張玲玲，李大可，榮慧，馬躍，夢(mèng)瑤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

·臨床研究·

經(jīng)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療早期宮頸癌的臨床對(duì)比

張玲玲1，李大可2，榮慧2，馬躍1，夢(mèng)瑤1

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

婦科惡性腫瘤嚴(yán)重危害女性的身心健康。據(jù)2016年統(tǒng)計(jì)，全球子宮惡性腫瘤發(fā)病率為81萬(wàn)/年，其中宮頸癌發(fā)病率為53萬(wàn)/年?，F(xiàn)今的治療方式以手術(shù)和放療為主。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌是否優(yōu)于并替代開(kāi)放性手術(shù)，當(dāng)前仍有爭(zhēng)議[1]。本研究旨在探討腹腔鏡技術(shù)在治療宮頸癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2016年4月江蘇省中醫(yī)院收治的經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸癌的71例患者病例資料，按照患者病情及家屬要求行不同的手術(shù)方式，其中腹腔鏡組(腹腔鏡下行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃)28例；開(kāi)腹組(開(kāi)腹行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃)43例。在兩種術(shù)式中，依據(jù)患者的年齡及要求，需要保留卵巢的患者，行卵巢移位。所有病例均按2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期(FIGO)的臨床分期進(jìn)行分期[2]，術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢病理學(xué)證實(shí)。

兩組患者均為宮頸癌Ⅰ-Ⅱ期，兩組一般資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開(kāi)始服用甲硝唑及乳果糖口服液行腸道準(zhǔn)備，陰道灌洗(1次/天)，術(shù)前1 d予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后行清潔灌腸，術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min予抗生素(頭孢呋辛鈉)靜滴預(yù)防感染。

1.2.2 術(shù)中步驟 腹腔鏡組：麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒，經(jīng)陰道安放杯式舉宮器。取黃李點(diǎn)，穿刺氣腹(CO2,14 mm Hg)成功后置入鞘卡及腹腔鏡，分別于臍外側(cè)與左右鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)處及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入鞘卡，取頭低腳高位。打開(kāi)雙側(cè)盆骨入口處后腹膜，游離雙側(cè)輸尿管，凝斷雙側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管狹部并切除輸卵管(年輕及要求保留卵巢的宮頸癌患者，保留卵巢)，同時(shí)凝斷雙側(cè)子宮圓韌帶。辨清輸尿管走向，暴露雙側(cè)髂血管區(qū)域，自上而下、由外向內(nèi)分別清掃雙側(cè)髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔及髂總淋巴結(jié)。打開(kāi)雙側(cè)闊韌帶前葉至膀胱子宮反折處，并打開(kāi)雙側(cè)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下3 cm水平，高位凝斷雙側(cè)子宮雙血管。打開(kāi)雙側(cè)輸尿管隧道，游離雙側(cè)輸尿管，暴露雙側(cè)骶韌帶及主韌帶并距子宮3 cm處凝斷。分離陰道旁組織，于陰道前穹隆下3 cm環(huán)形切開(kāi)陰道壁。自陰道取出子宮、雙側(cè)輸卵管、盆腔淋巴結(jié)。縫合關(guān)閉陰道殘端。

開(kāi)腹組:全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒。取下腹部正中左側(cè)繞臍切口約20 cm,依次切開(kāi)腹壁各層，進(jìn)入腹腔，全面探查盆腔及腹腔內(nèi)情況，行常規(guī)廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察項(xiàng)目 分析患者的一般情況和術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，術(shù)后情況：胃腸道恢復(fù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、盆腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后至出院天數(shù)等，分析術(shù)后并發(fā)癥如盆腔淋巴結(jié)囊腫、尿潴留、盆腔感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 在兩組間手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和淋巴結(jié)清掃數(shù)目均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)中的出血量，腹腔鏡組明顯低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中情況比較±s)

表3 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后情況比較±s，d)

2.2 兩組術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間早于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開(kāi)腹組中盆腔引流管保留天數(shù)低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組中盆腔感染7例，尿潴留合并尿路感染1例，膀胱損傷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%。開(kāi)腹組中盆腔感染6例，尿路感染9例，尿潴留2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為39.53%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.517，P>0.05)。

