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        子宮平滑肌肉瘤1例

        2011-04-10 08:27:50洪湖市人民醫(yī)院病理科湖北洪湖433200
        關(guān)鍵詞:凝固性核分裂典型性

        (洪湖市人民醫(yī)院病理科,湖北 洪湖433200)

        子宮肉瘤罕見,是惡性程度較高的女性生殖器腫瘤,來源于子宮肌層或肌層內(nèi)結(jié)締組織,占子宮惡性腫瘤的2%~4%,好發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女,多發(fā)年齡為50歲左右。平滑肌肉瘤則是最多見的子宮肉瘤,現(xiàn)就本院收治的1例患者報道如下。

        1 臨床資料

        患者,女,44歲。因陰道不規(guī)則流血3月余,彩超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2周入院。體檢:一般情況尚可,生命體征平穩(wěn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。??茩z查:外陰已婚已產(chǎn)型;宮頸肥大,中度糜爛;子宮增大,如孕3月大小,質(zhì)硬,形態(tài)不規(guī)則,活動可;附件(-)。輔助檢查:彩超示子宮切面形態(tài)失常,大小為7.4cm×6.2cm,肌層光點分布不均勻,后壁近宮底部可見一大小為6.8cm×6.3cm的低回聲區(qū),邊界尚清,內(nèi)回聲不均,宮腔及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?;芈暎\斷為子宮肌瘤。血常規(guī)示輕度貧血,尿常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖均正常。術(shù)中發(fā)現(xiàn):子宮形態(tài)欠規(guī)則,雙側(cè)附件及腸管未見明顯異常,行子宮全切術(shù),術(shù)后送病檢。

        肉眼檢查:全子宮12cm×11cm×5cm;后壁近底部右側(cè)肌壁間見6.2cm×6cm×6cm的結(jié)節(jié),界限清楚,切面灰白,灶性出血壞死,未見明顯旋渦狀結(jié)構(gòu),質(zhì)軟;宮腔稍擠壓,內(nèi)膜光滑;宮頸肥大、中度糜爛。

        鏡下觀察:瘤細(xì)胞密集,排列紊亂,部分呈束狀排列,瘤細(xì)胞主呈梭形,核形狀多樣,呈梭形、橢圓形、奇異核、巨核、多核,核大小不一,染色質(zhì)分布不均,濃染,核仁明顯,核分裂像多見,18個/10HPF,伴壞死區(qū)域。見圖1、2。

        免疫組織化學(xué)檢查:瘤細(xì)胞SMA(+)、DES(+)、P53(+)、C-my(+)、CD44(-)、ki-67 55%。

        病理診斷:①子宮平滑肌肉瘤。②增生期形象子宮內(nèi)膜。③慢性子宮頸炎。

        術(shù)后診斷:子宮平滑肌肉瘤Ⅰ期。

        2 討 論

        子宮平滑肌肉瘤來源于子宮肌層的平滑肌細(xì)胞和肌壁間血管壁的平滑肌組織,絕大部分來源于前者,可單獨存在或與平滑肌瘤并存,是最常見的子宮肉瘤?;颊咭话銥?3~56歲,平均發(fā)病年齡為50歲。早期臨床癥狀不明顯,隨著病情的發(fā)展可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、腹痛、腹部包塊、壓迫周圍臟器引起相應(yīng)癥狀以及晚期患者表現(xiàn)為消瘦、乏力、貧血、低熱等全身癥狀。很久以來,人們認(rèn)為絕大多數(shù)平滑肌肉瘤來源于先前存在的平滑肌瘤,但一項研究發(fā)現(xiàn)67%的平滑肌肉瘤是孤立性,某些平滑肌肉瘤在大體上類似于普通的平滑肌瘤,但是絕大部分質(zhì)軟或肉樣,伴有壞死或出血以及腫瘤浸潤的跡象。診斷平滑肌肉瘤前,需要仔細(xì)觀察標(biāo)本,全面分析,雖大多數(shù)肉瘤呈彌漫性浸潤生長,與子宮壁之間無明顯界限,無包膜,但有些肉瘤患者有清楚的假包膜,或者是腫瘤伴有廣泛的變性,偶爾平滑肌瘤惡變處于早期階段,惡變病灶較小時,還同時合并有良性平滑肌瘤時,仔細(xì)全面的病理檢查就顯得尤其重要[1]。如本例患者,年齡處于圍絕經(jīng)期,根據(jù)臨床癥狀、術(shù)前彩超檢查、術(shù)中所見界限清楚的結(jié)節(jié),均符合子宮平滑肌瘤臨床診斷。因此確定平滑肌腫瘤良惡性的主要標(biāo)準(zhǔn)為病理形態(tài)學(xué)診斷。

        圖1 瘤細(xì)胞豐富,核多形、核分裂像和出血壞死(HE,×20)

        圖2 核染色質(zhì)分布不均,多核、巨核 瘤細(xì)胞(HE,×20)

        形態(tài)學(xué)診斷的難點在于某些病變很難定位,有時甚至難以區(qū)分出良性或惡性,需與特殊類型的和交界性的平滑肌腫瘤鑒別。其形態(tài)學(xué)主要標(biāo)準(zhǔn)如下:① 形態(tài)學(xué)因素的重要性依次為凝固性壞死、核分裂活性增高、多形性和細(xì)胞構(gòu)成。②細(xì)胞豐富但缺乏其他標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤應(yīng)被看作良性富于細(xì)胞性平滑肌瘤。③伴有非典型性的腫瘤(即便顯著并且彌漫)如果缺乏凝固性壞死和核分裂像,也不應(yīng)該被看作是惡性的,如果為局灶性,分別被命名為非典型性、怪異性、合體細(xì)胞性或多形性平滑肌瘤;如果病變廣泛,則歸入交界性病變。④伴有核分裂活性增加(多達(dá)15個/10HPF)但缺乏凝固性壞死和非典型性腫瘤,應(yīng)被看作是核分裂像活躍的平滑肌瘤。⑤伴有凝固性壞死和彌漫性非典型性以及(或)核分裂活性增加(>10個/10HPF)的腫瘤應(yīng)診斷為平滑肌肉瘤。⑥伴有凝固性壞死,但是既無非典型性也無核分裂像活性增加的腫瘤應(yīng)歸入交界性的范疇。⑦伴有彌漫性中到重度非典型性,而且核分裂像超過10個/10HPF的腫瘤應(yīng)該診斷為平滑肌肉瘤,即使缺乏凝固性壞死。另外大多數(shù)黏液性平滑肌腫瘤即使缺乏凝固性壞死、活躍的核分裂像以及重度非典型性,也可以作出診斷[2]。

        子宮平滑肌肉瘤的轉(zhuǎn)移包括血行播散、直接蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其復(fù)發(fā)率高,預(yù)后差,5年生存率僅20%~30%。主要治療方法是經(jīng)腹全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù),輔以放療和化療。此例患者術(shù)后2月恢復(fù)正常,基于患者年齡偏年輕,此病惡性程度高,家屬為免其精神壓力過大 ,未行二期擴(kuò)大手術(shù)。子宮平滑肌肉瘤惡性程度高,預(yù)后差,主要預(yù)防在于定期體檢,早發(fā)現(xiàn)、及時治療,同時術(shù)后的病理檢查至關(guān)重要。

        [1]同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)教研組.外科病理學(xué) [M].2版.廣州:中山醫(yī)科大學(xué),1999:700-701.

        [2]Rosai A.外科病理學(xué) [M].9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:1612-1613.

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