陳波勇 姜仁早 黃啟聰 黃海兵

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大劑量氯解磷定沖擊治療對并發(fā)呼吸衰竭的有機磷中毒患者臨床療效觀察

陳波勇 姜仁早 黃啟聰 黃海兵

呼吸衰竭； 氯解磷定； 有機磷中毒

有機磷中毒是較為常見的一種急重癥，一旦攝入量過大，機體出現(xiàn)過高的中毒程度，會對各個重要臟器造成累及性影響，給生命健康帶來嚴(yán)重威脅[1]。此病癥的病情較為嚴(yán)重，所需的住院時間較長，有著較高的死亡率和較多的并發(fā)癥發(fā)生率，常常會并發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致有機磷中毒患者死亡的主要因素[2-3]。對呼吸衰竭給予正確處理，是治療有機磷中毒的關(guān)鍵，但在治療呼吸衰竭中除了機械通氣外，還需確?；颊叩暮粑×α康玫交謴?fù)[4]。為給臨床治療有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭中提供更多可借鑒之處，本研究就大劑量氯解磷定沖擊治療有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭患者的效果進(jìn)行研究，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年7月至2015年6月本院收治的86例有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭患者。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①伴有血氧飽和度下降、口唇紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)；②根據(jù)實驗室檢查檢查情況、體征、臨床癥狀及病史確定為有機磷中毒；③動脈血氧分壓≤60 mmHg伴或不伴有二氧化碳分壓≥50 mmHg；④存在一定意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史；②基礎(chǔ)心肺疾病史；③臨床資料缺失者。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成，同時獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)與實施，根據(jù)隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組二組，每組43例。兩組患者的年齡、性別、中毒方式等臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05)，可比性較強，見表1。

二、研究方法

所有患者均根據(jù)中毒方式，對胃、頭發(fā)、皮膚予以徹底清洗，隨之利尿、導(dǎo)瀉誘導(dǎo)毒素快速排泄，在必要情況下對胃進(jìn)行2次沖洗。與此同時，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持治療，氣管插管機械通氣，使用抗身素，輸液，并配上合理的阿托品。對照組采取常規(guī)劑量氯解磷定進(jìn)行治療，肌注1 g氯解磷定，q 6 h維持直至72 h以上。觀察組采取大劑量氯解磷定進(jìn)行治療，肌注1 g氯解磷定，q1 h×3次后改為q2h×3次，到q 4 h直至24 h，最后為q 8 h維持至72 h(≤10 g/24 h)。

三、觀察指標(biāo)

對兩組患者在入院時、入院后1、2 d的膽堿酯酶在血清中的濃度予以動態(tài)監(jiān)測，比較兩組患者的呼吸機使用時間、阿托品使用量、氯解磷定總用量、總住院時間，觀察兩組患者治療2 d后腎功能、心肌酶譜、pH值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者膽堿酯酶水平比較

兩組患者在入院時的膽堿酯酶水平比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組患者在入院1、2 d膽堿酯酶水平呈上升趨勢，觀察組始終高于對照組，兩組在組間、不同時點間、組間，不同時點間交互效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膽堿酯酶水平比較

二、兩組治療情況比較

觀察組的呼吸機使用時間、阿托品使用量、總住院時間顯著少于對照組，氯解磷定總用量明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療情況比較

三、治療2 d后兩組患者腎功能、心肌酶譜、pH值比較

經(jīng)治療2 d后，觀察組的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、CK-MB、肌酸激酶水平顯著低于對照組，pH值顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

