施秋凌 謝波 鄭霞

動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平評估危重癥患者預后的價值

施秋凌 謝波 鄭霞

目的 探討動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平評估危重癥患者預后的價值。方法 收集194例ICU患者的臨床資料，根據(jù)患者的預后分為存活組（129例）和死亡組（65例），統(tǒng)計并分析入ICU時、治療后4、12、24h各時點血乳酸水平及4～12h、12～24h時段的乳酸水平變化情況及乳酸清除率，并與患者的預后進行相關(guān)性分析，繪制ROC曲線，評價不同時點乳酸水平及乳酸清除率對預后的預測價值。 結(jié)果 存活組各時點乳酸水平均低于死亡組（均P＜0.05），存活組在入ICU后乳酸水平逐漸下降；死亡組在入ICU后4h內(nèi)乳酸呈下降趨勢，但隨后逐漸上升；存活組在入ICU12～24h間乳酸清除率明顯高于死亡組（P＜0.01）；ROC曲線分析顯示：乳酸最高值的ROC曲線AUC最大為0.802，以臨界值4.45mmol/L分為高乳酸組和低乳酸組，高乳酸組病死率（60.5%）明顯高于低乳酸組（16.1%）（P＜0.01）。 結(jié)論 高血乳酸水平及入ICU24h乳酸的變化趨勢提示危重癥患者預后不佳，入ICU 12～24h乳酸清除率對早期評估危重癥患者預后具有預測價值。

危重癥患者 血乳酸 乳酸最高值 乳酸清除率 預后

血乳酸是機體無氧代謝的最終產(chǎn)物，主要產(chǎn)生于機體紅細胞、腸道、腦組織及肌肉組織中，在正常成年人中，體內(nèi)每天產(chǎn)生約1 500mmol/L乳酸，但血乳酸水平基本維持在2mmol/L以下[1]。危重癥患者因各種原因易導致組織灌注不足，組織間氧供和氧需之間失衡，組織氧合不足造成無氧糖酵解增加，機體組織清除乳酸能力下降，導致患者血乳酸水平增高，因此血乳酸水平是反映組織氧供需平衡與組織灌注的重要指標[2]。目前，臨床上已將血乳酸水平作為常規(guī)監(jiān)測指標，用來評估危重患者的組織灌注及缺氧的狀況。筆者對本院194例ICU患者24h內(nèi)血乳酸水平及乳酸清除率（lactate clearance rate，LCR）的變化進行了觀察，并將其與預后的關(guān)系進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年1至6月湖州市中心醫(yī)院ICU收治的194例患者，男125例，女69例，年齡21～91（61.5±14.9）歲。納入標準：年齡＞18歲，住院時間24h以上。排除標準：妊娠；嚴重肝腎功能不全；糖尿病長期服用二甲雙胍；惡性腫瘤終末期。按患者預后分為存活組129例和死亡組65例。存活組男84例，女45例，平均年齡（60.4±14.7）歲；死亡組男41例，女24例，平均年齡（63.6±15.7）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者均進行規(guī)范化治療，包括使用機械通氣、液體復蘇、血管活性藥物及使用抗生素等。

1.2 方法 以患者入ICU時檢測的血乳酸值為初始值，分別于治療后4、12、24h再次檢測患者血乳酸水平，計算LCR[LCR=（初始血乳酸值-治療后各個時間點血乳酸值）/初始血乳酸值×100%][3]，分析治療后4、12、24h各時點及4～12h、12～24h時段的乳酸值變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)四分間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，通過ROC曲線計算各時點的乳酸絕對值和LCR預測危重癥患者病死率的效能，并通過最大靈敏度和特異度來計算Youden指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 存活與死亡患者不同時點血乳酸值及乳酸最高值的比較 存活組患者在入ICU后不同時點血乳酸值及乳酸最高值均明顯低于死亡組（均P＜0.05）。存活組患者治療后血乳酸水平逐漸下降，而死亡組患者最初4h血乳酸水平呈下降趨勢，但隨后又逐漸上升。詳見表1。

表1 兩組患者不同時點血乳酸值及乳酸最高值的比較（mmol/L）

2.2 不同時點血乳酸值對預后的預測價值分析 194例患者血乳酸值中乳酸最高值ROC曲線AUC為0.802（表2），較其他各時點血乳酸值A(chǔ)UC大（圖1），根據(jù)ROC曲線分析得出的血乳酸最高值的截點為4.45mmol/L，以此截點預測ICU患者最終是否存活的靈敏度和特異度為最佳。高血乳酸水平組（血乳酸≥4.45mmol/L）其病死率明顯低于低血乳酸水平組（乳酸＜4.45mmol/L）（P＜0.05）。詳見表3。

