陳曉琦　洛若愚　皮潔　賈勝楠

[摘要]腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AwE）是一種特殊類型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，最常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處，目前臨床尚無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。其臨床表現(xiàn)主要為切口瘢痕周圍出現(xiàn)圓形或橢圓形的實(shí)性腫塊及與月經(jīng)相關(guān)的周期性漸進(jìn)性疼痛等。診斷需詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查。藥物治療以甾體類激素、消炎藥物為主，但臨床療效差。局部病灶切除術(shù)是I臨床上常用的治療AWE的有效手段。AWE雖是良性疾病但卻會(huì)出現(xiàn)如復(fù)發(fā)、甚至惡變的惡性行為。

[關(guān)鍵詞]腹壁子宮內(nèi)膜異位癥；發(fā)病機(jī)制；診治；轉(zhuǎn)歸

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔外的部位，是育齡期婦女的常見病。AWE是最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的上升，AWE的發(fā)病率也增高，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。雖然結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷AWE，但目前尚缺乏統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。本文就其病因、臨床表現(xiàn)、治療、復(fù)發(fā)及預(yù)防等方面予以綜述。

1.AWE的發(fā)病率和病因

1.1AWE的發(fā)病率

Meyer于1903年報(bào)道了首例腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥。1956年婦科文獻(xiàn)中就有關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)報(bào)道。近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，為0.03%～1.73%。

1.2AWE的病因

1885年Von Rokitansky教授首次提出子宮內(nèi)膜異位癥，迄今為止，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明?，F(xiàn)普遍認(rèn)為是多種因素相互協(xié)同作用，相關(guān)學(xué)說包括：種植學(xué)說（經(jīng)血逆流及醫(yī)源性種植）、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說等?，F(xiàn)研究?jī)A向認(rèn)為AWE是一種醫(yī)源性的子宮內(nèi)膜異位癥，即手術(shù)操作時(shí)將子宮內(nèi)膜碎片種植于切口，在激素的影響下內(nèi)膜細(xì)胞不斷增殖，進(jìn)而形成異位病灶。此外，AWE還可見于羊膜腔穿刺、闌尾切除術(shù)和疝氣修補(bǔ)術(shù)后。研究證明，不同時(shí)期的子宮內(nèi)膜種植能力不相同，其順序依次為月經(jīng)前期>間歇期>分泌期>早期妊娠>晚期妊娠。雖剖宮產(chǎn)時(shí)帶至切口的內(nèi)膜碎片并不少見，但腹壁內(nèi)異癥的發(fā)生率卻并不高。祝洪瀾等報(bào)道94例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，發(fā)現(xiàn)其中哺乳期>6個(gè)月的38例患者潛伏期較長(zhǎng)，提示體內(nèi)低雌激素水平不利于異位內(nèi)膜增長(zhǎng)，有助于減少AWE的發(fā)生。故認(rèn)為AWE的發(fā)病可能與諸多因素相關(guān)，因此對(duì)于該病的病因仍待進(jìn)一步研究。

2.診斷

目前臨床尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查明確診斷，但術(shù)后病檢仍是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，尚需與腹壁切口疝、瘢痕肉芽腫、血管瘤、腹壁纖維瘤、淋巴瘤、甚至腹壁惡性腫瘤等疾病相鑒別。

2.1臨床特點(diǎn)

AWE常見于20～40歲的育齡期女性，潛伏期長(zhǎng)短不一，可從數(shù)月到數(shù)年不等，大多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后24～60個(gè)月。研究顯示橫切口AWE的發(fā)生率高于縱切口，且病灶大多位于切口右側(cè)?；颊叱Ｒ云蕦m產(chǎn)切口部位或周圍出現(xiàn)腫塊或周期性切口部位疼痛就診。少數(shù)患者可表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛及腹壁包塊出血等。病灶可侵及皮膚、皮下脂肪、肌肉、筋膜，可局限于脂肪層，也可位于腹直肌鞘前后，但較少侵入腹膜。腫塊與周圍組織粘連緊密，活動(dòng)度差。巨檢可見切口處或周圍觸及質(zhì)硬的包塊，大小不等，邊界不清，活動(dòng)度差，可有輕度的觸痛。

