袁巍　董德河　曹繼剛　江克華　陳蘇　陳洪波　胡曉暉

[摘要]目的：提高睪丸扭轉的早期診斷和治療水平，降低急性睪丸扭轉的誤診。方法：回顧性分析36例睪丸扭轉患者的臨床資料，結合文獻進行總結。36例患者年齡3-32歲，平均11.6歲，左側29例，右側7例，無雙側同時發(fā)病者；發(fā)病至確診時間6h～7d。結果：36例行手術探查，22例術中證實睪丸扭轉壞死而行睪丸切除術，14例行睪丸復位術，除其中1例術后出現睪丸萎縮，其他均已治愈。結論：對于睪丸扭轉，早期診斷及早期手術探查是提高睪丸存活率的重要手段。

[關鍵詞]睪丸扭轉；診斷；治療

睪丸扭轉是泌尿外科常見的主要急診之一，年齡低于18歲的男性中年均發(fā)病率為3.8/100000，約占陰囊急性疾病的10%-15%，睪丸扭轉接受手術治療者，約42%行睪丸切除術。睪丸扭轉的典型表現是突發(fā)單側睪丸劇烈疼痛，部分患者伴惡心嘔吐。由于基層醫(yī)生對睪丸扭轉認識不足，難以及時的識別，及時治療，導致睪丸缺血性壞死或睪丸萎縮，最終需要睪丸切除。因此，當患者出現陰囊急診時必須排除睪丸扭轉。扭轉4～8h后出現永久性缺血損傷。延遲治療可能降低生育能力，或可能導致睪丸切除。盡早發(fā)現和及時手術探查是提高睪丸存活率的關鍵。我院于1998年1月至2013年9月共診治睪丸扭轉39例，現報告如下。

1.臨床資料

本組研究中共36例患者診斷為睪丸扭轉，平均年齡（12.8±10.5）歲，左側29例，右側7例，均系單側發(fā)病，無雙側同時扭轉病例，發(fā)病至確診時間6h～7d。<6h 1例，<12h 1例，<24h4例，24h～3d 19例，3d～7d 11例。36例均以突發(fā)單側陰囊內睪丸疼痛就診，疼痛逐漸加劇為持續(xù)性劇烈疼痛，后疼痛可減輕。其中25例有明確誘因（近期的創(chuàng)傷史或劇烈體力活動史，如打球、跑步等），余11例為夜間睡眠時發(fā)病。27例患者發(fā)病早期在外院誤診為急性睪丸、附睪炎，給以抗感染治療，疼痛仍然存在，為求進一步診治，轉入我院。36例患者均行彩色多普勒超聲以及血流成像（CDFI）檢查，其結果均提示患側睪丸、附睪體積增大，其中9例顯示睪丸內血流信號明顯減少，27例顯示睪丸血流信號完全消失。本組36例患者均有不同程度的睪丸疼痛、陰囊紅腫，取直立時疼痛癥狀加重，6例向同側腰腹部及大腿內側放射痛；7例有同側下腹部、腹股溝放射性疼痛。2例伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。查體：患側陰囊腫脹，陰囊皮膚可有硬結、紅斑和發(fā)熱，睪丸附睪體積增大并界限不清，有明顯觸痛，拒絕按壓，質地稍硬，精索增粗，提睪反射消失。睪丸上移呈橫位（2例為隱睪），Prehn征（睪丸抬舉試驗）陽性。

2.手術方法

麻醉成功后，患者平臥位，術區(qū)碘伏消毒、鋪巾，取患側腹股溝疝切口，分層切開皮膚，皮下，將睪丸自陰囊逆行從切口推出，切開睪丸鞘膜，明確扭轉發(fā)生部位及程度。復位睪丸精索，予以生理鹽水熱敷10～15min后，觀察睪丸顏色有無改變，或同時將睪丸白膜切一小口觀察有無鮮血滲出。若無改善遂切除患側睪丸，用絲線將健側睪丸與肉膜固定；若有效則用絲線將雙側睪丸與肉膜固定；若為隱睪則同時行睪丸下降內固定術。徹底止血后，分層縫合陰囊皮膚切口，切除標本送病檢。

3.結果

36例均行手術探查，均證實睪丸精索有不同程度的扭轉，180°～720°不等。睪丸鞘膜內扭轉32例，鞘膜外扭轉4例。扭轉180°1例，360°9例，540°21例，720°5例。左側逆時針扭轉26例，右側順時針扭轉10例。其中27例睪丸呈黑色改變。22例證實睪丸扭轉而行睪丸切除術，除1例術后出現睪丸萎縮，其他均已治愈。

4.討論

睪丸扭轉的發(fā)病年齡有兩個高峰，一個高峰在新生兒期，另一個高峰在青春期。在新生兒期，以鞘外扭轉為主，包括整個精索，甚至鞘狀突的扭轉。鞘外扭轉可能出現在產前或產褥期，典型表現為無痛性陰囊腫脹，伴有或不伴有急性炎癥。新生兒期睪丸扭轉后睪丸活力普遍較差；文獻研究報道新生兒鞘外扭轉睪丸保留率僅9%。由于鞘外扭轉的病因仍不清楚，但新生兒組織固定性較差與其密切相關，分娩困難或產程延長或是高危因素，因此，建議在手術探查時行對側睪丸固定術。

