(常州市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常州213011）

血清膽堿酯酶是一類糖蛋白，主要存在于腦、肝、血及膽堿能神經(jīng)末梢的突觸間隙中。膽堿酯酶檢測的臨床意義在于酶活性下降，是目前評估肝實質(zhì)細胞受損及診斷有機磷中毒的重要手段，未見膽堿酯酶水平與尿毒癥血液透析患者生存率關(guān)系的報道。通過觀察血液透析患者血清膽堿酯酶水平變化，以探討血清膽堿酯酶水平對判斷血液透析患者預(yù)后的意義。

1 對象與方法

1．1 病例選擇

2004年1月至2011年4月在我院住院的血液透析病人92例，男64例，女28例。年齡18～82歲，平均59．28歲。尿毒癥合并肝硬化及肝炎或有機磷中毒等明確引起血清膽堿酯酶下降的病例除外。

1．2 實驗方法

將患者按膽堿酯酶水平分為兩組，A組：膽堿酯酶大于4000U／L；B組：膽堿酯酶小于4000U／L，比較兩組生存率。

1．3 檢驗方法及儀器

清晨空腹取靜脈血5ml，送檢驗科，以丁酰硫代膽堿法測定血清膽堿酯酶水平，正常值(4000～10000U／L）。應(yīng)用儀器為日立7080全自動生化分析儀。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

膽堿酯酶大于4000U／L組患者生存率明顯高于低膽堿酯酶組。見表1。

3 討 論

膽堿酯酶可分為真性膽堿酯酶(AChE）和假性膽堿酯酶(BuChE），前者主要存在于膽堿能神經(jīng)元、神經(jīng)突觸、神經(jīng)效應(yīng)器接頭處，又稱為乙酰膽堿酯酶，膽堿能神經(jīng)末梢釋放出的乙酰膽堿賴其水解而失活，以保證化學(xué)傳遞功能的正常進行。后一類又稱為血清膽堿酯酶，實際上是多種性質(zhì)近似的酯酶的總稱，存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞、血漿及肝臟等組織，生理功能尚未完全清楚。在臨床化學(xué)中常用的膽堿酯酶是測定的血清膽堿酯酶(BuChE），主要由肝臟合成，在嚴重的肝功能損害和有機磷中毒時明顯降低，目前臨床廣泛用于判斷肝臟疾病和有機磷中毒的嚴重程度以及預(yù)后。但未見文獻報道血液透析患者血清膽堿酯酶水平與病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系。

表1 兩組膽堿酯酶生存率比較

本研究發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶大于4000U／L組患者的生存率明顯高于低膽堿酯酶組，低膽堿酯酶組死亡率極高，分析可能與下列因素有關(guān)：①尿毒癥患者心血管疾病、感染為主要死亡因素，當患者出現(xiàn)心功能不全、感染造成缺氧、二氧化碳潴留等影響血液灌注，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟產(chǎn)生膽堿酯酶受到抑制，及尿毒癥毒素對肝臟合成膽堿酯酶抑制。②尿毒癥血液透析死亡病人中，尤其是合并感染、全身衰竭、腫瘤的病人常存在嚴重蛋白消耗狀態(tài)，Mantagnese等研究發(fā)現(xiàn)，血清膽堿酯酶在低體質(zhì)量患者中顯著下降，與營養(yǎng)狀態(tài)影響肝功能有關(guān)，并提出血清膽堿酯酶作為判斷營養(yǎng)不良標志物的假設(shè)[1]，而營養(yǎng)不良又是尿毒癥透析患者預(yù)后不良的一大指標。清蛋白為營養(yǎng)狀態(tài)的指標，由肝臟合成，但清蛋白的降低不一定伴有膽堿酯酶的降低，而膽堿酯酶降低卻同時伴有87．7%的清蛋白下降，在排除有機磷中毒及肝實質(zhì)細胞受損等情況下，應(yīng)引起重視，考慮是否有惡性來源[2]。③感染時尤其是發(fā)生SIRS或膿毒血癥時，膽堿酯酶顯著下降[3-4]，其機制為：炎癥使毛細血管通透性增加，血清膽堿酯酶和其他血漿蛋白一起外滲至組織間隙；機體遭受嚴重打擊，缺血、缺氧及炎性物質(zhì)、毒物均能對肝功能造成損害，肝臟合成膽堿酯酶受到抑制[2]；通過 “膽堿能抗炎通路”下調(diào)膽堿酯酶活性，該機制有待進一步明確[1-4]。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者由于長期毒素的積累，各個臟器都有不同程度的損害，如長期的血液透析導(dǎo)致各種并發(fā)癥主要為心血管疾病及感染、腫瘤發(fā)生率明顯升高等，使膽堿酯酶合成受到抑制。而且本研究發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶下降時白蛋白不一定降低，若膽堿酯酶持續(xù)性下降，病情無好轉(zhuǎn)，則開始出現(xiàn)白蛋白的明顯降低，可能由于白蛋白半衰期長，而膽堿酯酶半衰期短，故筆者認為膽堿酯酶能提示早期的肝細胞損害、營養(yǎng)狀況不良、存在感染、腫瘤等，可較早的判斷患者的預(yù)后。且應(yīng)積極尋找原因，采取措施干預(yù)，治療后若不上升，持續(xù)下降，則生存率明顯降低，死亡率明顯升高。故血清膽堿酯酶水平可以作為判斷血液透析患者預(yù)后的一項臨床指標，腎科醫(yī)師應(yīng)重視。且其檢測方便，價格低廉，在臨床工作中有很強的實用價值。

[1]李晨，柴艷芬．膿毒癥患者血清膽堿酯酶變化及其臨床意義 [J]．天津醫(yī)藥，2010，38（3）：189-199．

[2]熊軍．膽堿酯酶水平變化的臨床意義 [J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（8）：607-608．

[3]錢安瑜，張茂，巴立，等．血清膽堿酯酶在全身炎性反應(yīng)綜合癥患者中變化的研究進展 [J]．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（11）：1699-1701．

[4]劉沛，壽松濤．多器官功能障礙綜合癥患者血清膽堿酯酶變化的臨床意義 [J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2010，4（4）：438-442．