2.2輔助檢查

目前認(rèn)為彩色超聲是AWE最常用的輔助檢查手段。對(duì)于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的患者，可以采用腹部探頭結(jié)合高頻探頭檢查腹部情況。陳小燕等認(rèn)為超聲結(jié)合高頻超聲對(duì)AWE的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95.2%。典型超聲圖像表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部回聲不均勻、無包膜、形狀不規(guī)則，脈沖多普勒提示腫塊內(nèi)部顯示點(diǎn)狀血流信號(hào)，為低速高阻血流頻譜。CT、MRI可確定病灶的囊實(shí)性及浸潤(rùn)深淺，可協(xié)助排除血管瘤、腹壁纖維瘤、腹壁疝、異物肉芽腫等疾病。但因其價(jià)格昂，臨床較少用于AWE的診斷。當(dāng)腹壁包塊直徑>4em時(shí)，MRI對(duì)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇是必要的。腫塊穿刺活檢術(shù)是指在超聲引導(dǎo)下對(duì)包塊進(jìn)行穿刺并行病理學(xué)檢查，此方法雖可以術(shù)前排除惡性，但可能增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上仍存在爭(zhēng)議。血CA-125常用來輔助診斷EM，但研究顯示血CA-125對(duì)AWE的診斷價(jià)值不大。

2.3病理診斷

AWE的病理特點(diǎn)為異位內(nèi)膜的周期性出血及其周圍組織的纖維性增生。病灶切面呈現(xiàn)灰白色，顯微鏡下可見少許子宮內(nèi)膜腺體、基質(zhì)或增生的纖維組織或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。極少的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生組織學(xué)變化，甚至癌變。

3.治療

3.1藥物治療

藥物治療以性激素類藥物為主，常用藥物有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、口服避孕藥、米非司酮等。AWE異位病灶內(nèi)反復(fù)出血，與周圍組織致密粘連，導(dǎo)致藥物難以到達(dá)病灶發(fā)揮藥效，故臨床藥物治療效果差。有學(xué)者認(rèn)為甾體激素藥物治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥較其他類型內(nèi)異癥臨床療效差。GnRH-a可以起閉經(jīng)、潮熱、煩躁等低雌激素類不良反應(yīng)，不能長(zhǎng)期使用，停藥后容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)?，F(xiàn)臨床上常于術(shù)前或術(shù)后輔助藥物治療。術(shù)前用藥可控制癥狀，局限腹壁包塊，有利于手術(shù)治療，但同時(shí)也可能使微小病灶萎縮致使手術(shù)無法完整切除而導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)。術(shù)后輔助用藥主要目的是控制殘留病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)。蔣玉等對(duì)病灶切除術(shù)后的83例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物或口服孕三烯酮藥物治療，隨訪2年期間無一例復(fù)發(fā)。

3.2手術(shù)治療

病灶切除術(shù)是目前臨床上最常用的有效治療手段。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、超聲檢查及術(shù)中情況將AWE分為3型，分別為：皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜型，以期指導(dǎo)麻醉方式及手術(shù)切除范圍。

3.2.1皮下脂肪型 此型患者病灶表淺，且局限于皮下脂肪層，大多表現(xiàn)為切口瘢痕周圍周期性疼痛的進(jìn)行性增大包塊，且經(jīng)期疼痛明顯，但一般不影響生活。巨檢時(shí)可觸及腹壁切口周圍觸痛性包塊，與周圍組織粘連，活動(dòng)度差，且界限不清，腹肌收縮時(shí)疼痛不加重。B超及術(shù)中探及包塊均位于皮下脂肪層內(nèi)。患者臨床癥狀一般較輕，術(shù)中病灶切除范圍小，一般切除病灶周圍正常組織1～2cm，較容易徹底切除病灶。術(shù)前無需胃腸道準(zhǔn)備，故可行局部麻醉或腰椎麻醉。

3.2.2前鞘肌肉型 此型患者病灶累及前鞘及肌肉，位置較深，臨床表現(xiàn)常以與月經(jīng)周期相關(guān)的切口瘢痕疼痛為主，且腹壁肌肉活動(dòng)后疼痛加重。查體時(shí)早期腹壁包塊不明顯，包塊周圍壓痛明顯，且腹肌活動(dòng)后疼痛加重。疼痛與月經(jīng)周期明顯相關(guān)，經(jīng)前期及月經(jīng)期較重，月經(jīng)后疼痛略有減輕，可影響部分患者的工作及生活。B超及術(shù)中可見包塊位于腹直肌中。對(duì)于此型患者，一般選用椎骨內(nèi)麻醉，因病灶位置及侵及組織深度不同，術(shù)中常難以完整切除病灶，原則上應(yīng)切除病灶周圍至少0.5cm的正常組織。術(shù)中切除組織過多容易導(dǎo)致切口張力較大，存在切口愈合困難或切口疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的包塊大小、位置，同時(shí)可聯(lián)合藥物治療以期局限病灶，利于術(shù)中切除，但尚存在微小病灶殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中還可采用生物材料代替肌肉組織，從而減少切口張力，防止術(shù)后疝氣形成。目前常用的補(bǔ)片有聚丙烯補(bǔ)片、聚酯補(bǔ)片和聚四氟乙烯補(bǔ)片等。術(shù)中補(bǔ)片大小合適，用絲線縫合固定，但對(duì)于需行補(bǔ)片修補(bǔ)的腹壁缺損大小，目前尚存在爭(zhēng)議。

