朱海泉，劉子敏，劉曉光，張宏，孟祥圣

(江蘇連云港市第一人民醫(yī)院急診外科，222002)

·臨床研究·

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素分析

朱海泉，劉子敏，劉曉光，張宏，孟祥圣

(江蘇連云港市第一人民醫(yī)院急診外科，222002)

目的 分析影響股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為股骨頸骨折的治療和預(yù)后提供支持。方法 回顧性分析行股骨頸骨折內(nèi)固定治療且資料完整的145例患者病例。分析患者年齡、性別、骨折類型(Garden分型)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前牽引治療、術(shù)后下地時(shí)間、內(nèi)固定是否取出等因素對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死造成的影響。結(jié)果 患者術(shù)后隨訪15～61個(gè)月，30例(20.7%)患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死。單因素分析顯示患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式對(duì)術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死無顯著影響，而骨折類型、術(shù)前牽引治療、負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定取出與否對(duì)股骨頭壞死有顯著的影響。進(jìn)一步Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)骨折類型、術(shù)前牽引、負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物的取出與否是股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 骨折類型、內(nèi)固定物的取出與否、術(shù)前牽引、負(fù)重時(shí)間是股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取針對(duì)性的措施，降低股骨頭壞死的發(fā)生。

骨折固定術(shù),內(nèi)；股骨頭壞死；危險(xiǎn)因素

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，約占髖部骨折的 50%[1]。隨著人口的老齡化，其發(fā)病率日漸增高。目前股骨頸骨折臨床治療方法以手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定為主，但是由于股骨頸的特殊解剖和血液供應(yīng)，術(shù)后易出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，已成為骨科領(lǐng)域的難題。其中股骨頭壞死是股骨頸骨折最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)到了10%～30%[2-4]。為更好地認(rèn)識(shí)股骨頸骨折術(shù)后預(yù)后的本質(zhì)，降低股骨頭壞死的發(fā)生率，本研究分析了股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2011年1月至2013年12月在本院骨科經(jīng)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者，共149例。通過病例查詢及門診電話隨訪等手段收集，其中4例因某些原因失訪，獲得完整資料的患者共145例。其中男67例，女78例；年齡28～79歲，平均(49.5±6.7)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間：2～17 d，平均(6.1±2.0)d；骨折Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型38例，Ⅲ型60例，Ⅳ型29例；手術(shù)方式：129例行閉合復(fù)位手術(shù)，16例行切開復(fù)位手術(shù)；牽引：78例行脛骨結(jié)節(jié)牽引，67例無牽引；內(nèi)固定取出：75例取出，70例未取出?；颊吲R床癥狀：①髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)疼痛；②患髖活動(dòng)受限；③短縮性跛行。

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括疼痛功能、無畸形和活動(dòng)度，總分100分。復(fù)位質(zhì)量：分為解剖復(fù)位和功能復(fù)位，解剖復(fù)位是指骨折斷端對(duì)位和對(duì)線良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無疼痛；功能復(fù)位是指骨折斷端未達(dá)到完全的對(duì)位對(duì)線復(fù)位，但患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到正常的75%及以上，無疼痛。

1.3 納入因素 制作危險(xiǎn)因素調(diào)查表，包括年齡、性別、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)方式、傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)前牽引、下地時(shí)間和內(nèi)固定是否取出等納入為可能影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的因素。由2名醫(yī)生共同收集，確保資料的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多因素分析以Logistic回歸分析進(jìn)行。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 患者術(shù)后隨訪2～3年，平均2.3年。末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分68～97分，平均(84.3±4.6)分。30例患者發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率為20.7%，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6～42個(gè)月，中位時(shí)間為17.2個(gè)月。

2.2 單因素分析結(jié)果 單因素分析顯示患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式與股骨頭壞死無相關(guān)性(P>0.05)，而骨折類型、內(nèi)固定取出、負(fù)重時(shí)間、術(shù)前牽引治療對(duì)股骨頭壞死有顯著的影響(P<0.05)。見表1。

表1 股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的單因素 Logistic 回歸分析

2.3 多因素的 Logistic回歸分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死與 Garden 分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定取出和負(fù)重時(shí)間有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，而骨折之后易并發(fā)股骨頭壞死，這是由于股骨頭的血液供應(yīng)大部分由股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)供給，而髓內(nèi)及股骨頭部圓韌帶血液供應(yīng)極少，股骨頸骨折后，骨折關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的增高會(huì)造成填塞效應(yīng)[5-7]，相應(yīng)的沿著股骨頸向上的動(dòng)脈環(huán)分支會(huì)發(fā)生不同程度地的損害，從而影響股骨頭的血液供應(yīng)[8-12]，造成股骨頭壞死。

為此，本文對(duì)患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。單因素和Logistic回歸分析顯示骨折類型、術(shù)前牽引治療、內(nèi)固定取出、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間是術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素骨折Garden分型 ：Ⅰ型為不完全骨折；Ⅱ型為無移位的完全骨折；Ⅲ型為完全骨折不完全移位；Ⅳ型為完全骨折完全移位。Ⅲ、Ⅳ型骨折較為嚴(yán)重，治療時(shí)對(duì)骨折周圍組織的損傷較大，周圍血液供應(yīng)影響嚴(yán)重，相應(yīng)的增加了術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生概率，有文獻(xiàn)指出，Ⅲ、Ⅳ型股骨骨折患者術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率超過了50%[13]，是患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的重要危險(xiǎn)因素。本組中，股骨頭壞死組患者Ⅲ、Ⅳ型的比例顯著性高于未發(fā)生股骨頭壞死的患者(P<0.05)，進(jìn)一步Logistic分析發(fā)現(xiàn)骨折類型是患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前牽引治療通常被認(rèn)為是預(yù)防骨折斷端再移位的有效手段，但是如果過度的術(shù)前牽引也會(huì)造成患者股骨頭血液供應(yīng)不均勻，引起細(xì)胞死亡，反而導(dǎo)致股骨頭的壞死。本組中同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前牽引與否與術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死間有著密切的聯(lián)系。也有研究認(rèn)為內(nèi)固定取出與否是股骨頭壞死的主要誘發(fā)因素，本組結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出與否是術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，分析原因：內(nèi)固定物取出后，原骨折斷端承受了本來不應(yīng)有的壓力，從而導(dǎo)致骨板重塑，造成血管閉塞[14-15]，股骨頭壞死。這和研究中結(jié)果顯示相契合,但是也有的學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定物可以刺激骨的生長(zhǎng)，不能輕易取出。

綜上所述，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物的取出與否、術(shù)前牽引是股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)該重視這些危險(xiǎn)因素，以便采取針對(duì)性的措施，降低股骨頭壞死的發(fā)生。

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江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(YG201419)

朱海泉，副主任醫(yī)師，Email：zhuhaiquan74@126.com

R687.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.025

2016-04-22)