汪華新，劉戀，陳榕，袁泉，趙博

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430060）

靶控靜脈輸注依托咪酯對手術(shù)患者血流動力學(xué)波動的meta分析

汪華新，劉戀，陳榕，袁泉，趙博

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430060）

目的系統(tǒng)評價在靶控輸注下依托咪酯對手術(shù)患者血流動力學(xué)波動的影響。方法應(yīng)用計算機(jī)檢索Embase、Cochrane、PubMed、萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2016年9月，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取以及質(zhì)量評價，對符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)應(yīng)用RevMan 5.2軟件進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析。結(jié)果在提取文獻(xiàn)后總共納入8個隨機(jī)對照試驗(yàn)，總計納入患者458例。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果：依托咪酯組和異丙酚組相比較，患者在插管后5 min心率、舒張壓波動差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，收縮壓波動差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；患者在手術(shù)開始切皮時心率變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，收縮壓、舒張壓波動差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；患者在手術(shù)結(jié)束后心率、收縮壓、舒張壓波動差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論應(yīng)用依托咪酯靶控輸注對患者的麻醉誘導(dǎo)及維持過程中具有良好的穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

靶控輸注；依托咪酯；血流動力學(xué)；隨機(jī)對照試驗(yàn)

TCI靜脈靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)指在靜脈輸注麻醉藥物時，以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的原理為理論基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或者靶位(血漿或效應(yīng)室)的藥物濃度以控制或維持適當(dāng)?shù)乃幬餄舛?，滿足臨床麻醉深度和手術(shù)要求的一種靜脈輸注給藥方式[1]。該方法的應(yīng)用使精確掌控靜脈麻醉的深度成為可能，其可控性可與吸入麻醉相媲美[2]，是目前臨床麻醉中靜脈麻醉維持的的主要方法之一。

依托咪酯于1964年首次合成，并于1972年正式進(jìn)入臨床應(yīng)用[3]，它屬于咪唑類衍生物，是較為強(qiáng)效的催眠性鎮(zhèn)靜麻醉藥物。該藥作用效果強(qiáng)、藥效時間短，具有起效迅速、麻醉期間平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)迅速、無延遲性呼吸抑制、對心血管抑制作用輕微等諸多優(yōu)點(diǎn)[4-5]。但由于依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，且用于麻醉術(shù)中維持的案例較少，因此對其在麻醉誘導(dǎo)和維持階段的血流動力學(xué)變化的研究更少。

本文旨在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對當(dāng)前公開發(fā)表的有關(guān)靶控輸注依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)和維持階段患者血流動力學(xué)波動變化的研究進(jìn)行客觀的系統(tǒng)的評價與分析，以期為臨床麻醉的應(yīng)用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會ASA分級：選擇ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，年齡＞18周歲，無依托咪酯禁忌證和全身麻醉相關(guān)禁忌證的患者；研究設(shè)計：納入檢索到的隨機(jī)對照試驗(yàn)；干預(yù)措施：使用靜脈靶控輸注依托咪酯或異丙酚用于麻醉誘導(dǎo)和維持的手術(shù)患者；判斷指標(biāo)：患者麻醉誘導(dǎo)插管后5 min、手術(shù)切皮時、手術(shù)后的心率和血壓；排除已經(jīng)重復(fù)發(fā)表的、原文無法獲取的、數(shù)據(jù)不符合條件的、只有摘要而缺乏原文文獻(xiàn)的。

