賀秀紅 徐 霞

經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)功能性出口梗阻型便秘的診斷

賀秀紅 徐 霞

便秘；超聲檢查，多普勒，彩色；會(huì)陰

便秘是指自然排便次數(shù)減少和（或）糞便排出困難，常伴有會(huì)陰部墜脹、排便困難、排便不盡等癥狀。慢性功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。既往主要通過直腸排糞造影進(jìn)行評(píng)價(jià)，本文利用超聲觀察患者靜息狀態(tài)及最大Valsava動(dòng)作時(shí)后盆腔的變化，為臨床診治便秘提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年9月－2016年2月在內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院消化內(nèi)科及肛腸外科門診及住院的女性患者54例，年齡32～65歲，平均（45±4）歲；臨床表現(xiàn)為不同程度排便困難、排便梗阻感、排糞不盡感、下腹部牽拉痛、肛門墜脹等。

1.2 儀器及方法 應(yīng)用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置C1-5-D腹部探頭。所有患者均于檢查前排空直腸及膀胱，指導(dǎo)患者做縮肛和Valsava動(dòng)作。患者取截石位，雙腿屈曲略外展，將探頭置于會(huì)陰部，正中矢狀面清晰顯示陰道及直腸肛管連接部。靜息狀態(tài)下觀察直腸肛管位置及肛直腸角。最大Valsava狀態(tài)下，觀察肛直腸角、肛管位置、肛管長(zhǎng)度的變化，直腸前壁有無膨出，直腸與陰道之間是否有異?；芈暋?/p>

1.3 圖像分析 測(cè)量靜息狀態(tài)及最大Valsava狀態(tài)下肛直腸角。肛直腸角指肛管軸線與近似直腸軸線的后開放角，直腸前突者測(cè)量突出高度，即突出最外側(cè)至肛門外括約肌外緣沿肛管軸線所畫直線的垂直距離。所有圖像采集及數(shù)據(jù)測(cè)量均由1名受過專業(yè)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸前突是指用力排便時(shí)直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀向前膨出，深度＞6 mm。直腸排糞造影根據(jù)突出高度分度[1]：7～15 mm為輕度，16～30 mm 為中度，＞31 mm為重度。

2 結(jié)果

54例病例均采集到滿意的圖像。直腸前突32例（圖1），其中輕度14例、中度10例、重度8例；直腸前突合并會(huì)陰下移6例（圖2）。盆底痙攣綜合征8例（圖3）。腸疝6例（圖4）。其中腸疝合并會(huì)陰下移3例。單純會(huì)陰下移2例。6例超聲檢查陰性。

8例盆底痙攣綜合征者靜息狀態(tài)下肛直腸角為（103.4±17.2）°，最大Valsava狀態(tài)肛直腸角為（90.3±10.2）°，兩種狀態(tài)下肛直腸角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 女，33歲，直腸前突。直腸前壁向前膨出（箭）

圖2 女，42歲，直腸前突合并會(huì)陰下降。靜息狀態(tài)（A）；最大Valsava狀態(tài)（B）

圖3 女，46歲，盆底痙攣綜合征。靜息狀態(tài)（A）；最大Valsava狀態(tài)（B）

圖4 女，35歲，腸疝。疝出的腸管（箭）；直腸壺腹部（箭頭）；陰道（星號(hào)）

3 討論

在功能性出口梗阻便秘患者中，由盆底內(nèi)結(jié)構(gòu)松弛引起的異常征象如直腸前突、會(huì)陰下降、腸疝等較多見，而盆底痙攣綜合征如恥骨直腸肌綜合征、恥骨直腸肌肥厚等則較少見[2]。

直腸前突又稱直腸前壁膨出，女性直腸前壁由直腸陰道隔支撐，老年婦女及經(jīng)產(chǎn)婦由于直腸陰道隔松弛，直腸前壁易向前突出，此時(shí)用力排便時(shí)壓力朝向陰道方向而不是肛門方向，糞塊積存于前突內(nèi)，從而引起排便困難。本研究中32例直腸前突患者做Valsava動(dòng)作時(shí)，直腸壺腹部前壁隨腹壓增加呈囊袋樣向陰道內(nèi)膨出，囊袋內(nèi)可見糞便樣強(qiáng)回聲，突出前壁與肛管成近似90°，并可獲得前突的高度及范圍。囑患者放松后，直腸前壁逐漸恢復(fù)至正常解剖位置。直腸前突診斷主要依靠直腸指診及直腸排糞造影，后者可以提供突出的高度及范圍。Steensma等[3]對(duì)75例便秘患者進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰三維超聲與直腸排糞造影檢查，兩者對(duì)直腸前突的診斷一致性良好。本研究利用經(jīng)會(huì)陰二維超聲評(píng)價(jià)直腸前突，可動(dòng)態(tài)觀察直腸前壁的前向運(yùn)動(dòng)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)直腸前突的高度及范圍，該方法較經(jīng)會(huì)陰三維超聲操作更簡(jiǎn)單。

