王艷萍

摘要：本文介紹了一例非疾病性遺尿的兒童認(rèn)知行為治療的整個(gè)過(guò)程與方法。在為期兩個(gè)月的訓(xùn)練中分別使用排尿控制訓(xùn)練、尿液中斷訓(xùn)練、喚醒時(shí)間表、清潔訓(xùn)練來(lái)進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)后兒童癥狀明顯改善。并對(duì)該療法的適用范圍進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法 遺尿 訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：R74999文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）06-0192-01

大小便不能控制一直是造成父母困擾及兒童受到鄙視、斥責(zé)的主要原因之一。為了能夠增強(qiáng)孩子大小便控制能力，大多數(shù)中國(guó)父母采取的方法簡(jiǎn)單粗暴。排便是人的本能反應(yīng)，在生理學(xué)上屬于正反饋調(diào)節(jié)。在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的中國(guó)，很多年輕父母難以接受孩子的狀況，更不愿長(zhǎng)期為昂貴紙尿褲類的消耗品買單。

案例分析：4歲女童，2周歲前由祖母撫養(yǎng)，定時(shí)把尿，后接回父母撫養(yǎng)，使用坐便器后，不能自行排尿，經(jīng)常遺尿。經(jīng)兒童醫(yī)院泌尿外科及腎內(nèi)科檢查并無(wú)器質(zhì)性病變。

一、干預(yù)方法：

（1）排尿控制訓(xùn)練。

排尿訓(xùn)練是讓兒童飲用過(guò)量的液體（比如，500ml的糖水或者果汁），盡可能的不去排尿，盡可能延長(zhǎng)他們夜間排尿的間隔時(shí)間。為了進(jìn)行排尿控制訓(xùn)練，在每天定時(shí)訓(xùn)練，而且保證訓(xùn)練在睡覺(jué)前幾個(gè)小時(shí)結(jié)束。當(dāng)他們實(shí)在憋不住讓他們尿到一個(gè)可測(cè)量的容器里，測(cè)量?jī)和看闻拍蛄浚灰騼和忉專好看闻拍虻哪繕?biāo)是要比上一次多的尿液。每?jī)纱闻拍虻臅r(shí)間間隔增大，或者是排尿量比上一次多時(shí)，都可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（2）尿液中斷練習(xí)。

咨詢師讓兒童在排尿過(guò)程中多次開(kāi)始排尿及停止排尿[1]，這樣的練習(xí)至少一天一次。咨詢師通過(guò)這樣的方法讓兒童掌握尿液中斷練習(xí)。教會(huì)兒童在休息5分鐘之后肌肉保持5-10秒的收縮，在一天中的3個(gè)不同情境下進(jìn)行10次這樣的練習(xí)。

（3）喚醒時(shí)間表。

該治療組成部分包括喚醒遺尿的兒童并引領(lǐng)他們到洗手間排尿。起初的時(shí)候，喚醒時(shí)間表的實(shí)施通常要求將兒童完全喚醒，完成一些要求在深夜完成的步驟。后來(lái)，我們對(duì)程序進(jìn)行修改，只需要進(jìn)行部分喚醒，只需要在父母正常休息時(shí)間之前完成步驟就可以了，而且這樣做并沒(méi)有削弱喚醒時(shí)間表的療效。實(shí)施喚醒時(shí)間表，要讓父母中較晚睡覺(jué)的一位把小便失禁的孩子帶到洗手間排尿。如果床已經(jīng)被尿濕，第二天晚上提前15分鐘叫醒孩子。父母要不斷把叫醒孩子的時(shí)間提前，直到最后達(dá)到了孩子正常上床睡覺(jué)的時(shí)間。

（4）清潔訓(xùn)練。

該方法對(duì)治療邏輯的貢獻(xiàn)是訓(xùn)練了兒童的責(zé)任感。[2]咨詢師采用的方法是囑咐家長(zhǎng)，讓孩子在遺尿后幫助家長(zhǎng)涂抹肥皂在尿濕部位并搓揉3分鐘，并用盆將尿黃部位洗干凈。

