尹崇清?朱林勛?簡培峰

[摘要] 目的 分析慢性腎臟病患者血壓變異性與腎功能損傷的關系。 方法 選取2011年7月～2015年12月收治的CKD患者255例，按照CKD分期（1～5期）將所有患者分成5組。運用攜帶式動態(tài)血壓檢測儀來監(jiān)測記錄患者24h的動態(tài)血壓值，并對數據進行統計學分析。 結果 隨著腎臟功能水平的逐漸下降，患者的24h平均收縮壓、白晝平均收縮壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓逐漸升高，且差異有統計學意義（P<0.05），而24h平均舒張壓、白晝平均舒張壓的差異無統計學意義。在收縮壓變異性參數上，CKD 4、5期患者明顯高于CKD 1～3期患者，差異有統計學意義（P<0.05），但未發(fā)現舒張壓變異性參數的差異有統計學意義。 結論 CKD患者腎臟功能水平的下降與24h、白晝和夜間平均血壓的增高、血壓變異性增加以及非杓型血壓比例增加等因素密切相關。

[關鍵詞] 慢性腎臟??；血壓變異；動態(tài)血壓檢測；非杓型血壓

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-187-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between blood pressure variability and renal injury of patients with chronic kidney disease. Methods 255 cases of patients with CKD cured in our hospital from July 2011 to December 2015 were selected and divided into five groups according to the CKD staging （1 ～ 5）. Portable ambulatory blood pressure detector was used to detect and record the ambulatory blood pressure values of 24h. And the data were statistically analyzed. Results With the gradual decline of renal function， the mean systolic pressure， mean systolic pressure， nocturnal mean systolic blood pressure （24h） and nocturnal diastolic blood pressure （DBP） of patients were gradually increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in mean diastolic pressure and mean diastolic blood pressure between 24h. In systolic blood pressure variability parameters， patients of CKD 4 and CKD 5 were significantly higher than those of patients with CKD from 1 to 3， the difference was statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in diastolic blood pressure variability parameters. Conclusion The level of kidney function decline in patients with CKD and 24h， daytime and nighttime average blood pressure， blood pressure variability increase and increase the proportion of non dipper blood pressure and other factors are closely related.

[Key words] Chronic kidney disease； Blood pressure variability； Ambulatory blood pressure monitoring； Non-dipper

近年來，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐漸增加，成為了威脅人類身體健康的重要疾病之一。2012，張路霞等[1]曾在Lancet雜志上發(fā)表首個關于我國慢性腎臟病的橫斷面調查，調查結果顯示我國CKD的總患病率高達10.8%，預計全國約有1.195億的CKD患者。亦有研究表明超過60%的成人CKD患者合并有高血壓，高血壓會導致CKD患者加速向終末期腎臟疾病發(fā)展，同時也是CKD患者并發(fā)心血管疾病甚至死亡的重要危險因子[2]。

血壓變異（blood pressure variability，BPV）表示在一定時間內血壓波動的程度，其產生機制至今仍未完全明確[3]。血壓變異性一般會采用在特定時間段測量得到的血壓值的標準差或者變異系數來表示。目前已有國內外研究表明BPV與機體靶器官損傷的發(fā)生及其損傷程度緊密相關。本研究旨在通過24h監(jiān)測觀察CKD患者的動態(tài)血壓變化情況來探討CKD患者血壓變異性與其腎臟功能損害之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2015年12月期間在我院腎臟科治療的CKD患者255例，男152例，女103例；年齡20～73歲，平均（56.5±10.7）歲。

納入標準：（1）CKD的診斷以及分期標準參照K/DOQI指南[4]；（2）無服用降壓或停藥5～7d；（3）年齡段為18～75歲；（4）研究對象知情并自愿加入本次研究。排除標準[5]：（1）合并嚴重的心臟疾病（嚴重心律失常、心絞痛或心力衰竭）；（2）維持性透析患者（血液透析、腹膜透析）；（3）嚴重感染；（4）患有惡性腫瘤；（5）繼發(fā)性高血壓（不包括腎性高血壓）；（6）身體狀況較差不能承受動態(tài)血壓監(jiān)測；（7）妊娠或哺乳期婦女等。

收集參與本研究患者的年齡、性別、體質量指數以及血壓等一般資料。依據K/DOQI指南以及MDRD公式：GFR[mL/（min·1.73m2）]=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性），計算出所研究對象的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）[6-7]，按照CKD分期將所有患者分成5組，其中CKD 1期患者51例，CKD 2期患者53例，CKD 3期患者58 例，CKD 4期患者49例，CKD 5期患者44例。5組CKD患者在性別、年齡以及體質量指數上均無統計學差異。

