鄧?yán)颉±钕蜿?yáng)　朱果　肖政輝

摘要：全民醫(yī)保制度建立實(shí)施后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在95%以上，醫(yī)保發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督、制約的加強(qiáng)及醫(yī)保支付制度的改革，如何做好醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：外部制約；醫(yī)院醫(yī)保管理；新挑戰(zhàn)

中圖分類號(hào)：R197-3

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：1001-828X（2016）036-000110-01

一、醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的新形勢(shì)

（一）醫(yī)療服務(wù)的外部制約

1.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制作為深化醫(yī)改的重要舉措和保障，醫(yī)保已顯現(xiàn)出其重要的地位。作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的主要支付者，醫(yī)保經(jīng)辦部門已改變?cè)瓉?lái)單純的基金支付管理職能，轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚?dān)基金支付和管理、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。隨著其職能的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的行為提出規(guī)范要求。

2.實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)方式改革。自國(guó)家新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)中的核心杠桿作用已突顯，國(guó)務(wù)院將醫(yī)保付費(fèi)方式改革作為下一階段的重要任務(wù)。自2011年以來(lái)，國(guó)家人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)委等部委連續(xù)出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的文件，2016年國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》提出要進(jìn)一步深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革?！兑庖?jiàn)》明確提出要逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，宏觀上采取醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，或直接采用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式。希望通過(guò)醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)藥資源的合理配置，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

3.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管智能化。隨著全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，醫(yī)保病人成為醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象，醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買方，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院收入的重要部分。

4.其它政策的影響，如分級(jí)診療制度的實(shí)施，依賴不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策。對(duì)于按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，在醫(yī)保報(bào)銷政策上給予傾斜。對(duì)于病人就醫(yī)行為將產(chǎn)生一定的影響。

（二）醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理的壓力

1.醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院的影響?？傤~預(yù)付制作為國(guó)際公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的支付方式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確?；鸢踩翱沙掷m(xù)運(yùn)行，在宏觀上選擇醫(yī)?？傤~預(yù)付的方式。這種付費(fèi)方式對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，有著積極的一面；促使醫(yī)院主動(dòng)參與費(fèi)用控制和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，采取積極措施控制不合理收費(fèi)、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的行為。

2.醫(yī)保政策不統(tǒng)一。由于當(dāng)前新醫(yī)改深入的工作要求，醫(yī)保制度整合，醫(yī)保待遇政策不斷調(diào)整，新的制度紛紛出臺(tái)。對(duì)于不同參保地區(qū)，在制定本地區(qū)的政策時(shí)，對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院、不同險(xiǎn)種、報(bào)銷比例、支付標(biāo)準(zhǔn)上存在一定差異。另外患者對(duì)醫(yī)保的相關(guān)知識(shí)也越來(lái)越熟悉。作為跟患者直接進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理的陣地，醫(yī)院除了做好內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，也要對(duì)患者進(jìn)行宣傳和指導(dǎo)，醫(yī)保政策的不統(tǒng)一給醫(yī)院政策宣傳帶來(lái)困難。

3.醫(yī)院醫(yī)保管理人員自身業(yè)務(wù)能力不足。醫(yī)保專業(yè)是一個(gè)新興、綜合性學(xué)科。相對(duì)于醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等業(yè)務(wù)管理部門，還不被醫(yī)院重視。現(xiàn)在從事醫(yī)院醫(yī)保管理人員中大部分是由醫(yī)院其他崗位轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)，由于缺乏系統(tǒng)的、全面的醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)，單一領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)構(gòu)已不再適應(yīng)新的管理要求。

4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保重視程度不夠。隨著全民醫(yī)保的鋪開，醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到每一個(gè)患者的切身利益，各地人社部門推行醫(yī)保醫(yī)師制度，賦予醫(yī)務(wù)人員新的職責(zé)和管理要求。醫(yī)務(wù)人員的主要任務(wù)不僅僅是做好臨床治療護(hù)理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，還要在醫(yī)療活動(dòng)中遵循醫(yī)保的各項(xiàng)管理要求。

5.醫(yī)保管理雙向溝通難度大。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交點(diǎn)，醫(yī)保科是面對(duì)醫(yī)、保、患三者的直接管理部門，具有著雙重管理身份。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理對(duì)策

（一）全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理人員能力

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科的工作，要求醫(yī)院醫(yī)保管理人員既要熟悉管理知識(shí)、醫(yī)保政策、公文寫作、溝通技巧、計(jì)算機(jī)技能、統(tǒng)計(jì)分析等技能，又要熟悉醫(yī)療相關(guān)專業(yè)知識(shí)和物價(jià)收費(fèi)要求。在醫(yī)保政策變更的特殊時(shí)期，更要主動(dòng)加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，增加自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)能力。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保的雙向溝通

一方面做好醫(yī)保政策的宣傳，針對(duì)醫(yī)保政策碎片化、更新快的特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)政策培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保支付制度改革、總額預(yù)付制度、DRGS付費(fèi)方式等政策規(guī)定及醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷流程等內(nèi)容；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好患者的宣傳和教育、咨詢工作。另一方面積極參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策制定和調(diào)整，加強(qiáng)與他們的溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取合理的醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)，調(diào)整不合理審核規(guī)則。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)量管理控制，做好醫(yī)保管理協(xié)調(diào)工作

在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上，要注意醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制。醫(yī)院醫(yī)?？埔?lián)動(dòng)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、物價(jià)、藥學(xué)等各部門，分析醫(yī)療費(fèi)用的合理性，對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)提出改進(jìn)意見(jiàn)。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。0實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，正確掌握醫(yī)保政策。

（四）建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)，做好監(jiān)督工作

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的使用，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出新要求，醫(yī)院需要改變以往單一的事后反饋模式，在HIS系統(tǒng)中完善本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)藥政策的嵌入，如三大目錄、物價(jià)收費(fèi)規(guī)定、醫(yī)保審核中涉及的限定支付范圍，做到事前提醒；在醫(yī)生診療過(guò)程中，對(duì)于違反前述規(guī)定的情況，通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，事中預(yù)警；改變政策只存在于紙質(zhì)文件中、掛在墻上的現(xiàn)狀，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解相應(yīng)的規(guī)定，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與合理用藥、合理控費(fèi)的主動(dòng)性和積極性。通過(guò)信息化建設(shè)，改變醫(yī)院醫(yī)保忙于流程管理等表面工作，深入醫(yī)保質(zhì)量管理和內(nèi)部控制，減少醫(yī)保費(fèi)用的核減。

（五）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理精細(xì)化，為醫(yī)院決策提供參考

醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)估、總結(jié)，對(duì)于各項(xiàng)醫(yī)保相關(guān)協(xié)議指標(biāo)及時(shí)反饋給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和臨床，對(duì)問(wèn)題點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定。為醫(yī)院管理部門提供數(shù)據(jù)支持，改變以往單純考慮經(jīng)濟(jì)收入、工作量的模式，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，尋找醫(yī)院發(fā)展的新增長(zhǎng)點(diǎn)；探索醫(yī)保支付制度改革下，建立符合改革和醫(yī)院發(fā)展要求的績(jī)效考核體系。