（4）獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。

盡管不定時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)本身不可能治愈遺尿，但是可以將它納入各種有治療方案中，而且在描述有效的治療方案的文獻(xiàn)中，這些獎(jiǎng)勵(lì)方法通常是備受推崇的（Christophersen and Friman，2010；Friman，2007，2008）。如果要確定獎(jiǎng)勵(lì)本身在治療中的作用是很困難的，一種比較可信的說(shuō)法是獎(jiǎng)勵(lì)能增加遺尿兒童參與治療的動(dòng)機(jī)，尤其是當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制強(qiáng)化了每一小步的成功時(shí)，這樣的促進(jìn)作用更加明顯。如果最開(kāi)始兒童就很少有干爽的夜晚，當(dāng)其參加治療的動(dòng)機(jī)開(kāi)始減弱，可以把遺尿尿濕的面積減小作為獎(jiǎng)勵(lì)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。要測(cè)量面積減少了多少，只需要把復(fù)描紙放在尿濕的地方，把痕跡復(fù)制在紙上，將其與之前的痕跡做以比較，就可以了。

在遺尿治療方案中，我們經(jīng)常用的一個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的例子就是圓點(diǎn)圖。兒童或者是父母畫一幅某個(gè)物品的圓點(diǎn)圖，這個(gè)物品是兒童非常喜歡而且也是父母愿意為他們買的物品。要決定那個(gè)圖上有多少個(gè)圓點(diǎn)，就要確定父母允許孩子每天可以獲得多少錢，然后把該物品的價(jià)格除以每一天的錢數(shù)即可。每次兒童達(dá)到一個(gè)特定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候（例如，沒(méi)有遺尿的夜晚，尿濕的面積更小等），就讓他們把一個(gè)圓點(diǎn)連起來(lái)。當(dāng)所有圓點(diǎn)都連起來(lái)的時(shí)候，父母就可以去把這個(gè)物品買回來(lái)給孩子作為獎(jiǎng)勵(lì)。運(yùn)用這個(gè)方法可以讓父母獎(jiǎng)勵(lì)孩子所取得的每一個(gè)小小進(jìn)步，孩子們最終也將獲得控制大小便的能力。因此，這種方法也極可能增加兒童動(dòng)機(jī)。

二、干預(yù)過(guò)程

（1）設(shè)定一個(gè)預(yù)治療階段。

（2）幫助家長(zhǎng)和兒童選擇治療方案。

（3）如果兒童與家長(zhǎng)愿意并且有能力實(shí)施治療方案，與其協(xié)商納入盡可能多的治療成分。

三、

監(jiān)測(cè)進(jìn)展并計(jì)劃中止干預(yù)

（1）初期干爽目標(biāo)完成時(shí)（比如一周），加入排尿控制訓(xùn)練。（2）實(shí)現(xiàn)連續(xù)14天干爽，終止排尿控制訓(xùn)練。

（3）通過(guò)繼續(xù)運(yùn)用已經(jīng)結(jié)束的治療中的成分來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)（如獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制）。

在家長(zhǎng)帶領(lǐng)孩子前來(lái)咨詢時(shí)，要指導(dǎo)家長(zhǎng)不要因?yàn)槟虼捕?zé)備羞辱或者懲罰孩子。隨后，要讓孩子配合參與干預(yù)方案，和孩子以及家長(zhǎng)一起制定干預(yù)計(jì)劃。

四、結(jié)果

運(yùn)用排尿控制訓(xùn)練加喚醒時(shí)間表配合清潔訓(xùn)練和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)該非器質(zhì)性病變遺尿兒童進(jìn)行治療，兩個(gè)月為一周期，有明顯改善，孩子兩個(gè)月之后，每晚可維持在8小時(shí)遺尿，故建議家長(zhǎng)繼續(xù)清潔訓(xùn)練和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制來(lái)維持治療效果。

五、討論

在本文各種方法的運(yùn)用時(shí)，應(yīng)該排除3歲以下幼兒，因三歲以下幼兒大多中樞神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是排尿反射中樞）尚未發(fā)育健全，該病例為4歲兒童，故排除因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全引起遺尿。嚴(yán)令其父母不可對(duì)兒童尿床進(jìn)行苛責(zé)，國(guó)外多有文獻(xiàn)報(bào)道采用尿床報(bào)警器用于治療，參考國(guó)內(nèi)家庭經(jīng)濟(jì)狀況，可借鑒使用來(lái)輔助治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐柳平.兒童原發(fā)性遺尿癥的心理行為治療[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007（1）：86-88.

[2]婁萍，婁丹，鄒梅.行為療法與丙米嗪對(duì)夜間遺尿癥的療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003（18）：2605.

責(zé)任編輯：孫瑤