分組標準：CKD 1期：eGFR≥90 mL/ （min·1.73m2）；CKD 2期：eGFR 60～89mL/（min·1.73m2）；CKD 3期：eGFR 30～59mL/（min·1.73m2）；CKD 4期：eGFR 15～29mL/（min·1.73m2）；CKD 5期：eGFR <15mL/（min·1.73m2）。

1.2 研究方法

使用攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行動態(tài)血壓的監(jiān)測[8]，測量記錄的開始時間為早上8：00～9：00，直到次日的相同時間。其中日間血壓的測量時間段為6：00～22：00，夜間血壓的測量時間段為22：00到次日6：00。間隔30min測量一次，24h將會獲得約50次的血壓讀數，其中有效血壓監(jiān)測率大于90%才算有效監(jiān)測。監(jiān)測指標：24h收縮壓和舒張壓、白晝收縮壓和舒張壓、夜間收縮壓和舒張壓。注意患者在血壓監(jiān)測期間的一般日常生活不受限制，但應避免進行劇烈活動。

將通過便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測24h得到的不同時間段的血壓標準差來作為BPV的衡量指標。計算出5組患者24h收縮壓標準差（24hSSD）、24h舒張壓標準差（24 hDSD）、白晝收縮壓標準差（dSSD）、白晝舒張壓標準差（dDSD）、夜間收縮壓標準差（nSSD）以及夜間舒張壓標準差（nDSD）。同時計算出每組24h、白晝以及夜間收縮壓和舒張壓的平均值以及夜間血壓下降率。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS15.0統計軟件處理。計量資料用（）的形式表示，比較多組間差異時采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 24h平均血壓與腎臟功能的關系

24h動態(tài)血壓監(jiān)測的結果顯示，CKD患者在隨著腎臟功能水平的逐漸減退，24h平均收縮壓也逐漸上升（P<0.05），但從數據中未發(fā)現24h平均舒張壓有明顯的改變。見表1。

2.2 白晝和夜間平均血壓與腎臟功能的關系

數據結果顯示隨著CKD患者腎臟功能的減退，其白晝和夜間的平均收縮壓均呈上升趨勢，其中CKD 4、5期患者白晝和夜間的平均收縮壓均明顯高于CKD1～3期患者（P<0.05）。詳見表2。同時也發(fā)現CKD 4、5期患者夜間的平均舒張壓高于CKD1～3期患者（P<0.05），但未發(fā)現白晝的平均舒張壓有明顯差異。見表3。

2.3 血壓變異性與腎臟功能的關系

CKD患者收縮壓的血壓變異性在隨著腎臟功能水平的下降而逐漸上升。CKD4、5期患者在24hSSD、dSSD和nSSD水平上均比CKD1～3期患者高，且差異有統計學意義（P<0.05）。但未發(fā)現不同分期的CKD患者在舒張壓血壓變異性上差異有統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 夜間血壓下降率與腎臟功能的關系

夜間血壓下降率=（白晝血壓平均值-夜間血壓平均值）/白晝血壓平均值，是用來判斷血壓晝夜節(jié)律變化的情況，杓型血壓的夜間下降率為10%～20%，非杓型血壓的夜間下降率<10%。研究結果顯示隨著CKD患者腎臟功能的減退，血壓的正常節(jié)律性會改變，夜間血壓的下降幅度也逐漸降低，非杓型血壓所占的比例逐漸上升。見圖1。

3 討論

腎臟是調節(jié)血壓的重要器官，高血壓是慢性腎臟病的主要表現和重要病因，與腎臟損傷的發(fā)生及嚴重程度緊密相關，也被認為是腎臟功能惡化加速的主要因素[9-10]。

血壓變異性是血壓最基本的生理特征，用來表示一定時間內血壓波動的程度，受體內體液、神經、內分泌等因素的動態(tài)調節(jié)。以往研究表示，BPV造成靶器官損傷的機制有以下幾點[11-12]：（1）BPV可以激活體液調節(jié)系統，最常見的是腎素血管緊張素系統；（2）BPV直接導致組織灌注的高低不定，損傷血管內皮；（3）炎癥反應；（4）增加心肌細胞的凋亡。正常的血壓模式為長柄勺型，夜間血壓降低是人體對自身的一種保護機制，可使器官進入休息狀態(tài)。但研究顯示，血壓的晝夜節(jié)律消失在CKD患者中普遍存在，主要表現為夜間血壓下降幅度減低，血壓波動的節(jié)律減弱，呈現出非杓型血壓模式。CKD早期患者即有可能出現血壓節(jié)律的異常，是終末期腎病進展的危險因素[13-14]。

