何冠南

羅 紅2 LUO Hong

趙 婧1 ZHAO Jing

肖咸英1 XIAO Xianying

孕中期胎兒第四腦室正常值的產(chǎn)前超聲診斷

何冠南1,2HE Guannan

羅 紅2LUO Hong

趙 婧1ZHAO Jing

肖咸英1XIAO Xianying

目前產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查通過丘腦水平橫切面、側(cè)腦室水平切面及經(jīng)小腦水平橫切面進(jìn)行胎兒顱腦畸形篩查，經(jīng)這3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)橫切面的觀察能檢出大部分嚴(yán)重的胎兒顱腦畸形[1]。在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的產(chǎn)前超聲檢查指南中[1]，第四腦室未納入常規(guī)觀察內(nèi)容，但臨床上與第四腦室有關(guān)的胎兒異常并不少見[2]。本研究通過測(cè)量孕中期胎兒第四腦室大小，確立胎兒第四腦室產(chǎn)前超聲參考值，為臨床提供評(píng)估胎兒第四腦室發(fā)育狀況的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1―12月在四川省婦幼保健院超聲科進(jìn)行常規(guī)超聲檢查的516例單胎孕婦，年齡18～39歲，平均（27.0±3.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周為18～27周+6的單胎妊娠孕婦；②產(chǎn)科超聲檢查提示胎兒無結(jié)構(gòu)異常；③孕婦無既往病史，月經(jīng)規(guī)律，孕周以末次月經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算；④孕婦夫妻雙方均為中國本土居民。詳細(xì)記錄孕婦的基本資料（聯(lián)系電話、年齡、職業(yè)）、本次妊娠記錄（末次月經(jīng)、孕期服藥史、毒物接觸史）、既往生育史。記錄胎兒孕期超聲檢查結(jié)果、MRI檢查結(jié)果、染色體結(jié)果、出生后情況等。追訪方式包括查閱病歷、電話隨訪等。

1.2 儀器與方法 使用Philips EPIQ5、GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～9.0 MHz。孕婦于檢查前排空膀胱，取仰臥位。按照2012年中國超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)產(chǎn)前超聲檢查指南進(jìn)行產(chǎn)前超聲II級(jí)或III級(jí)掃查[1]，常規(guī)測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等參數(shù)。檢查時(shí)間嚴(yán)格控制在20～30 min。每位孕婦簽署胎兒超聲檢查知情同意書。在常規(guī)獲取胎兒小腦水平橫切面后，探頭稍向胎兒尾側(cè)偏斜，聲束通過第四腦室中部，同時(shí)顯示前方的透明隔腔即可獲得胎兒第四腦室切面。在此切面上，小腦蚓部前方的小無回聲區(qū)即為第四腦室，與后顱窩池之間有小腦蚓部相隔，此時(shí)第四腦室顯示為最大。因胎兒體位關(guān)系導(dǎo)致第四腦室顯示不清時(shí)，囑孕婦休息20～30 min后再檢查，休息2次后仍無法檢查者，視為檢查失敗。所有檢查圖像留存于機(jī)器中，在進(jìn)行胎兒生物學(xué)測(cè)量的同時(shí)進(jìn)行胎兒第四腦室及其相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量，每次檢查均由2名具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的超聲醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布者組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)偏態(tài)分布者進(jìn)行兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第四腦室顯示率 516例胎兒均可獲得第四腦室切面，均成功進(jìn)行第四腦室測(cè)量，顯示率為100%。其中456例（88%）胎兒第一次測(cè)量即可獲得標(biāo)準(zhǔn)第四腦室測(cè)量平面進(jìn)行測(cè)量；60例（12%）胎兒因體位原因，不能一次獲得標(biāo)準(zhǔn)第四腦室測(cè)量平面，囑孕婦休息20 min后繼續(xù)檢查，均可獲得第四腦室測(cè)量平面。

2.2 胎兒第四腦室正常測(cè)量值 正常情況下第四腦室呈新月形，第四腦室前方為大腦腳的下部分，后方為連接兩側(cè)小腦半球的小腦蚓部（圖1A）。取垂直于腦中線的第四腦室的最大徑為第四腦室的橫徑，垂直于橫徑的最大前后徑為第四腦室的前后徑（圖1B）。用軌跡曲線沿第四腦室內(nèi)緣進(jìn)行描記，即可得到第四腦室的周長及面積（圖1C）。每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取平均值。516例胎兒第四腦室測(cè)量值見表1，胎兒第四腦室橫徑、前后徑、周長及面積隨孕周的增加而增加，與孕周呈正相關(guān)（圖2）。

