黃利川

[摘要]目的 觀察比較新、舊產(chǎn)程第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用的優(yōu)劣，進(jìn)一步驗(yàn)證新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的適用性。方法 收集2012年1月～2014年1月于我院分娩的年齡22～30歲、頭位、骨盆外測(cè)量正常、估計(jì)胎兒體重<4000 g的初產(chǎn)婦50例為對(duì)照組，按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（第二產(chǎn)程>2 h）診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。隨機(jī)選擇2015年7月～2016年6月在我院分娩的初產(chǎn)婦（選擇標(biāo)準(zhǔn)同上）50例為觀察組，按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（第二產(chǎn)程>3 h）診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。比較兩組的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒重度窒息率。結(jié)果 觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，而觀察組陰道助產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，兩組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)后出血率和新生兒重度窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用降低了第一胎的剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，而且不增加產(chǎn)后出血及新生兒輕、重度窒息率。

[關(guān)鍵詞]新產(chǎn)程；第二產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)；陰道助產(chǎn)；新生兒窒息

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（b）-0102-03

[Abstract]Objective To observe and compare the advantages and disadvantages of clinical application of a new and old labor standards in the second stage of labor，and to further verify the applicability of the new labor standard in clinical.Methods 50 primiparas with age of 22-30 years old，the head position and the normal measurement of the pelvis，the estimated fetal weight less than 4000 g from January 2012 to January 2014 in our hospital were selected as control group，the second stage of labor （more than 2 h） was diagnosed as prolonged second stage of labor according to the old labor standards；50 primiparas （selection criteria as above mentioned） from July 2015 to June 2016 of our hospital were selected as observation group，the second stage of labor （more than 3 h） was diagnosed as prolonged second stage of labor according to the new labor standards.The difference of the tate of cesarean section，vaginal delivery rate，postpartum hemorrhage and neonatal severe asphyxia in two groups were compared.Results The rate of cesarean section in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the rate of vaginal birth in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the rate of postpartum hemorrhage and neonatal severe asphyxia between the two groups （P>0.05）.Conclusion The application of the new labor standard reduces the rate of cesarean section，increases the rate of vaginal delivery，and does not increase the incidence of postpartum hemorrhage and mild and severe neonatal asphyxia.

[Key words]New labor；Second stage of labor；Cesarean section；Vaginal delivery；Neonatal asphyxia

2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家在國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南，對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成了共識(shí)[1]，其中新的觀點(diǎn)主要為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>4 h；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>3 h。②對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>3 h；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>2 h。國(guó)內(nèi)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用目前尚處于培訓(xùn)階段[2-5]，仍未廣泛使用于臨床，我院于2015年開始在保證母嬰安全的前提下把新產(chǎn)程使用于臨床，現(xiàn)將臨床使用情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2014年1月在我院分娩，年齡22～30歲、頭位、骨盆外測(cè)量正常、估計(jì)胎兒體重<4000 g的初產(chǎn)婦50例為對(duì)照組，按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)第二產(chǎn)程>2 h診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。選擇2015年7月～2016年6月在我院分娩的初產(chǎn)婦（選擇標(biāo)準(zhǔn)同上）50例為觀察組，按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)第二產(chǎn)程>3 h診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次妊娠；頭位且足月妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期高血壓疾病者；存在產(chǎn)前出血癥狀者；孕齡>42周，確診為過(guò)期妊娠或孕齡<37周者；早產(chǎn)者[6]；硬脊膜外麻禁忌證者；合并嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，如骨盆狹窄、心功能>Ⅲ級(jí)、重度子癇前期、瘢痕子宮陰道試產(chǎn)、估計(jì)胎兒體重≥4000 g、妊娠期糖尿病需要使用胰島素、體重指數(shù)<16 kg/m2或≥35 kg/m2 [7]。

1.3方法

觀察組根據(jù)新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，初產(chǎn)婦未行硬膜外阻滯時(shí)第二產(chǎn)程>3 h或行硬膜外阻滯第二產(chǎn)程>4 h視為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；經(jīng)產(chǎn)婦未行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程>2 h或行硬脊膜外麻醉第二產(chǎn)程>3 h視為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。第二產(chǎn)長(zhǎng)延長(zhǎng)且無(wú)進(jìn)展時(shí)行剖宮產(chǎn)或者器械輔助生產(chǎn)。對(duì)照組以Fredman產(chǎn)程圖為標(biāo)準(zhǔn)，第二產(chǎn)程>2 h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，給予相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率。其中，產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常陰道分娩的產(chǎn)婦，胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量>500 ml，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血>1000 ml[8]。新生兒窒息按照Apgar評(píng)分判斷新生兒窒息以及窒息嚴(yán)重程度，根據(jù)新生兒出生1 min內(nèi)呼吸、心率、肌張力、喉反射以及皮膚顏色等進(jìn)行評(píng)分，滿分10分。其中8～10分為正常新生兒狀態(tài)，4～7分為輕度窒息，新生兒需進(jìn)行呼吸道清理、人工呼吸、吸氧甚至應(yīng)用藥物治療才能恢復(fù)正常；1～3分為重度窒息，需進(jìn)行支氣管插管輔助呼吸[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均有1例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均未發(fā)生新生兒重度窒息（表1）。

