焦富榮　王宏偉

【摘要】目的 觀察神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉效果。方法 選擇我院擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者，根據(jù)自愿選擇的不同麻醉方式分為觀察組（G組）和對照組（D組）兩組，每組30例。G組患者實(shí)施神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻，D組單純實(shí)施喉罩全麻。觀察和比較兩組患者的臨床麻醉效果。結(jié)果 G組患者全身麻醉藥物用量明顯少于D組，蘇醒時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間明顯早于D組，術(shù)中肌肉松弛情況明顯優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有麻醉用量少、蘇醒早、術(shù)中肌肉松弛情況滿意的優(yōu)點(diǎn)，提倡聯(lián)合應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；喉罩；全身麻醉；老年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

【中圖分類號】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.30..02

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是最常見的老年患者骨科手術(shù)之一，老年患者的生理情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)給麻醉方式的選擇提出了新的要求。隨著全麻藥物和技術(shù)的改善，喉罩全麻成為該手術(shù)的主要麻醉方式，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻更加備受醫(yī)患關(guān)注[1]。我院選擇擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻，觀察其麻醉效果，探討其可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者作為研究對象，其中：男18例，女12例；年齡60～81歲，平均年齡（65.5±5.3）歲；體重50～81 kg，平均體重為（52.5±5.5）kg；病程2～12個(gè)月，平均病程為（4.5±2.5）個(gè)月。所有老年患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的適應(yīng)癥。根據(jù)自選的不同麻醉方式分為觀察組（G組）和對照組（D組），每組30例。兩組患者一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

對有合并癥的患者進(jìn)行相關(guān)調(diào)理治療，基本達(dá)到麻醉和手術(shù)要求。術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室，建立外周靜脈通道以乳酸林格氏液維持，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓。

1.2.2 D組患者麻醉方法

D組患者單純實(shí)施喉罩全麻，具體操作為：面罩去氮供氧10分鐘，靜脈緩慢注射按咪達(dá)唑侖注射液（0.1 mg/kg）、芬太尼注射液（3.0～4.0 ug/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.1 mg/kg）的順序進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，托起下頜，囑助手用手掌壓住胃部，采用小潮氣量控制呼吸，防止或減少大量氣體快速進(jìn)入胃內(nèi)，5分鐘后置入喉罩（男性5號，女性4號），再用20 mL的注射器快速向喉罩套囊充氣5～15 mL[2]（按照每5 mL遞增），直至喉罩氣囊不斷充盈完全能封閉喉頭，不再漏氣為止，觀察胸廓起伏良好、聽診兩肺呼吸音清晰且均勻?qū)ΨQ，結(jié)合呼吸末二氧化碳波形確認(rèn)置入成功后即進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中視呼吸末二氧化碳等數(shù)據(jù)，調(diào)節(jié)麻醉呼吸機(jī)的參數(shù)，并采用靜脈注射芬太尼間斷使用以及持續(xù)微泵泵入丙泊酚2～4 mg/（kg·h）和順苯磺酸阿曲庫銨0.03～0.10 mg/（kg·h）麻醉維持。

1.2.3 G組患者麻醉方法

G患者實(shí)施神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻。神經(jīng)阻滯選取體表定位下輔助應(yīng)用神經(jīng)刺激儀的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯[3]：患者取向健側(cè)臥位，雙髖和膝盡量屈曲，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與棘突正中線的交點(diǎn)，向尾側(cè)3 cm，再向患肢垂直旁開5 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部實(shí)施麻醉后，采用神經(jīng)刺激儀（脈沖頻率1～2 Hz），調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度為1.0 mA，隨著穿刺針的移動(dòng)，當(dāng)進(jìn)針深度達(dá)8厘米左右時(shí)，電流強(qiáng)度減低為0.3～0.4 mA并完全引起股四頭肌收縮以及膝蓋抖動(dòng)，腰叢阻滯成功；選擇髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中垂線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔的連線之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[4]，局麻后垂直于皮膚進(jìn)針，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，能引導(dǎo)出腓腸肌收縮和運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)足背伸或跖屈，證明坐骨神經(jīng)阻滯成功。在上述阻滯穿刺點(diǎn)注入0.5%羅哌卡因注射液20 mL。神經(jīng)阻滯成功后按D組方法實(shí)施喉罩全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者的臨床麻醉效果。臨床麻醉效果主要從全身麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、術(shù)中肌肉松弛情況等四個(gè)方面評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者全身麻醉藥物用量比較

G組患者全身麻醉藥物用量明顯少于D組（P<0.05）。

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間比較

G組患者蘇醒時(shí)間為（15.45±2.21）min，D組患者為（32.15±1.18）min；G組患者拔出喉罩時(shí)間為（10.05±0.11）min，D組患者為（20.13±1.05）min，可見G組患者蘇醒時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間均明顯早于D組（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中肌肉松弛情況比較

G組患者術(shù)中肌肉松弛優(yōu)21例，良8例，優(yōu)良率96.7%；D組患者優(yōu)12例，良7例，優(yōu)良率63.3%?？梢姡篏組患者術(shù)中肌肉松弛明顯優(yōu)于D組（P<0.05）。

3 討 論

實(shí)施THA的患者往往年齡都比較大，手術(shù)本身創(chuàng)傷較大、失血較多，尤其是術(shù)中應(yīng)用骨黏合劑時(shí)更容易發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。全麻曾一度被認(rèn)為是最符合標(biāo)準(zhǔn)的麻醉方式。但擬選THA的老年患者，常合并有不同程度的心腦肺功能不全等并發(fā)癥，手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯增大。全身麻醉通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、靜脈全麻藥、肌肉松弛藥等有機(jī)結(jié)合，抑制術(shù)中大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)而達(dá)到抑制手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，但是在術(shù)畢逐步停止使用全麻藥物，臨近蘇醒和拔除導(dǎo)管時(shí)的煩躁、疼痛等不適，此時(shí)所引起的強(qiáng)烈的生理心理變化，對已合并心腦血管疾患的老年者的影響更加劇烈。喉罩是維持氣道內(nèi)通氣的新型的通氣方式，在困難氣道等患者中已被廣泛使用。由于老年患者頸部活動(dòng)功能差、牙齒松動(dòng)或者易損，常規(guī)氣管插管易引起術(shù)后肺部并發(fā)癥，而喉罩具有刺激性小、操作簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在符合適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上替代了植入式的氣管插管[5]。

神經(jīng)阻滯技術(shù)是應(yīng)用長效局麻藥于神經(jīng)干、叢等處，從而引起所支配區(qū)域出現(xiàn)臨床麻醉效果的方法。近年來，體表定位下憑借神經(jīng)刺激儀的技術(shù)能夠?yàn)榛颊?，尤其是高危老年患者，提供?yōu)質(zhì)安全的麻醉。

本研究我們選擇擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻，觀察其麻醉效果，探討其可行性及有效性。結(jié)果顯示：該方法無論是在全身麻醉藥物使用量、蘇醒時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間方面，還是術(shù)中肌肉松弛情況方面，均明顯優(yōu)于單純實(shí)施喉罩全麻組。

綜上所述，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有麻醉用量少、蘇醒早、術(shù)中肌肉松弛情況滿意的優(yōu)點(diǎn)，提倡聯(lián)合應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[3] 阮 俠，徐仲煌.髖關(guān)節(jié)手術(shù)新型麻醉方式：腰叢、坐骨神經(jīng)及椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（4）：326-330.

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[5] 魯曉紅，李 瑞，陳芳屈，等.不同通氣導(dǎo)管在老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（63）：37，36.

本文編輯：劉帥帥