四、預(yù)后及不良反應(yīng)情況分析

在兩組患者中未發(fā)生死亡，均治愈。所有患者未發(fā)現(xiàn)因氯解磷定治療后而出現(xiàn)的呼吸機麻痹、頭痛、眩暈、嘔吐、惡心等副作用。

討 論

當(dāng)患者發(fā)生有機磷中毒時，有機磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后會和乙酰膽堿酯酶相互結(jié)合而形成磷?；福憠A酯酶活性被抑制后，水解乙酰膽堿酯酶的能力會喪失，在神經(jīng)突觸間隙中會有大量的乙酰膽堿積聚在此，膽堿受體發(fā)生較為強烈的激動，進(jìn)而出現(xiàn)外周和中樞膽堿能效應(yīng)，出現(xiàn)中毒癥狀，患者可能會發(fā)生呼吸衰竭、昏迷癥狀，甚至死亡[6-7]。在早期，中毒酶的形成處于不穩(wěn)定階段，易受到復(fù)能劑影響而復(fù)活，伴隨著時間的推遲，中毒酶易發(fā)生老化，一旦老化后幾乎難以活化[8]。氯解磷定有著較短的半衰期，因此血藥濃度峰值所持續(xù)的時間也較短，較低的脂溶性，難以經(jīng)過血腦屏障而流入中樞系統(tǒng)，只有通過在早期使用較大劑量時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)才會有部分藥物浸入其中，才能發(fā)揮氯解磷定應(yīng)有的效應(yīng)[9]。在治療有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭中關(guān)于氯解磷定注射液的用量、使用方式尚存一定爭議，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。某些醫(yī)院依然根據(jù)教科書的治療方案進(jìn)行給藥，難以讓氯解磷定使患者的機體維持在一定血藥濃度范圍內(nèi)，進(jìn)而使得機體的膽堿酯酶發(fā)生老化，對治療效果造成影響[10-11]。當(dāng)前在治療有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭中使用肟類復(fù)能劑所推崇的方案為：首先給出30 mg/kg的氯解磷定負(fù)荷劑量，隨之通過采取靜脈的方式，以8 mg(kg·h)的速度連續(xù)給藥[12]。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)療效較差，本研究依據(jù)患者具體情況采取了大劑量氯解磷定沖擊治療方式，取得較好臨床療效。

表1 兩組患者臨床資料比較

表4 治療2 d后兩組患者肝腎功能、心肌酶譜、pH值比較

在早期使用足量的膽堿酯酶復(fù)能劑至今并沒有得到臨床醫(yī)師的關(guān)注[13]。相關(guān)研究顯示，每天不超過12 g的氯解磷定是安全有效的，并不會發(fā)生膽堿酯酶抑制情況[14]。相關(guān)研究顯示，當(dāng)靜脈滴注氯解磷定過速或過量時，反而會給膽堿酯酶帶來抑制性影響，神經(jīng)肌肉發(fā)生傳導(dǎo)阻滯反應(yīng)，對呼吸中樞造成抑制性影響，導(dǎo)致呼吸肌麻痹[15]。本研究中通過對有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭患者給予大劑量氯解磷定沖擊治療后，均為痊愈，暫未發(fā)生因氯解磷定治療后而出現(xiàn)的呼吸機麻痹、頭痛、眩暈、嘔吐、惡心等副作用。本研究中也發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)大劑量氯解磷定沖擊治療后，和常規(guī)的氯解磷定劑量治療相比，明顯減少了阿托品的使用量，使阿托品的有效性得到顯著性提高，明顯縮短了阿托品化時間和患者的住院時間，能在一定程度上避免因阿托品過量而導(dǎo)致的呼吸中樞抑制、中樞性嘔吐等中毒表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療1、2 d后，膽堿酯酶水平均呈現(xiàn)出升高的趨勢，其活性明顯比常規(guī)劑量氯解磷定治療高。研究顯示在中毒后2 h是搶救的最佳時機，在此期間使用足夠的復(fù)能劑，能保證藥物在血漿水平處于穩(wěn)定有效的濃度范疇，酶更易于復(fù)活。

總之，大劑量氯解磷定沖擊治療有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭可明顯降低阿托品使用量，使膽堿酯酶活性水平得到顯著性提高，并縮短患者的呼吸機使用時間和住院時間，有利于患者腎功能、心肌酶譜、pH值處于在平穩(wěn)狀態(tài)，預(yù)后較好。

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(本文編輯：王亞南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.021

514299 廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)院內(nèi)二科

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2016-12-23)