3討論

產(chǎn)程圖是通過(guò)大量臨床數(shù)據(jù)通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出來(lái)的，用以描述宮口擴(kuò)張與分娩時(shí)間之間的關(guān)系，通過(guò)產(chǎn)程圖能夠客觀地對(duì)臨床中正常分娩過(guò)程和異常分娩過(guò)程進(jìn)行區(qū)分，對(duì)降低分娩死亡率和產(chǎn)婦發(fā)病率具有重要意義[10]。1954年，F(xiàn)redman使用宮頸擴(kuò)張圖，統(tǒng)計(jì)宮頸擴(kuò)張與先露下降的關(guān)系，提出了目前國(guó)內(nèi)異常的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)程曲線將產(chǎn)程劃分為第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，將規(guī)律宮縮的開始定義為臨產(chǎn)時(shí)間，并且對(duì)各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行了界定，其中第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：初產(chǎn)婦>2 h，經(jīng)產(chǎn)婦>1 h[11]。1972年P(guān)hilpott在宮頸擴(kuò)張圖的基礎(chǔ)上增加了警戒線及處理線，形成了舊產(chǎn)程圖（兩線一區(qū)），以宮口開大3 cm開始為活躍期的開始，后移4 h形成警戒線，再后移4 h形成處理線[12]。1996年對(duì)Fredman產(chǎn)程圖使用效果的研究表明，超過(guò)20%的初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖超越了警戒線，并有10%～11%超過(guò)了處理線[13]。2014年所達(dá)成的共識(shí)即是為解決上述問(wèn)題而產(chǎn)生的。新修訂產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第一產(chǎn)程中初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h視為潛伏期延長(zhǎng)，但不作為剖宮產(chǎn)指征，待破膜后且經(jīng)注射縮宮素12～18 h后無(wú)效則診斷為引產(chǎn)失敗[14]。排除頭盆不對(duì)稱以及胎兒窘迫后，如果生產(chǎn)緩慢進(jìn)行仍不作為剖宮產(chǎn)指征。新標(biāo)準(zhǔn)以宮口擴(kuò)張6 cm視為活躍期開始，宮口擴(kuò)張>6 h則進(jìn)行剖宮產(chǎn)。新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定將初產(chǎn)婦未行硬膜外阻滯時(shí)第二產(chǎn)程>3 h或行硬膜外阻滯第二產(chǎn)程>4 h視為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；經(jīng)產(chǎn)婦未行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程>2 h或行硬脊膜外麻醉第二產(chǎn)程>3 h視為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)[15]。第二產(chǎn)長(zhǎng)延長(zhǎng)且無(wú)進(jìn)展時(shí)行剖宮產(chǎn)。新產(chǎn)程圖縮小了第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)redman產(chǎn)程圖以第二產(chǎn)程>2 h則診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，兩者相比新產(chǎn)程圖提高了剖宮產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩率。

我院的臨床觀察結(jié)果提示，新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，減少了人工干預(yù)，大大降低了第一胎的剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩率，而且不增加產(chǎn)后出血及新生兒輕、重度窒息率，減少母嬰伴發(fā)癥，更大程度上保證了母嬰安全。然而，本研究還顯示，新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床增加了陰道助產(chǎn)率，因此，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用過(guò)程中，產(chǎn)程觀察和處理應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及助產(chǎn)士來(lái)完成，并要求醫(yī)生不僅要注意產(chǎn)程的處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，同時(shí)要加強(qiáng)陰道助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)，產(chǎn)房醫(yī)生應(yīng)熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)。此外，要注意病情告知，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以取得孕婦及家屬的理解，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于無(wú)高?；蛞话愀呶５脑袐D是安全的。但因新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)較舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)增加1 h，故筆者認(rèn)為新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)慎用于高危孕婦。

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（收稿日期：2017-01-16 本文編輯：任 念）