表1 516例胎兒第四腦室正常測(cè)量值（±s）

表1 516例胎兒第四腦室正常測(cè)量值（±s）

孕周（周） 例數(shù) 橫徑（cm） 前后徑（cm） 周長（cm） 面積（cm2）18～18+6 30 0.41±0.06 0.28±0.05 1.20±0.23 0.10±0.02 19～19+6 91 0.43±0.05 0.29±0.06 1.27±0.23 0.12±0.03 20～20+6 70 0.45±0.06 0.31±0.05 1.37±0.19 0.13±0.04 21～21+6 39 0.45±0.05 0.32±0.06 1.39±0.24 0.14±0.04 22～22+6 76 0.44±0.06 0.32±0.05 1.37±0.19 0.13±0.03 23～23+6 84 0.46±0.06 0.33±0.06 1.41±0.21 0.14±0.04 24～24+6 47 0.49±0.05 0.35±0.06 1.49±0.17 0.15±0.04 25～25+6 33 0.48±0.06 0.35±0.07 1.52±0.19 0.16±0.04 26～26+6 26 0.52±0.06 0.37±0.06 1.54±0.17 0.17±0.04 27～27+6 20 0.50±0.13 0.42±0.08 1.59±0.47 0.16±0.08

圖1 女，孕23周，產(chǎn)前超聲測(cè)量胎兒第四腦室。胎兒第四腦室切面超聲（箭，A）；胎兒第四腦室橫徑及前后徑測(cè)量，++代表第四腦室橫徑，XX代表第四腦室前后徑（B）；胎兒第四腦室周長及面積測(cè)量，虛線表示第四腦室周長與面積的測(cè)量（C）；AH：前腳；4V：第四腦室；CC：胼胝體；CM：后顱窩池；CH：小腦半球；CSP：透明隔腔；CV：小腦蚓；LS：外側(cè)裂；P：大腦腳；T：丘腦；TV：第三腦室

2.3 第四腦室大小與性別的關(guān)系 在常規(guī)進(jìn)行II級(jí)與III級(jí)產(chǎn)科超聲檢查的同時(shí)進(jìn)行性別辨認(rèn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同性別胎兒第四腦室的橫徑、前后徑、周長、面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胚胎第4周，兩側(cè)神經(jīng)褶在背側(cè)逐漸靠攏融合封閉神經(jīng)溝形成神經(jīng)管，而神經(jīng)管管壁的增厚、折疊進(jìn)而發(fā)育形成腦和5個(gè)腦泡，每個(gè)腦泡內(nèi)均有腦室。后腦發(fā)育成腦橋、左右小腦半球和小腦蚓部，而末腦發(fā)育成延髓，兩者共同形成第四腦室。隨著腦橋曲的形成，菱腦泡部增寬形成菱形。腦橋曲的形成使得菱腦泡壁形成一個(gè)橫向的褶皺，從褶皺凸向第四腦室內(nèi)形成脈絡(luò)叢原基。脈絡(luò)叢原基將菱腦頂分為上膜和下膜。隨著小腦皮層細(xì)胞的增殖，使得第四腦室頂部位于小腦原基腹側(cè)。矢狀切面上顯示成“V”形。上膜隨著小腦的發(fā)育從頭側(cè)向尾側(cè)增厚形成小腦蚓部，最后上膜消失，脈絡(luò)叢直接連于小腦蚓部尾側(cè)[3-6]。

本研究胎兒第四腦室平面顯示率高于已有文獻(xiàn)報(bào)道。Bena-cerraf等[7]測(cè)量了310例孕中期和孕晚期的胎兒，第四腦室顯示率為71.3%，未能顯示第四腦室者均為孕晚期胎兒。Laing等[8]測(cè)量了93例25～40周胎兒，第四腦室的顯示率為75%，其未能顯示第四腦室的胎兒也均為32周以上的胎兒。Goldstein等[9]測(cè)量299 例妊娠13～40周胎兒的第四腦室，其中14～17周胎兒的第四腦室顯示率為100%，18～40周胎兒的第四腦室顯示率為89%，18～28周胎兒第四腦室顯示率為98.9%，而32周以后胎兒的第四腦室顯示率降低至81%。王連生等[5]對(duì)270例13～41周胎兒第四腦室進(jìn)行觀測(cè)，第四腦室顯示率為74.4%，其17周之前胎兒第四腦室顯示率僅為40%，33周之后的胎兒第四腦室顯示率約為80%。本課題組在前期的預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，18周以下、30周以上胎兒第四腦室顯示率均不能達(dá)到100%。在妊娠13 周前第四腦室未完全形成，而且這一結(jié)構(gòu)非常小，超聲不能明確其邊界。14～17周胎兒第四腦室剛剛形成，小腦蚓部未發(fā)育完成，第四腦室亦較小，17周前胎兒體位妨礙第四腦室的顯示。30周以后，胎兒體位、顱骨聲影對(duì)第四腦室切面的顯示影響明顯，36周后胎頭入盆或半入盆，胎頭與恥骨聯(lián)合緊貼，對(duì)第四腦室顯示及測(cè)量造成了較大的影響，部分胎兒幾乎不可能顯示出第四腦室切面[10-11]。18～28周時(shí)，胎兒體位適中，顱骨聲影影響小，第四腦室切面顯示率高，即使由于體位原因未能顯示出第四腦室切面，在囑孕婦休息20 min后，胎兒體位改變，均可成功獲取第四腦室切面。因此，本研究選擇18～27周+6胎兒對(duì)其第四腦室進(jìn)行測(cè)量，獲得了100%顯示率，18～28周也是胎兒畸形檢查進(jìn)行最多的時(shí)期。