正常排便時(shí)恥骨直腸肌與肛門外括約肌均松弛，使肛直腸角變大，肛管松弛，便于糞便排出；若排便時(shí)恥骨直腸肌及肛門外擴(kuò)約肌不能松弛，甚至收縮，則使肛直腸角變小，從而阻塞腸道出口，引起排便困難，稱為盆底痙攣綜合征，本病病因目前不明確，與盆底肌肉功能失調(diào)有關(guān)。本研究中盆底痙攣綜合征患者最大Valsava動(dòng)作時(shí)恥骨直腸肌明顯收縮，表現(xiàn)為肛提肌裂孔前后徑明顯變小，肛直腸角較靜息狀態(tài)時(shí)明顯變小，此時(shí)要排除縮肛動(dòng)作所致恥骨直腸肌收縮，盆底痙攣綜合征盆底器官運(yùn)動(dòng)朝向背尾側(cè)，縮肛時(shí)朝向頭腹側(cè)。

由于盆底筋膜的缺損及松弛，站立位或增加腹壓時(shí)小腸及乙狀結(jié)腸可進(jìn)入直腸陰道間隙內(nèi)，使該間隙增寬，部分甚至可達(dá)會(huì)陰體，稱為腸疝，又稱為盆底疝。本研究6例腸疝患者最大Valsava動(dòng)作時(shí)，2例表現(xiàn)為直腸陰道間隙增寬，內(nèi)可見腸管回聲；4例患者陰道及肛管之間可見腸管回聲，并達(dá)陰道外口，同時(shí)會(huì)陰明顯下移。經(jīng)會(huì)陰超聲不僅可以準(zhǔn)確診斷腸疝，而且根據(jù)疝出腸管回聲判斷是小腸還是乙狀結(jié)腸，腸管內(nèi)容物以液性成分為主是小腸，以糞塊樣強(qiáng)回聲為主是乙狀結(jié)腸。

靜息狀態(tài)下會(huì)陰體位于坐骨結(jié)節(jié)之上，會(huì)陰體活動(dòng)過度時(shí)表現(xiàn)為最大Valsava動(dòng)作時(shí)會(huì)陰下降，肛管明顯下降。會(huì)陰下移是一種復(fù)雜的盆底功能障礙，常表現(xiàn)為排便障礙，其發(fā)病機(jī)制主要是由于盆底肌肉松弛，常合并直腸前突、腸疝及直腸脫垂等，故又稱會(huì)陰下降綜合征[4]。本研究中，2例患者僅表現(xiàn)為會(huì)陰下降，9例患者合并直腸前突及腸疝，經(jīng)會(huì)陰超聲可清晰顯示Valsava動(dòng)作時(shí)肛管及直腸肛管連接處明顯下移，直腸壺腹部陰道側(cè)與肛管陰道之間成鈍角，甚至180°，表現(xiàn)為肛直腸連接處后方恥骨直腸肌壓跡中點(diǎn)異常下移，與恥骨聯(lián)合下緣距離增大。目前會(huì)陰下移的診斷主要依靠直腸排糞造影，測(cè)量力排相肛管上段中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離，初產(chǎn)婦≥30 mm或經(jīng)產(chǎn)婦≥35 mm[5]。超聲難以顯示尾骨，故不能參照恥尾線評(píng)價(jià)會(huì)陰下降程度。雖然目前超聲診斷會(huì)陰下降尚無標(biāo)準(zhǔn)，但借助動(dòng)態(tài)聲像圖改變?nèi)钥赡苊鞔_診斷。

會(huì)陰下降、直腸前突、腸疝及盆底痙攣綜合征常常合并存在，在檢查時(shí)要密切觀察肛直腸角的變化、肛管位置、肛管長(zhǎng)度的變化及直腸前壁有無膨出、直腸與陰道之間是否有異常回聲。

本研究中有6例患者臨床診斷為出口梗阻型便秘，但超聲檢查為陰性，可能因?yàn)榻?jīng)會(huì)陰超聲采取截石位檢查，并非生理性排便體位，且患者暴露于檢查者面前，難以完成最大Valsava動(dòng)作，故不能真實(shí)反映病情。經(jīng)會(huì)陰超聲診斷出口梗阻型便秘尚需與直腸排糞造影進(jìn)行對(duì)比研究。

經(jīng)會(huì)陰超聲具有安全、實(shí)時(shí)及易操作的特點(diǎn)，有助于出口梗阻型便秘的診斷，易于推廣，可作為肛腸科門診和基層醫(yī)院常規(guī)的影像學(xué)檢查方法之一。

[1]龔水根, 張家春, 周成剛. 排糞造影對(duì)肛直腸功能性疾病的診斷價(jià)值. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué), 1996, 5(6): 246-248.

[2]Alame AM, Bahna H. Evaluation of constipation. Clin Colon Rectal Surg, 2012, 25(1): 5-11.

[3]Steensma AB, Oom DM, Burger CW, et al. Assessment of posterior compartment prolapse: a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis, 2010, 12(6): 533-539.

[4]Dietz HP, Steensma AB. Posterior compartment prolapse on twodimensional and three-dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 26(1): 73-77.

[5]盧任華. 排糞造影的檢查方法和正常測(cè)量. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 1990, 11(3): 244.

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.016

R445.1；R657.1

2016-11-13

2017-02-23

（本文編輯 饒亞嵐）

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000

徐 霞 E-mail: dsxiake@sina.com.cn