1.2 檢索策略計算機(jī)檢索Embase、Cochrane、PubMed、萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索范圍均從建庫至2016年9月。英文關(guān)鍵詞：etomidate、target controlled infusion、maintain；中文關(guān)鍵詞：依托咪酯、靶控輸注、麻醉維持。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由兩位參與研究的工作人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價，并通過互相討論解決分歧。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane提供的風(fēng)險偏倚評估工具[6]：①隨機(jī)方法正確與否；②是否進(jìn)行分配隱藏；③是否采用雙盲對照；④是否完整的報告研究數(shù)據(jù)；⑤是否選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他來源偏倚。每條均采用“是”、“否”或“不明”進(jìn)行判定。文獻(xiàn)等級劃分：一級，根據(jù)質(zhì)量可靠的RCT作出系統(tǒng)評價，多為大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)；二級，單個大樣本的RCT結(jié)果；三級，有對照但未應(yīng)用隨機(jī)分組的研究；四級，無對照的病例觀察；五級，描述性研究、專家意見、病例報告等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。I2檢驗(yàn)異質(zhì)性，當(dāng)結(jié)果無異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計算效應(yīng)量的95%可信區(qū)間(CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況與方法學(xué)的質(zhì)量評價計算機(jī)初檢依托咪酯相關(guān)文獻(xiàn)共135篇，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終一共納入8篇隨機(jī)對照文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)。納入研究的基本情況及方法學(xué)的質(zhì)量評價詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 誘導(dǎo)插管后5 min患者心率的波動情況總共有5項(xiàng)研究[7-10,13]、220例病例比較了依托咪酯與異丙酚在插管后5 min患者的心率變化，見圖1。結(jié)果：兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.62，95%CI (0.95，8.28)，P=0.01]，結(jié)果表明在靜脈靶控輸注依托咪酯與異丙酚在患者誘導(dǎo)插管后5 min心率的變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 誘導(dǎo)插管后5 min患者血壓的波動情況總共有6項(xiàng)研究[7-10,13-14]、310例病例比較了依托咪酯與異丙酚在插管后5 min患者的收縮壓變化，見圖2。結(jié)果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.13，95%CI (-2.47，6.73)，P=0.36]，結(jié)果表明在靜脈靶控輸注依托咪酯與異丙酚在患者誘導(dǎo)插管后5 min收縮壓的變化無統(tǒng)計學(xué)意義?？偣灿?項(xiàng)研究[7-10,13-14]、310例病例比較了依托咪酯與異丙酚在插管后5 min患者的舒張壓變化，見圖3。結(jié)果：兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.52，95%CI(1.42，5.62)，P=0.001]，結(jié)果表明在靶靜脈控輸注依托咪酯與異丙酚在患者誘導(dǎo)插管后5 min舒張壓的變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 納入本次研究文獻(xiàn)的基本情況及方法學(xué)的質(zhì)量評價

圖1 依托咪酯與異丙酚在患者誘導(dǎo)插管后5 min心率變化的森林圖

圖2 依托咪酯與異丙酚在患者誘導(dǎo)插管后5 min收縮壓變化的森林圖

圖3 依托咪酯與異丙酚在患者誘導(dǎo)組插管后5 min舒張壓變化的森林圖

2.2.3 切皮時患者心率的波動情況總共有4項(xiàng)研究[7，10，12-13]、168例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的心率變化，見圖4。兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.46，95%CI(0.27，6.66)，P=0.03]，結(jié)果表明在靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的心率變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.4 切皮時患者血壓的波動情況總共有4項(xiàng)研究[7，10，12-13]、168例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的收縮壓變化，見圖5。結(jié)果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.31，95%CI(-2.03，6.65)，P=0.30]，結(jié)果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的收縮壓變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？偣灿?項(xiàng)研究[7，10，12-13]、168例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的舒張壓變化，見圖6。結(jié)果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.28，95%CI (-2.76，3.31)，P=0.86]，結(jié)果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的舒張壓變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.5 手術(shù)結(jié)束時患者心率的波動情況總共有5項(xiàng)研究[8-11，13]、280例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時心率的變化，見圖7。結(jié)果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.44，95%CI(-0.20，7.09)，P=0.06]，結(jié)果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時的心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.6 手術(shù)結(jié)束時患者血壓的波動情況總共有5項(xiàng)研究[8-11，13]、280例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時收縮壓變化，見圖8。結(jié)果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.64，95%CI(-4.77，1.48)，P=0.30]，結(jié)果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時的收縮壓變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？偣灿?項(xiàng)研究[8-11，13]、280例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時舒張壓的變化，見圖9。結(jié)果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.54，95%CI(-1.89，2.97)，P=0.66]，結(jié)果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時的舒張壓變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 依托咪酯與異丙酚在患者切皮時心率變化的森林圖