3 討論

早期宮頸癌的治療方式以手術(shù)治療為主。開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠充分暴露手術(shù)視野，并對(duì)手術(shù)中發(fā)生的緊急情況及時(shí)處理；不足在于患者術(shù)后創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中不斷開(kāi)展，開(kāi)腹手術(shù)中的不足逐漸被經(jīng)腹腔鏡手術(shù)所彌補(bǔ)。有研究表明，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)不僅能夠減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、縮短恢復(fù)時(shí)間，而且具有切口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后近期生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。在本研究中28例腹腔鏡手術(shù)與43例開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，腹腔鏡組術(shù)中出血較開(kāi)腹組明顯減少(P<0.05),這與相關(guān)研究[5-7]相一致。筆者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)腹腔鏡手術(shù)先凝固止血再分割血管組織，從根本上減少出血；(2)腹腔鏡具有分辨力強(qiáng)、圖像清晰等特點(diǎn)，鏡下組織可放大4～6倍，使得血管組織等充分暴露，利于醫(yī)師辨認(rèn)血管，找準(zhǔn)出血點(diǎn)，快速止血[8-10]；(3)氣腹形成使腹腔內(nèi)有較高的壓力，從而壓迫血管，減少出血。另一方面，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目作為評(píng)價(jià)手術(shù)是否有效徹底關(guān)鍵之一。本研究中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，腹腔鏡組與開(kāi)腹組相當(dāng)且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)論是腹腔鏡組還是開(kāi)腹組，淋巴結(jié)清掃均數(shù)都超過(guò)20枚，可見(jiàn)腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃的徹底性方面可達(dá)到開(kāi)腹水平。在手術(shù)時(shí)間上，開(kāi)腹組與腹腔鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]中腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組延長(zhǎng)并不一致。但在臨床中,我們觀察到:隨著手術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間在逐漸縮短。腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中療效相當(dāng)。

患者術(shù)后康復(fù)是評(píng)價(jià)手術(shù)方式的重要依據(jù)，而胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間又作為評(píng)估術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。本研究中，腹腔鏡組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯早于開(kāi)腹組，且無(wú)腸梗阻發(fā)生(P<0.05)，這與夏夢(mèng)[14]研究統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果相符。臨床中患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短意味著患者可盡早飲食及下床活動(dòng)，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少了因胃腸道未恢復(fù)而需腸外營(yíng)養(yǎng)的高額費(fèi)用。

臨床中無(wú)論什么樣的手術(shù)都存在或多或少的并發(fā)癥，而在治療宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)中主要并發(fā)癥是血管損傷及閉孔神經(jīng)損傷，其次是輸尿管、膀胱及腸管損傷[15]。同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)患者容易引起術(shù)后感染、尿潴留等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)開(kāi)腹手術(shù)的宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)38.01%，而腹腔鏡下手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為 13.64%[16]。在本組中，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%，開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.53%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥中以術(shù)后感染占主導(dǎo)地位，并無(wú)血管、輸尿管及腸管損傷等。本研究術(shù)后感染不僅延長(zhǎng)了抗生素使用時(shí)間，同時(shí)也加長(zhǎng)了患者住院天數(shù)，兩組抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間較有關(guān)統(tǒng)計(jì)[17]明顯上升，兩組患者僅1例膀胱損傷，其余并發(fā)癥均與感染有關(guān)，這可能對(duì)腹腔鏡術(shù)后感染的預(yù)防、高危因素及治療等方面的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的匱乏有關(guān)。本組中，腹腔鏡組及開(kāi)腹組術(shù)后感染發(fā)熱天數(shù)與手術(shù)時(shí)間及手中出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[18]。若再加上婦科醫(yī)生豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練的手術(shù)操作，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的成功率和安全性會(huì)有很大提高。

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張玲玲，碩士，Email:513931457@qq.com

李大可，主任醫(yī)師，博士，Email:lidake2002@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.027

2016-12-26)