劉 璐

趙 萍2 ZHAO Ping

陳慧貞2 CHEN Huizhen

伍凌鵠3 WU Linghu

劉 鴿2 LIU Ge

超聲造影評(píng)價(jià)股動(dòng)脈斑塊新生血管與腦梗死的相關(guān)性

劉 璐1LIU Lu

趙 萍2ZHAO Ping

陳慧貞2CHEN Huizhen

伍凌鵠3WU Linghu

劉 鴿2LIU Ge

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)，其不穩(wěn)定性斑塊具有易破裂、血栓形成和進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，容易造成病變管腔急劇狹窄甚至完全阻塞，導(dǎo)致臨床急性心腦血管事件。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊內(nèi)多伴病理性新生血管，斑塊穩(wěn)定性與斑塊內(nèi)新生血管密切相關(guān)[1]。近年來(lái)，超聲造影成像技術(shù)可安全無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，在臨床中廣泛應(yīng)用。股動(dòng)脈粥樣硬化與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化具有共同的發(fā)病機(jī)制，股動(dòng)脈可作為了解顱內(nèi)動(dòng)脈病變的窗口。本研究運(yùn)用超聲造影成像技術(shù)探討股動(dòng)脈低回聲斑塊新生血管與腦梗死的相關(guān)性，有望為臨床預(yù)測(cè)及防治顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化提供新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年8月—2016年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科檢查存在股動(dòng)脈低回聲斑塊的患者62例進(jìn)行回顧性研究，每位患者至少有l(wèi)處低回聲斑塊的最大厚度≥2.5 mm。低回聲斑塊特點(diǎn)為：斑塊內(nèi)回聲低于股動(dòng)脈外膜的面積大于斑塊總面積的80%，后方不伴聲影。腦梗死組28例，其中男18例，女10例；年齡48～73歲，平均（60.17±12.82）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在局灶神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)，在超聲檢查前2周內(nèi)至少經(jīng)l次顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；排除腦出血、腦外傷、中毒、腦炎、瘤卒中、血糖異常、高血壓腦病、癲癇后狀態(tài)及軀體重要器官功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)照組34例，其中男20例，女14例；年齡45～71歲，平均（58.92±13.73）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)急性心腦血管疾病病史，顱腦CT、MRI、冠狀動(dòng)脈造影或心電圖檢查未見(jiàn)異常者。所有患者均無(wú)超聲造影禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，儀器具有編碼相位反轉(zhuǎn)（coded phase inversion，CPI）技術(shù)，具備ML6-15高頻線陣探頭，頻率9～15 MHz；9L-D線陣探頭，頻率3～9 MHz，支持超聲造影。采用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue造影劑（六氟化硫氣體微泡），按說(shuō)明書用0.9%生理鹽水5 ml稀釋，搖勻后靜置待用。每位患者經(jīng)肘靜脈注射2.4 ml造影劑。檢查方法：患者取仰臥位，被檢肢體略外展、外旋。采用9L-D線陣探頭，以腹股溝中點(diǎn)為起點(diǎn)沿股動(dòng)脈走行橫切及縱切掃查，如有多個(gè)斑塊，僅將其中最厚的斑塊納入研究。顯示斑塊的最佳長(zhǎng)軸切面，檢測(cè)斑塊回聲特征，記錄斑塊的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲并測(cè)量其最大厚度及橫截面積狹窄率。清晰顯示斑塊長(zhǎng)軸切面二維圖像后轉(zhuǎn)

至超聲造影模式，探頭機(jī)械指數(shù)為 0.15。經(jīng)肘靜脈快速注入造影劑2.4 ml，用2 ml生理鹽水沖洗針管。同時(shí)啟動(dòng)儀器內(nèi)置的計(jì)時(shí)器，連續(xù)觀察并采集2 min動(dòng)態(tài)圖像，運(yùn)用時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）軟件分析圖像，采用手工描記斑塊的方法，描記斑塊內(nèi)造影感興趣區(qū)（ROI），盡量避開(kāi)管腔和斑塊周圍組織，并將另一與斑塊大小相同的ROI置于附近的股動(dòng)脈腔內(nèi)作為對(duì)照，系統(tǒng)自動(dòng)生成隨時(shí)間變化的造影強(qiáng)度變化曲線，使用Gamma擬合曲線進(jìn)行量化分析，得到最大強(qiáng)度（A）、基礎(chǔ)強(qiáng)度（B）、造影增強(qiáng)強(qiáng)度（enhanced intensity，EI）、曲線下面積（area under the curve，AUC），其中EI=A－B。