3.2.3腹膜型 腹膜型患者臨床上少見，此型患者病灶累及腹膜，臨床癥狀和體征多不典型，部分患者累及多層腹壁時(shí)可出現(xiàn)類似前鞘肌肉型的臨床表現(xiàn)。研究表明，此型患者可同時(shí)合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，大多于活動(dòng)后疼痛明顯加重，于月經(jīng)后略有緩解。查體時(shí)大多患者切口瘢痕周圍壓痛比較明顯，部分患者查體無異常，或僅存在輕微的腹壁壓痛。當(dāng)包塊較大時(shí)，可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，與周圍組織關(guān)系密切。研究表明，AWE合并盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為14.3%-26.0%。MRI可初步評(píng)估盆腔臟器是否受累，因此對(duì)病情復(fù)雜者術(shù)前可聯(lián)合使用，以便對(duì)合并盆腔內(nèi)異癥患者早期行腹腔鏡診斷和治療。對(duì)于腹膜病灶過大，術(shù)后缺損嚴(yán)重的患者，可行生物補(bǔ)片或皮瓣移植。術(shù)后可輔助用藥，控制異位病灶，減少疾病的復(fù)發(fā)。

3.3其他治療

近年來，超聲消融技術(shù)逐漸應(yīng)用于AWE的治療，該技術(shù)是將超聲波通過體外聚焦方式作用于體內(nèi)的病變組織，使局部組織內(nèi)溫度升高，導(dǎo)致靶組織凝固性壞死。其具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。左巧富研究顯示超聲消融技術(shù)治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥在短期內(nèi)是安全有效的，但因病例少，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。此外，有研究者報(bào)道電化學(xué)治療AWE有一定優(yōu)勢(shì)，但其安全性和有效性仍需大樣本的研究證實(shí)其療效。

4.復(fù)發(fā)與惡變

文獻(xiàn)報(bào)道，病灶較大、位置較深的患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，可能與術(shù)中病灶不易清除有關(guān)。袁蕾等對(duì)151例AWE患者行病灶切除術(shù)治療，術(shù)后53例輔助藥物治療，88例未給予藥物治療，隨訪期間，藥物治療組2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率顯著低于未用藥組，提示AWE術(shù)后輔助藥物治療可降低復(fù)發(fā)率。韓小燕等報(bào)道38例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者均行術(shù)前B超、均于月經(jīng)期剛結(jié)束行手術(shù)治療，且切除范圍超出病灶邊緣至少0.5～1cm，其中27例患者術(shù)后輔助用GnRH-a藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，隨訪期間所有患者均無復(fù)發(fā)。由此可見，術(shù)前根據(jù)B超確定病灶范圍和深度，術(shù)中盡量完整切除病灶，術(shù)后輔助GnRH-a藥物，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有一定作用。

AWE的惡變率不到1%，Matsuo等于1998年報(bào)道第一例切口內(nèi)膜異位癥惡變?yōu)橥该骷?xì)胞癌。雖然AWE惡變率較低，但術(shù)后均應(yīng)常規(guī)送病檢。對(duì)于以下情況應(yīng)警惕惡變：（1）腫塊直徑>10cm，或短期內(nèi)明顯增大；（2）疼痛呈持續(xù)性或進(jìn)展性加重；（3）輔助檢查為實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，且B超提示病灶周圍血流豐富，阻力指數(shù)低；（4）血清CA-125顯著升高（>200U/mL）。

5.預(yù)防

（1）宣傳自然分娩的優(yōu)點(diǎn)，并嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少社會(huì)因素性的剖宮產(chǎn)率；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，盡量保護(hù)好切口周圍，防止官腔內(nèi)容物溢出及減少子宮內(nèi)膜種植的機(jī)會(huì)；（3）官腔操作的器械及物品均不可重復(fù)使用；（4）縫合子宮時(shí)應(yīng)注意不可穿透子宮內(nèi)膜層；（5）術(shù)后積極母乳喂養(yǎng)，降低體內(nèi)雌激素水平，對(duì)AWE的預(yù)防可能有益；（6）嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量減少不必要的宮腔操作。

6.小結(jié)

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查，病檢仍是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床治療方法多種，藥物治療效果不佳，病灶切除術(shù)仍是臨床上最常用的有效治療手段。近年來，超聲消融和電化學(xué)治療已應(yīng)用于AWE的治療，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討。術(shù)后輔助藥物治療可降低AWE的復(fù)發(fā)率。此外，雖AWE的惡變率較低，但仍需警惕。因AWE與剖宮產(chǎn)關(guān)系密切，而我國(guó)的剖宮產(chǎn)率還未得到有效的控制，故應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范術(shù)中操作，同時(shí)提高臨床醫(yī)生對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)，以期有效預(yù)防AWE的發(fā)生。