本研究結果顯示，隨著腎臟功能水平的逐漸下降，CKD患者的24hSBP、dSBP、nSBP及nDBP明顯上升，且差異有統計學意義。但24hDBP和dDBP的改變未發(fā)現統計學差異。同時，CKD患者的24hSSD，dSSD，nSSD等血壓變異性參數也逐漸上升，在收縮壓變異性參數上，CKD 4、5期患者明顯高于CKD 1～3期患者，且差異有統計學意義，而24hDSD、dDSD和nDSD無統計學差異。這充分地證明了慢性腎臟病患者的血壓變異性與腎臟功能損傷之間的緊密聯系，尤其是收縮壓變異性。有學者通過對未經治療的高血壓患者腎功能的研究發(fā)現，24h收縮壓的變異是腎功能損害的獨立危險因素，當BPV持續(xù)增大超過了腎臟的自身調節(jié)機制時，可導致腎臟受損，腎間質纖維化及腎小球硬化，最終導致腎功能的損害[15]。與本研究結果一致。此外，CKD1期患者的非杓型血壓比例為55.6%，CKD4期患者的非杓型血壓比例為84.6%，CKD5期甚至高達86.7%。這表明，隨著CKD患者腎臟功能水平的減退，其非杓型血壓比例也會逐漸上升。

綜上所述，CKD患者腎臟功能水平的下降與全天、白晝和夜間平均血壓的增高以及血壓變異性增加等因素密切相關。血壓變異性在CKD患者中普遍存在，血壓變異會進一步加速腎臟功能水平的惡化。因此，在臨床中通過全面了解CKD患者各階段血壓變動的規(guī)律，降低其血壓變異性來達到有效地控制患者的血壓對于降低腎臟功能損傷、延緩腎臟疾病的進展、減少并發(fā)癥的發(fā)生以及改善疾病預后具有至關重要的作用。但如何有效地將血壓控制在正常范圍內，并使其恢復正常的晝夜節(jié)律仍需更進一步的研究。

[參考文獻]

[1] 張路霞， 王海燕. 中國慢性腎臟病的現狀及挑戰(zhàn)——來自中國慢性腎臟病流行病學調查的啟示[J]. 中華內科雜志， 2012， 51（7）：497-498.

[2] 陸小蘭， 薛小東. 高血壓患者收縮壓變異性與早期腎臟損害的關系[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2015 41（13）： 1585.

[3] 吳敏，劉芳，付平.血壓變異性研究進展[J].中華腎臟病雜志，2012，28（3）：245-249.

[4] Kramer H. The national kidney foundations kidney disease outcomes quality initiative （KDOQI） grant initiative： moving clinical practice forward.[J]. Am J Kidney Dis， 2010， 55（3）：411-414.

[5] 李婭， 宗雪， 呂軼倫，等. 慢性腎臟病患者血壓變異性與腎功能損傷關系的研究[J]. 臨床腎臟病雜志， 2016， 16（2）：71-75.

[6] 王寅， 王蓓莉， 郭瑋，等. 腎小球濾過率計算公式的發(fā)展和比較[J]. 檢驗醫(yī)學， 2015（7）：668-673.

[7] Levey AS， Coresh J， Greene T， et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med， 2006， 145（4）：247-254.

[8] 張涵， 李占亭， 蒙軍平，等. 慢性腎臟病患者動態(tài)血壓參數及血壓變異的特點分析[J]. 臨床腎臟病雜志， 2013， 13（11）：511-514.

[9] 張梅，胡大春，張鴻青，等.2型糖尿病伴H型高血壓對腎臟損傷的臨床觀察[J].中國糖尿病雜志，2016，24（2）：141-143.

[10] 楊桂玲.纈沙坦聯合氨氯地平預防社區(qū)高血壓合并糖尿病腎臟損傷價值分析[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（1）：126-128.

[11] 龔文玉，張俊，彭暉，等.反勺型血壓對慢性腎臟病患者靶器官損傷的影響[J].中華腎臟病雜志，2014，30（12）：907-912.

[12] 王勝男， 常明， 趙華. 慢性腎臟病與血壓變異[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志， 2016， 17（1）：86-89.

[13] 金瑞日， 鮑曉榮. 慢性腎臟病與血壓變異性的關系[J]. 中國臨床醫(yī)學， 2014， 21（1）：94-97.

[14] Fukuda M， Goto N， Kimura G. Hypothesis on renal mechanism of non-dipper pattern of circadian blood pressure rhythm [J]. Med Hypotheses， 2006， 67（4）：802-806.

[15] 李鳳潔，林營.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性對腎臟早期損傷的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（9）：58-59.

（收稿日期：2016-11-06）