1.3 觀察指標(biāo)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者2周內(nèi)的血壓和血脂水平。測(cè)量并記錄斑塊最大厚度、橫截面積狹窄率、EI、AUC及斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)情況。斑塊內(nèi)新生血管分為4級(jí)，I級(jí)：斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)；II級(jí)：斑塊內(nèi)僅局部增強(qiáng)，呈星點(diǎn)狀；III級(jí)：斑塊內(nèi)呈短條狀或者斑點(diǎn)狀增強(qiáng)；IV級(jí)：斑塊內(nèi)呈網(wǎng)狀或者條索狀增強(qiáng)[3]。所有檢查均由同1名超聲主治醫(yī)師完成，所有圖像均由另1名超聲主治醫(yī)師獨(dú)立觀察和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，經(jīng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)為正態(tài)分布，方差齊。兩組間計(jì)量資料比較采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性研究采用Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 腦梗死組的低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）高于對(duì)照組，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；兩組患者的年齡、血壓、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 二維超聲及超聲造影檢查結(jié)果 二維超聲檢查顯示兩組患者股動(dòng)脈斑塊最大厚度、斑塊橫截面積狹窄率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。超聲造影增強(qiáng)后，腦梗死組斑塊的EI及AUC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。腦梗死組中III、IV級(jí)新生血管居多，造影劑分布較均勻，分布于斑塊基底部、肩部及內(nèi)部，見(jiàn)圖1。對(duì)照組中I、II級(jí)新生血管居多，造影劑分布不均勻，主要分布于斑塊基底部，見(jiàn)圖2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.795，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：*與腦梗死組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) 年齡（歲） 收縮壓（mmHg） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL（mmol/L）腦梗死組 28 60.17±12.82 135.21±15.34 1.55±0.50 4.78±1.02 0.96±0.32對(duì)照組 34 58.92±13.73 131.86±12.73 1.61±0.63 4.95±1.24 1.82±0.21*分組 例數(shù) LDL（mmol/L） 股動(dòng)脈斑塊最大厚度（mm）斑塊橫截面積狹窄率（%） EI AUC腦梗死組 28 3.51±0.07 2.89±0.73 38.65±5.17 95.64±19.25 218.59±36.41對(duì)照組 34 2.45±0.56* 2.75±0.65 36.79±6.57 51.28±14.83* 138.74±23.72*

表2 兩組患者股動(dòng)脈斑塊造影新生血管分級(jí)情況比較

圖1 男，63歲，腦梗死組患者，右側(cè)股總動(dòng)脈低回聲斑塊，斑塊最大厚度為2.75 mm，橫截面積狹窄率約為37.23%。二維超聲與超聲造影對(duì)比圖（A），斑塊內(nèi)造影劑密度較高，分布均勻，斑塊基底部、肩部及內(nèi)部均有分布，呈網(wǎng)狀增強(qiáng)，新生血管分級(jí)IV級(jí)；超聲造影TIC曲線圖（B），橫坐標(biāo)代表增強(qiáng)時(shí)間，縱坐標(biāo)代表造影增強(qiáng)強(qiáng)度，箭示超聲造影增強(qiáng)后的股動(dòng)脈斑塊

圖2 男，61歲，對(duì)照組患者，右側(cè)股總動(dòng)脈低回聲斑塊，斑塊最大厚度為2.81 mm，橫截面積狹窄率約為38.18%。二維超聲與超聲造影對(duì)比圖（A），斑塊內(nèi)造影劑密度較低，分布欠均勻，主要集中在斑塊基底部，呈星點(diǎn)狀增強(qiáng)，新生血管分級(jí)II級(jí)。超聲造影TIC曲線圖（B），橫坐標(biāo)代表增強(qiáng)時(shí)間，縱坐標(biāo)代表造影增強(qiáng)強(qiáng)度，箭示超聲造影增強(qiáng)后的股動(dòng)脈斑塊

2.3 斑塊新生血管與腦梗死的相關(guān)性 斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與腦梗死發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.331，P＜0.05），即分級(jí)程度越高，腦梗死發(fā)生的可能性越大；EI與腦梗死發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.416，P＜0.05），即EI越大，腦梗死發(fā)生的可能性越大；AUC與腦梗死發(fā)生呈正相關(guān)（r= 0.410，P＜0.05），即AUC越大，腦梗死發(fā)生的可能性越大。