在年長的兒童和成年人，睪丸扭轉通常是鞘內扭轉（扭曲的精索在鞘膜內）。睪丸鞘膜異常的固定，鞘膜內睪丸活動性增加。不管是鞘膜內扭轉還是鞘膜外扭轉，扭轉早期使靜脈壓力增加，血管充血，之后動脈血流減少，睪丸缺血。雖然癥狀通常是單側，但是需排除雙側睪丸扭轉。

臨床上鞘膜內型睪丸扭轉較鞘膜外型發(fā)病率高，左側多見，常發(fā)生于先天性睪丸系膜過長、隱睪、睪丸下降不全、睪丸韌帶發(fā)育不良。另外，劇烈運動、提睪肌痙攣、陰囊與精索外傷也是發(fā)病重要誘因。

由于急性睪丸、附睪炎發(fā)病初始癥狀、體征與睪丸扭轉極為相似，易被誤診。而合并隱睪、睪丸下降不全患者，可因陰囊空虛未見內容物而極易漏診。我們認為，對所有急性訴睪丸疼痛的患者，為盡早明確診斷，應該及時行彩超檢查，以免延誤病情。多普勒超聲檢查是最常用的影像學檢查方法，敏感性（88.9%）和特異性（98.8%）高，假陰性率（1%）低。多普勒超聲檢查可評估睪丸的大小、形狀、回聲和雙側血流灌注。睪丸扭轉時彩色多普勒顯示血流相對減少或睪丸內無血流信號，需立即手術探查。

彩色多普勒超聲檢查（CDFI）現被公認為首選的檢查方法，可靈敏顯示患側睪丸血流減少或血流消失，可有效鑒別。且具有方便、無創(chuàng)傷、特異性高和可重復檢查等特點。而同位素锝睪丸掃描過程需時較長，且基層醫(yī)院缺乏，此方法不適于推廣。

睪丸扭轉后是否發(fā)生缺血性壞死，與扭轉的持續(xù)時間和程度密切相關。治療睪丸扭轉的關鍵是盡早恢復缺血睪丸血供。扭轉4～8h后即可出現典型的缺血性改變，表現為睪丸組織形態(tài)學改變，同時對精子質量產生有害影響。即使睪丸血流完全恢復，由于睪丸血流屏障通透性異常改變，精液質量下降，生育能力降低。睪丸扭轉后難以預測睪丸存活率；因此，雖然很多患者病程超過4～8h，仍需急診手術治療。研究報道稱，如果手術探查是癥狀發(fā)作6h內進行，睪丸存活率是90%～100%；如果癥狀超過12h則降低到50%；如果癥狀持續(xù)24h以上睪丸存活率通常小于10%。Anderson等發(fā)現扭轉持續(xù)時間在12h內，4%患者可出現睪丸壞死；超過12h，則可達到有75%。近來國內也有相關報道。還有學者認為持續(xù)扭轉6h，可出現生殖上皮損害，引起睪丸萎縮；超過10h可永久性損害睪丸間質細胞功能。睪丸扭轉是導致男性不育的主要原因之一。

一旦彩超發(fā)現睪丸內血流信號明顯減少或是無信號，復位越早越好，但是手法復位過程較盲目，如果不能立即實施手術，或在準備手術探查的時候，可嘗試手法復位，但不能延遲手術治療。睪丸扭曲一般超過360°，所以手法復位時一個以上的旋轉才能使睪丸完全復位。手法復位不應取代手術探查。如果睪丸出現嚴重壞死或失活則行睪丸切除術。睪丸切除率在文獻報道中差異較大，通常為39%～71%。年齡和延誤治療已被確定為睪丸切除術的危險因素。一旦誤診，睪丸切除率接近100%。鐘擺畸形增加了睪丸的活動性，因此，雙側睪丸扭轉的的風險高達80%，不管患側睪丸的活力如何，需行對側睪丸固定術。

在實際臨床操作中，我們還需注意：（1）術前需明確有無同時合并隱睪、睪丸下降不全，若有則需同時一并手術治療。（2）因考慮到鞘膜外精索扭轉的可能，手術切口宜選擇腹股溝部。（3）術中將扭轉復位后，若睪丸呈紫黑色，可用鹽水熱敷睪丸10～15min，若逐漸變紅，行睪丸固定術；若睪丸外觀仍無改變，可切開睪丸白膜，觀察切口出血情況，在確認已經壞死后應行睪丸切除。（4）由予引起睪丸扭轉的先天性解剖異常因索及誘發(fā)因素多為雙側，在單側睪丸發(fā)生扭轉時，對側睪丸也有發(fā)生扭轉的可能，術中應同時對對側睪丸行預防性固定。

關于睪丸扭轉后對健側睪丸的影響，大多學者認為單側睪丸扭轉可導致對側睪丸生精細胞廣泛凋亡，可誘導抗精子抗體形成而影響對側睪丸生育能力，故應及早治療。

因此，一旦出現睪丸扭轉后，我們應通過彩超做出早期的正確診斷，并采取積極的手術探查、復位、固定治療，才能提高患側睪丸保留的概率。