第四腦室正常值的獲得有助于臨床判斷第四腦室大小是否正常。所測(cè)量的第四腦室參數(shù)均能作為第四腦室大小的評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其第四腦室的橫徑最易測(cè)量，邊界最為清楚。在正常胎兒測(cè)量第四腦室前后徑?jīng)]有困難，但在小腦蚓部缺如的病例中，由于小腦蚓部缺如，第四腦室下部邊界亦缺失，第四腦室下部邊界沒有明確的測(cè)量點(diǎn)而有可能出現(xiàn)明顯誤差。周長和面積同樣可用于第四腦室大小的評(píng)價(jià)，但是測(cè)量繁雜，耗時(shí)多。本研究推薦選擇橫徑用于臨床評(píng)價(jià)第四腦室大小。本研究還對(duì)胎兒第四腦室橫徑與雙頂徑、第四腦室橫徑與小腦蚓部左右徑、第四腦室周長與頭圍、第四腦室面積與小腦面積的比值進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)上述比值均與孕周均呈線性負(fù)相關(guān)，表明胎兒第四腦室的增長比胎兒其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)增長緩慢（結(jié)果省略）。本研究的病例數(shù)目孕周分布不夠均衡，26～26周+6、27～27周+6的病例數(shù)均低于30例。本研究為期1年，未對(duì)所有病例完成隨訪，還需進(jìn)一步觀察。

總之，通過標(biāo)準(zhǔn)化的第四腦室切面測(cè)量，可以得到第四腦室正常值，為進(jìn)一步研究與第四腦室有關(guān)的胎兒顱腦異常提供了依據(jù)。

圖2 胎兒第四腦室各項(xiàng)測(cè)量值與孕周的散點(diǎn)圖。第四腦室橫徑與孕周的散點(diǎn)圖（r=0.374，P＜0.05）（A）；第四腦室前后徑與孕周的散點(diǎn)圖（r=0.378，P＜0.05）（B）；第四腦室周長與孕周的散點(diǎn)圖（r=0.387，P＜0.05）（C）；第四腦室面積與孕周的散點(diǎn)圖（r=0.379，P＜0.05）（D）

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（本文編輯 饒亞嵐）（本文編輯 饒亞嵐）

Ultrasonography of Normal Fetal Fourth Ventricle in the Second Trimester of Pregnancy

目的通過標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)前超聲測(cè)量孕中期胎兒第四腦室，測(cè)定孕中期胎兒第四腦室正常值。資料與方法常規(guī)超聲檢查516例孕齡為18～27周+6的單胎妊娠孕婦。在標(biāo)準(zhǔn)的第四腦室平面上測(cè)量胎兒第四腦室橫徑、前后徑、周長及面積。結(jié)果胎兒第四腦室切面于孕中期18～27周+6顯示率可達(dá)100%。不同性別胎兒第四腦室各測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各測(cè)值包括第四腦室橫徑、前后徑、周長與面積均隨孕周的增加而增加，呈正相關(guān)（r=0.374、0.378、0.387、0.379，P＜0.05）。結(jié)論通過標(biāo)準(zhǔn)化的第四腦室切面測(cè)量，得到第四腦室正常值，可作為臨床判斷胎兒第四腦室大小的參考值。

第四腦室；超聲檢查，多普勒，彩色；超聲檢查，產(chǎn)前；胎兒；妊娠中期

PurposeTo characterize normal growth of the fetal fourth ventricle in the second trimester of pregnancy by standardized ultrasonography.Materials and Methods516 cases of pregnant women with single fetus aged 18-27 weeks and 6 days were examined by conventional ultrasound. At the standard section of the fourth ventricle, the transverse dimension, anteroposterior dimension, circumference and area of the fourth ventricle were measured.ResultsThe display rate of the fourth ventricles of fetuses aged 18-27 weeks and 6 days was up to 100%. There were no significant differences in the values of the fourth ventricles between fetuses with different gender (P＞0.05). The values of the fourth ventricle, including transverse dimension, anteroposterior dimension, circumference and area, increased linearly with the increase of gestational age, and there were positive correlations (r=0.374, 0.378, 0.387, 0.379,P＜0.05).ConclusionThe normal size of the fourth ventricle can be obtained by standardized measurement, which can be used as a reference for the clinical evaluation of the size of the fourth ventricle.

Fourth ventricle; Ultrasonography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Fetus; Pregnancy trimester, second

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.014

1. 四川省婦幼保健院超聲科 四川成都610041

2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 四川成都610041

羅 紅

Department of Ultrasound, West China Second Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China

Address Correspondence to:LUO Hong

E-mail: luohongcd1969@163.com

R445.1；R714.5

2016-09-30

修回日期： 2016-10-27

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第4期：299-302

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 299-302