3 討論

腦梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴(yán)重危害人類健康[1]。動(dòng)脈粥樣硬化作為腦梗死的主要病因，是一種全身性、系統(tǒng)性的慢性退行性炎癥病變，主要侵及全身大中動(dòng)脈。外周動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制及病理變化過(guò)程相同，且受共同危險(xiǎn)因素的影響，外周動(dòng)脈可間接評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈病變程度[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈的直接檢測(cè)方法包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管纖維內(nèi)鏡等，其中MRA、CTA費(fèi)用比較昂貴，成像時(shí)間較長(zhǎng)，DSA、血管纖維內(nèi)鏡為有創(chuàng)性檢查，均不宜作為顱內(nèi)動(dòng)脈檢查的常規(guī)篩查手段。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行和可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是外周動(dòng)脈的首選影像學(xué)檢查方法，通過(guò)超聲檢測(cè)外周動(dòng)脈病變情況，可為早期預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈病變提供簡(jiǎn)便有效的方法。在以往國(guó)內(nèi)外研究中，多以頸動(dòng)脈作為靶血管，而對(duì)股動(dòng)脈的研究相對(duì)較少[5]。近年研究提示，股動(dòng)脈與心腦血管病變的相關(guān)性更強(qiáng)，股動(dòng)脈對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)靈敏度和準(zhǔn)確度高于頸動(dòng)脈，動(dòng)脈粥樣硬化在股動(dòng)脈的發(fā)生可能早于頸動(dòng)脈，且病變程度更重[6-9]。與頸動(dòng)脈相比，股動(dòng)脈搏動(dòng)性小，操作空間大，不受體位、頸部肌肉、骨骼限制，更便于超聲檢測(cè)。因此，以股動(dòng)脈作為窗口預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度可能更有臨床意義，為預(yù)測(cè)及防治腦梗死提供客觀依據(jù)。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致臨床急性心腦血管事件發(fā)生的主要原因[10]。不穩(wěn)定性斑塊具有較大的脂質(zhì)核心、薄纖維帽、纖維帽破裂及繼發(fā)血栓形成、新生血管形成、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等特點(diǎn)[11-12]。其中斑塊內(nèi)新生血管成熟度差，容易破裂、出血及血栓形成，并誘發(fā)斑塊破裂及管腔阻塞，是斑塊不穩(wěn)定性的重要因素[13]。觀察并定量分析斑塊內(nèi)新生血管形成，是目前評(píng)估斑塊穩(wěn)定性及急性心腦血管事件防治的焦點(diǎn)問(wèn)題。超聲造影利用造影劑微泡作為血管示蹤劑，通過(guò)顯影增強(qiáng)程度反映血管含量，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示微循環(huán)灌注情況，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、快速的特點(diǎn)。既往研究證實(shí)，斑塊內(nèi)新生血管的造影增強(qiáng)與斑塊內(nèi)新生血管的組織學(xué)密度有明顯的相關(guān)性，為斑塊內(nèi)新生血管的定量評(píng)價(jià)奠定了基礎(chǔ)[14]。因此，超聲造影成像是檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的可靠手段，可有效評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。

既往研究表明，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的存在及豐富程度與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[15]，本研究探討股動(dòng)脈斑塊新生血管與腦梗死的相關(guān)性，結(jié)果顯示：①股動(dòng)脈低回聲斑塊超聲造影增強(qiáng)后，腦梗死組斑塊的EI及AUC均高于對(duì)照組，腦梗死組中III、IV級(jí)新生血管居多，對(duì)照組中I、II級(jí)新生血管居多，斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)、EI及AUC與腦梗死的發(fā)生均具有相關(guān)性；而斑塊最大厚度及橫截面積狹窄率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，股動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量與腦梗死的相關(guān)性較斑塊大小、管腔狹窄率更強(qiáng)，此結(jié)果與目前認(rèn)為斑塊的不穩(wěn)定性比斑塊造成管腔狹窄程度更具危險(xiǎn)性的觀點(diǎn)一致；股動(dòng)脈低回聲斑塊內(nèi)新生血管較豐富、斑塊較不穩(wěn)定者，臨床上也更傾向于發(fā)生腦梗死，兩者具有相關(guān)性，此結(jié)果與以往對(duì)股動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的研究相符，股動(dòng)脈可間接反映顱內(nèi)動(dòng)脈病變程度。②腦梗死組的LDL高于對(duì)照組，HDL低于對(duì)照組，表明LDL與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)，HDL與腦梗死的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，與以往認(rèn)為L(zhǎng)DL是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的觀點(diǎn)相符。

