(常州市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常州213011）

血清膽堿酯酶是一類糖蛋白，主要存在于腦、肝、血及膽堿能神經(jīng)末梢的突觸間隙中。膽堿酯酶檢測(cè)的臨床意義在于酶活性下降，是目前評(píng)估肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損及診斷有機(jī)磷中毒的重要手段，未見(jiàn)膽堿酯酶水平與尿毒癥血液透析患者生存率關(guān)系的報(bào)道。通過(guò)觀察血液透析患者血清膽堿酯酶水平變化，以探討血清膽堿酯酶水平對(duì)判斷血液透析患者預(yù)后的意義。

1 對(duì)象與方法

1．1 病例選擇

2004年1月至2011年4月在我院住院的血液透析病人92例，男64例，女28例。年齡18～82歲，平均59．28歲。尿毒癥合并肝硬化及肝炎或有機(jī)磷中毒等明確引起血清膽堿酯酶下降的病例除外。

1．2 實(shí)驗(yàn)方法

將患者按膽堿酯酶水平分為兩組，A組：膽堿酯酶大于4000U／L；B組：膽堿酯酶小于4000U／L，比較兩組生存率。

1．3 檢驗(yàn)方法及儀器

清晨空腹取靜脈血5ml，送檢驗(yàn)科，以丁酰硫代膽堿法測(cè)定血清膽堿酯酶水平，正常值(4000～10000U／L）。應(yīng)用儀器為日立7080全自動(dòng)生化分析儀。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

膽堿酯酶大于4000U／L組患者生存率明顯高于低膽堿酯酶組。見(jiàn)表1。

3 討 論

膽堿酯酶可分為真性膽堿酯酶(AChE）和假性膽堿酯酶(BuChE），前者主要存在于膽堿能神經(jīng)元、神經(jīng)突觸、神經(jīng)效應(yīng)器接頭處，又稱為乙酰膽堿酯酶，膽堿能神經(jīng)末梢釋放出的乙酰膽堿賴其水解而失活，以保證化學(xué)傳遞功能的正常進(jìn)行。后一類又稱為血清膽堿酯酶，實(shí)際上是多種性質(zhì)近似的酯酶的總稱，存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿及肝臟等組織，生理功能尚未完全清楚。在臨床化學(xué)中常用的膽堿酯酶是測(cè)定的血清膽堿酯酶(BuChE），主要由肝臟合成，在嚴(yán)重的肝功能損害和有機(jī)磷中毒時(shí)明顯降低，目前臨床廣泛用于判斷肝臟疾病和有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重程度以及預(yù)后。但未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道血液透析患者血清膽堿酯酶水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

表1 兩組膽堿酯酶生存率比較

本研究發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶大于4000U／L組患者的生存率明顯高于低膽堿酯酶組，低膽堿酯酶組死亡率極高，分析可能與下列因素有關(guān)：①尿毒癥患者心血管疾病、感染為主要死亡因素，當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全、感染造成缺氧、二氧化碳潴留等影響血液灌注，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟產(chǎn)生膽堿酯酶受到抑制，及尿毒癥毒素對(duì)肝臟合成膽堿酯酶抑制。②尿毒癥血液透析死亡病人中，尤其是合并感染、全身衰竭、腫瘤的病人常存在嚴(yán)重蛋白消耗狀態(tài)，Mantagnese等研究發(fā)現(xiàn)，血清膽堿酯酶在低體質(zhì)量患者中顯著下降，與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響肝功能有關(guān)，并提出血清膽堿酯酶作為判斷營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)志物的假設(shè)[1]，而營(yíng)養(yǎng)不良又是尿毒癥透析患者預(yù)后不良的一大指標(biāo)。清蛋白為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，由肝臟合成，但清蛋白的降低不一定伴有膽堿酯酶的降低，而膽堿酯酶降低卻同時(shí)伴有87．7%的清蛋白下降，在排除有機(jī)磷中毒及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損等情況下，應(yīng)引起重視，考慮是否有惡性來(lái)源[2]。③感染時(shí)尤其是發(fā)生SIRS或膿毒血癥時(shí)，膽堿酯酶顯著下降[3-4]，其機(jī)制為：炎癥使毛細(xì)血管通透性增加，血清膽堿酯酶和其他血漿蛋白一起外滲至組織間隙；機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊，缺血、缺氧及炎性物質(zhì)、毒物均能對(duì)肝功能造成損害，肝臟合成膽堿酯酶受到抑制[2]；通過(guò) “膽堿能抗炎通路”下調(diào)膽堿酯酶活性，該機(jī)制有待進(jìn)一步明確[1-4]。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者由于長(zhǎng)期毒素的積累，各個(gè)臟器都有不同程度的損害，如長(zhǎng)期的血液透析導(dǎo)致各種并發(fā)癥主要為心血管疾病及感染、腫瘤發(fā)生率明顯升高等，使膽堿酯酶合成受到抑制。而且本研究發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶下降時(shí)白蛋白不一定降低，若膽堿酯酶持續(xù)性下降，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則開始出現(xiàn)白蛋白的明顯降低，可能由于白蛋白半衰期長(zhǎng)，而膽堿酯酶半衰期短，故筆者認(rèn)為膽堿酯酶能提示早期的肝細(xì)胞損害、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、存在感染、腫瘤等，可較早的判斷患者的預(yù)后。且應(yīng)積極尋找原因，采取措施干預(yù)，治療后若不上升，持續(xù)下降，則生存率明顯降低，死亡率明顯升高。故血清膽堿酯酶水平可以作為判斷血液透析患者預(yù)后的一項(xiàng)臨床指標(biāo)，腎科醫(yī)師應(yīng)重視。且其檢測(cè)方便，價(jià)格低廉，在臨床工作中有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

[1]李晨，柴艷芬．膿毒癥患者血清膽堿酯酶變化及其臨床意義 [J]．天津醫(yī)藥，2010，38（3）：189-199．

[2]熊軍．膽堿酯酶水平變化的臨床意義 [J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（8）：607-608．

[3]錢安瑜，張茂，巴立，等．血清膽堿酯酶在全身炎性反應(yīng)綜合癥患者中變化的研究進(jìn)展 [J]．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（11）：1699-1701．

[4]劉沛，壽松濤．多器官功能障礙綜合癥患者血清膽堿酯酶變化的臨床意義 [J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2010，4（4）：438-442．