表2 各時點血乳酸水平及LCR對預后的預測價值

圖1 各時點血乳酸值及乳酸最高值ROC曲線

表3 不同血乳酸水平患者病死率的比較（例）

2.3 存活與死亡患者各時段的LCR比較 患者入ICU后4、12、、24h及4～12h，存活組LCR與死亡組患者比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。但兩組間12～24h的LCR比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，死亡組在該時間段LCR為負值，意味著患者血乳酸值仍在上升，但存活組患者LCR為正值，表示該組患者血乳酸值處于下降過程，詳見表4。

3 討論

臨床上有各種指標來監(jiān)測評估危重癥患者的疾病嚴重程度及預后，但乳酸是最能獨立監(jiān)測的指標[4]。近年來，許多報道研究乳酸水平與膿毒血癥患者的預后關(guān)系，包括與其他常用監(jiān)測指標進行的聯(lián)合研究，均提示患者乳酸水平及LCR與膿毒血癥患者預后呈正相關(guān)[1-6]。在2012年“拯救膿毒癥運動”指南中明確提出監(jiān)測乳酸水平作為感染性休克治療的推薦意見[7]。目前Zhang等[1]通過Meta分析研究提示LCR對患者預后的評估價值不僅局限在膿毒癥患者中，并且在沒有明顯循環(huán)衰竭的患者中也有重要監(jiān)測價值。本研究提示存活組在24h內(nèi)各時點的血乳酸水平均低于死亡組，提示危重癥患者乳酸水平與患者的預后呈正相關(guān)性，與前面文獻報道一致。

表4 存活與死亡患者的各時段LCR的比較（%）

有研究發(fā)現(xiàn)患者入ICU 6h或者12h LCR與患者預后具有預測價值[8-9]。在本研究中發(fā)現(xiàn)存活組患者入ICU 12～24h的LCR高于死亡組，并且死亡組患者在此時間段乳酸值仍處于升高水平，同時發(fā)現(xiàn)存活組患者在入ICU后乳酸呈逐漸下降過程，死亡組在4h內(nèi)乳酸有下降趨勢后又逐漸升高。在最新心源性休克管理意見中Levy等[10]推薦在未使用腎上腺素治療的患者應重復進行血乳酸指標監(jiān)測用以評估治療過程中休克是否持續(xù)或糾正。提示在臨床上應用乳酸去監(jiān)測及評估治療危重癥患者過程中，不建議監(jiān)測某一時間點的乳酸值，而應觀察患者乳酸水平變化的整體趨勢。由于危重癥患者基礎(chǔ)疾病復雜，常伴有心肺功能不全、循環(huán)障礙、膿毒血癥，甚至多種類型休克并存導致組織細胞缺血缺氧，對于單純的低血容量休克等患者，通過早期積極補液復蘇能迅速糾正患者休克狀態(tài)，使得乳酸水平下降，預后得到改善，而在異常性休克、梗阻性休克等其他疾病復雜患者，初期的機械通氣、積極液體復蘇、抗感染等治療后患者短期乳酸水平能下降，但由于感染或者梗阻因素等病因未得到控制，患者的疾病狀態(tài)會再次發(fā)生、發(fā)展至休克，乳酸水平重新升高，增加患者的病死率，同樣提示在臨床治療過程中應持續(xù)監(jiān)測患者乳酸水平及變化趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，入ICU后乳酸最高值水平高于臨界值4.45mmol/L的患者病死率為60.5%，低于4.45mmol/L的患者病死率為16.1%，說明乳酸水平越高預后越差。在2012年“拯救膿毒癥運動”指南中特別提出膿毒血癥導致的低灌注血乳酸濃度≥4mmol/L的患者預后不良，需進行程序化定量復蘇，并且要求6h內(nèi)完成監(jiān)測患者的中心靜脈壓及中心靜脈血氧飽和度[7]。Howell等[11]研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平＞4mmol/L的患者病死率是乳酸水平正常者的10倍以上，本研究結(jié)果基本與文獻報道一致，提示高乳酸水平的危重癥患者預后不佳。