總之，利用超聲造影成像技術(shù)檢測(cè)腦梗死患者股動(dòng)脈低回聲斑塊的特點(diǎn)為新生血管較豐富，斑塊較不穩(wěn)定。股動(dòng)脈低回聲斑塊新生血管情況與腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性，可通過(guò)超聲造影成像檢測(cè)股動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度，為腦梗死的初級(jí)預(yù)防提供篩查方法。本研究存在局限性：腦梗死的發(fā)生并非完全由動(dòng)脈粥樣硬化所致，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢測(cè)尚不能完全區(qū)分其他原因引起的腦梗死。股動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管走行立體化，二維超聲造影僅能觀察其中一個(gè)斷面，尚不能完全顯示血管的空間分布。本研究并未將頸動(dòng)脈斑塊納入對(duì)照研究，從而使本研究中股動(dòng)脈斑塊與腦梗死間相關(guān)性的說(shuō)服力受到影響。

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（本文編輯 張曉舟）

Correlation Between Neovascularization in Femoral Artery Plaque and Cerebral Infarction Detected by Contrast Enhanced Ultrasound

目的運(yùn)用超聲造影成像探討股動(dòng)脈斑塊新生血管與腦梗死的相關(guān)性，評(píng)價(jià)股動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性對(duì)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值及其臨床意義。資料與方法選取62例存在股動(dòng)脈低回聲斑塊的患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)診斷結(jié)果分為腦梗死組和對(duì)照組，均行二維超聲及超聲造影成像，檢測(cè)患者股動(dòng)脈斑塊最大厚度、橫截面積狹窄率、斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度（EI）、曲線下面積（AUC）及斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)情況等參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果腦梗死組的造影EI及AUC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腦梗死組中III、IV級(jí)新生血管居多，對(duì)照組中I、II級(jí)新生血管居多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間的斑塊最大厚度、橫截面積狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)、EI和AUC均與腦梗死呈正相關(guān)（r=0.331、0.416、0.410，P＜0.05）。結(jié)論①利用超聲造影成像檢測(cè)腦梗死患者股動(dòng)脈低回聲斑塊的特點(diǎn)為新生血管較豐富，斑塊較不穩(wěn)定。②股動(dòng)脈低回聲斑塊新生血管情況與腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性，有望為臨床預(yù)測(cè)及防治顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變提供新方法。

動(dòng)脈粥樣硬化；股動(dòng)脈；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；新生血管化，病理性；腦梗死

PurposeTo evaluate the correlation between neovascularization in femoral artery plaque and cerebral infarction by using contrast enhanced ultrasound, and to assess the predictive value of femoral artery plaque stability in cerebral infarction and its clinical signi fi cance.Materials and MethodsSixty-two patients with femoral artery hypoechoic plaques were retrospectively studied. The patients were divided into cerebral infarction group and control group, and all of them underwent two-dimensional ultrasound and contrast enhanced ultrasound. The parameters such as the maximum thickness, the stenosis rate of cross-sectional area, the enhanced intensity (EI), the area under the curve (AUC) and the grading of the neovascularization in the plaque were detected and compared.ResultsThe EI and AUC of the cerebral infarction group were higher than those of the control group, the differences were statistically signi fi cant (P＜0.05). Many grade III and IV neovascularizations were found in cerebral infarction group, while the grade I and II neovascularizations were mostly in the control group, the difference between the two groups was statistically signi fi cant (P＜0.05). There were no signi fi cant differences in the maximum thickness and stenosis rate of cross-sectional area between the two groups (P＞0.05). The neovascularization grade, EI and AUC in the plaque were positively correlated with cerebral infarction (r=0.331, 0.416 and 0.410,P＜0.05).Conclusion①The chara-cteristics of femoral artery hypoechoic plaques in patients with cerebral infarction are rich of neovascularization and instable by using contrast-enhanced ultrasonic imaging.②The neovascularization of femoral artery hypoechoic plaque has positive correlation with cerebral infarction, which may provide a new method for clinical prediction and prevention of intracranial atherosclerosis.

Atherosclerosis; Femoral artery; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Neovascularization, pathologic; Brain infarction

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.011

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科廣東廣州 510405

3. 深圳市人民醫(yī)院超聲科 廣東深圳518020

趙 萍

Department of Ultrasound, the First Af fi liated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

Address Correspondence to:ZHAO Ping

E-mail: zhaosiping@126.com

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016A020215140）。

R445.1；R743.1

2016-11-30

修回日期： 2017-02-06

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第4期：287-290，294

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 287-290, 294