圖5 依托咪酯與異丙酚在患者切皮時收縮壓變化的森林圖

圖6 依托咪酯與異丙酚在患者切皮時舒張壓變化的森林圖

圖7 依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時心率變化的森林圖

圖8 依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時收縮壓變化的森林圖

圖9 依托咪酯與異丙酚在患者手術(shù)結(jié)束時舒張壓的森林圖

3 討論

Hinds[15]于1984年首次報道了ICU患者因長期使用依托咪酯進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜而導(dǎo)致死亡率增高，從而使研究者發(fā)現(xiàn)并持續(xù)關(guān)注依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用。但近年來有諸多文獻(xiàn)關(guān)于依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能影響的研究，并且研究者之間存在較大的爭議，部分學(xué)者認(rèn)為，依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是可逆的、暫時的[16]。

本研究通過計算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫有關(guān)依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)與維持的文獻(xiàn)并與使用異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持進(jìn)行對比研究，通過誘導(dǎo)插管后5 min，手術(shù)切皮時和手術(shù)結(jié)束后患者心率血壓的波動變化，判斷并分析使用依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持的可行性與可控性。

在當(dāng)前的證據(jù)下表明：依托咪酯與異丙酚一樣有著的良好的血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。證據(jù)表明在誘導(dǎo)插管后5 min，依托咪酯組患者的心率與血壓的波動較異丙酚組偏高，其可能與多方面的因素有關(guān)：包括鎮(zhèn)痛藥量給予的多少，麻醉醫(yī)生氣管插管動作的輕柔程度；手術(shù)醫(yī)生手術(shù)切皮時與手術(shù)結(jié)束后患者心率，血壓的波動變化差別無統(tǒng)計學(xué)意義，表明患者在整個麻醉維持的過程中，依托咪酯與異丙酚之間并無明顯的差別，兩者都可以保證患者在整個手術(shù)過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并避免患者心腦血管等意外事件的發(fā)生。

綜上所述，在當(dāng)前文獻(xiàn)支持下，靶控靜脈輸注依托咪酯，由于其具有良好的穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點(diǎn)，可安全地用于無腎上腺皮質(zhì)功能低下患者外科手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)及維持。

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Effect of etomidate by target-controlled infusion on the hemodynamics of patients:a meta-analysis.

WANG Hua-xin,LIU Lian,CHEN Rong,YUAN Quan,ZHAO Bo.Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of etomidate by target-controlled infusion on the hemodynamics of surgical patients.MethodsEmbase,Cochrane,PubMed,CECDB,CNKI,CQVIP databases were searched from inception to September 2016 for randomized controlled trials.The included studies were evaluated and the extracted data were analyzed by RevMan 5.2.ResultsEight randomized controlled trials,with a total of 458 patients,were included. When compared with the propofol group,the heart rate(HR)and diastolic blood pressure(DBP)in the etomidate group were significantly higher after 5 min of intubation(P＜0.05),while systolic blood pressure(SBP)showed no significant differences(P＞0.05).At the time of doing surgery,the HR in the etomidate group was significantly higher(P＜0.05),but SBP and DBP showed no significant difference(P＞0.05).After the operation finished,the HR,SBP,DBP all showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionEtomidate by target-controlled infusion has a good hemodynamic stability for anesthesia induction and maintenance.

Target-controlled infusion;Etomidate;Hemodynamics;Randomized controlled trials

R615

A

1003—6350（2017）07—1179—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.053

2016-10-28)

湖北省自然科學(xué)基金(編號：2016CFB167)

汪華新。E-mail：whuaxin@163.com