對于基礎(chǔ)疾病復雜，容易出現(xiàn)組織缺血缺氧導致組織低灌注的危重癥患者，其乳酸水平最高值達到4.45mmol/L及入ICU 24h內(nèi)血乳酸值的整體變化趨勢提示患者預后不佳，入ICU 12～24h的LCR可以早期評估患者的預后，因此，應在患者入科后早期動態(tài)監(jiān)測乳酸水平及變化趨勢，評估患者預后，為臨床診療提供依據(jù)。

[1]Zhang Z,Xu X.Lactate ClearanceIsa Useful Biomarker for the Prediction of All-Cause Mortality in CriticallyIll Patients:ASy stematic Review and Meta-Analysis[J].Critical Care Medicine, 2014,42(9):2118-2125.

[2]Ha T S,Shin T G,Jo I J,et al.Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction[J].American Journal of Emergency Medicin,2016,34(6):1011-1015.

[3]Jones A E,Shapiro N I,Trzeciak S,et al.Lactate clearance vs centralvenous oxygen saturationas goals of early sepsis therapy: a randomized clinicaltrial[J].JAMA,2010,303(8):739-746.

[4]Bakker J,Nijsten M W,Jansen T C.Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients[J].Annals of Intensive Care,2013,3: 12.

[5]Liu W,Peng L P,Hua S C.Clinical signicance of dynamic monitoring of blood lactic acid,oxygenation index and C-reactive protein levels in patients with severe pneumonia[J].Experimental And Therapeutic Medicine,2015,10:1824-1828.

[6]Philippe M,Antoine R,Fabrice V,et al.Lactate clearance for death prediction insevere sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit:an observationalstudy[J]. Annalsofintensive care,2013,3(1):12.

[7]Dellinger R P,Levy M M,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].IntensiveCareMed,2013,39(2):165-228.

[8]Donnino M W,Miller J,Goyal N,et al.Effective lactate clearanceisassociated with improved outcome in post-cardiac arrestpatients[J].Resuscitation,2007,75(2):229-234.

[9]Munde A,Kumar N,Berietal R S.Lactate Clearance as a marker of mortality in pediatric intensive care unit[J].Indianpediatrics, 2014,51(7):565-567.

[10]Levy B,Bastien O,Benjelid K,et al.Experts'recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock[J]. Annals of Intensive Care,2015,5(1):52.

[11]Howell M D,Donnino M,Clardy P,et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection[J].Intensive Care Med,2007,33(11):1892-1899.

Dynamic monitoring of serum lactate level in evaluation of prognosis for critically ill patients

SHI Qiuling,XIE Bo,ZHENG Xia. Department of Critical Care Medicine,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

Objective To investigate the prognostic value of dynamic monitoring serum lactate in critically ill patients. Methods One hundred and ninety four critically ill patients admitted in ICU were enrolled in the study,including 129 survival cases and 65 fatal cases.The clinical data of patients,including sex,age,diagnosis,serum lactate at admission,4h,12h,24h after admission and the maximum level,were retrospectively analyzed.The trend of changes in serum lactate at each time points and the lactate clearance rate were compared between survival and fatal groups.The receiver operating characteristic(ROC) curve was plotted to assess the value of serum lactate and the lactate clearance rate at different time points for predicting the outcome. Results There were no differences in sex and age between survival and fatal groups(P＞0.05).In the survival group, the serum lactate levels were gradually declined and lower than those in fatal group at all time points.In fatal group,the serum lactate levels were declined in first 4h,and then gradually increased.The clearance rate of lactate between 12h to 24h in survival group was significantly higher than that in fatal group.The ROC curve analysis showed that the area under ROC curve(AUC)of the maximum serum lactate level was the largest(0.802).Taking the cut-off value of 4.45mmol/L in lactate concentration,the mortality in increased lactate group was significantly higher than that in low lactate group[60.5%(46/76)vs.16.1%(19/118),P＜0.001）. Conclusion High lactate level and increasing trend in lactate level at the first 24 h indicates poor prognosis,and lactate clearance rate in 12-24 h has prognostic value for early assessment of critically ill patients.

Critically ill patients Serumlactate The maximum serum lactate Lactate clearance rate Prognosis

2016-04-24）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-568

313000 湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科（施秋淩、謝波）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)科監(jiān)護室（鄭霞）

謝波，E-mail：wxystcd@163.com