李琳 俞李羚 王丹丹 萬曉青

太極拳運動對輕中度帕金森病患者步態(tài)和姿勢控制的影響

李琳 俞李羚 王丹丹 萬曉青

目的 探討太極拳運動對輕中度帕金森病患者步態(tài)和姿勢控制的影響。方法 選擇輕中度帕金森病患者80例，分為太極拳組和對照組。太極拳組42例，男24例，女18例；年齡62～83（65.25±6.37）歲。對照組38例，男20例，女18例，年齡60～79（67.78±5.36）歲。對太極拳組患者進行為期16周的太極拳訓(xùn)練，3次/周。分別于治療前、后對兩組患者進行UPDRS III評分、步態(tài)分析和穩(wěn)定極限測試，選取步幅、步速、步頻、步幅變異度、壓力中心移動面積、壓力中心移動距離和壓力中心偏移速度進行比較分析。結(jié)果 太極拳組患者治療后，步幅、步速均較治療前增加，步幅變異度、UPDRS III、壓力中心移動面積、壓力中心移動距離和壓力中心移動速度均較治療前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），步頻差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組上述指標(biāo)治療前、后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 太極拳訓(xùn)練可以有效改善輕中度帕金森病患者的異常步態(tài)和姿勢控制，是值得推廣的抗帕金森病運動訓(xùn)練方法。

太極拳 帕金森病 步態(tài) 姿勢控制

帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢反射減弱為主要臨床表現(xiàn)。隨著疾病進展患者步態(tài)異常、平衡障礙逐漸加重，最終影響患者的獨立和生活質(zhì)量。目前帕金森病的治療強調(diào)早診斷，早期藥物和非藥物治療，由于藥物治療對姿勢平衡障礙的療效甚微，運動治療成為改善帕金森病患者平衡障礙的推薦策略[1]。大量研究證實，運動能有效改善帕金森病患者的運動能力和平衡功能[2-3]，但運動對步態(tài)和姿勢控制影響的研究較少。對此，筆者在對輕中度帕金森患者進行治療時加用太極拳治療，旨在評價太極拳運動對帕金森病患者步態(tài)和姿勢控制的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年6月至2016年6月于浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)內(nèi)科就診的輕中度帕金森病患者共80例，診斷標(biāo)準參照2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組制訂的《中國帕金森病的診斷標(biāo)準》[4]。按照隨機數(shù)字表法分為兩組：太極拳組42例，對照組38例。納入標(biāo)準：（1）經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷為原發(fā)性帕金森病，需服藥或不需服藥的患者；（2）年齡60～85歲；（3）病程5年以內(nèi)，Hoehn-Yahr分期為1～3期；（4）規(guī)律服藥，在整個研究期間不會改變藥物治療方案；（5）沒有癡呆或重度認知損害影響參與；（6）自愿配合治療及分組。排除標(biāo)準：（1）繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；（2）嚴重的心、腎等臟器功能障礙或精神疾??；（3）伴隨其他嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）因不良反應(yīng)被迫終止治療或不能配合治療；（5）不能學(xué)會太極拳動作或不能達到訓(xùn)練次數(shù)或強度要求。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1 藥物治療 所有患者首先于神經(jīng)內(nèi)科就診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷并決定是否服用藥物、服用何種藥物治療。在整個研究過程中藥物種類及劑量不得變更，否則均予剔除。

1.2.2 太極拳訓(xùn)練 太極拳組在藥物治療的基礎(chǔ)上加太極拳治療。實驗開始前先進行為期1周的太極拳學(xué)習(xí)和指導(dǎo)，所有要領(lǐng)掌握，動作符合標(biāo)準后開始實驗。受試者每日清晨6∶00～8∶00練習(xí)太極拳約60min，3次/周。本研究所設(shè)定的太極拳動作是根據(jù)楊氏太極拳8式改編的，包括：起勢、野馬分鬃、云手、捋擠按、摟膝拗步、倒卷肱棚、金雞獨立、攬雀尾、十字手、收勢。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別在實驗開始及終止時采用受試者UPDRSⅢ進行運動功能評定。并應(yīng)用GAITRite三維步態(tài)分析系統(tǒng)對所有受試者平地步行進行步態(tài)分析，采集步速、步幅、步幅變異度、步頻進行分析比較。穩(wěn)定極限測試方法：采用Neurocom balance master平衡檢測系統(tǒng)對所有受試者進行穩(wěn)定極限測試?；颊哒玖⒂跍y試平臺上，雙足自然分開，與肩同寬，雙上肢伸直放于體側(cè)，雙眼用不透光的眼罩遮蔽。測試平臺會無規(guī)律的前后向移動，囑患者保持平衡。整個測試過程持續(xù)30s，由此計算壓力中心移動面積、壓力中心移動距離和壓力中心移動速度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，同一組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，不同組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)與運動能力的比較見表2。

表2 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)與運動能力的比較

由表2可見，與治療前比較，太極拳組治療后步速、步幅增大，步幅變異度、UPDRSⅢ評分減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.517、-5.087、4.752、10.517，均P＜0.05）。對照組治療前后所有統(tǒng)計指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.352、0.296、-0.583、-0.194、-0.381，均P＞0.05）。治療前兩組步速、步幅、步頻、步幅變異度和UPDRSⅢ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.396、0.518、-0.639、0.294、-0.494，均P＞0.05）。太極拳組治療后的步速、步幅大于對照組，步幅變異度、UPDRSⅢ評分均小于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.273、2.469、-2.019、-5.714，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后姿勢控制能力的比較 見表3。

由表3可見，治療前兩組患者壓力中心移動面積、壓力中心移動距離和壓力中心移動速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.287、-0.342、-0.410，均P＞0.05）。治療后太極拳組3項指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.381、-10.639、-12.623，均P＜0.05）。同時，太極拳組患者壓力中心移動面積、壓力中心移動距離和壓力中心移動速度均低于較治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.431、-3.686、-6.015，均P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后姿勢控制能力的比較

3 討論

步態(tài)異常和姿勢不穩(wěn)是造成帕金森病患者移動減少、跌倒風(fēng)險增加的主要原因。而下肢功能受損不僅造成步態(tài)異常和姿勢不穩(wěn)，而且嚴重影響患者自我運動功能評價和生活質(zhì)量。運動功能的改善與否常常被視為抗帕金森治療成敗的關(guān)鍵[5]。運動療法可以改善心肺功能、運動能力、患者的整體健康和幸福感，近年來被推薦用于帕金森病的治療。

與其他運動方式相比，太極拳訓(xùn)練不僅改善患者整體健康狀況，而且被證實可明顯降低老年衰弱人群的跌倒發(fā)生率，有效改善帕金森病患者的運動能力和平衡功能[6-9]，但少有太極拳對帕金森病患者步態(tài)和姿勢控制影響及其機制的研究。本研究應(yīng)用步態(tài)分析系統(tǒng)和平衡測試系統(tǒng)評估了太極拳對帕金森病患者步態(tài)和姿勢控制的影響。壓力中心移動面積、移動距離及移動速度反映了在平臺移動時姿勢控制的能力，姿勢控制能力越強，壓力中心偏移越小，即壓力中心移動面積、移動距離和移動速度均減小。由于姿勢控制不僅與肌力、肌張力有關(guān)，而且與視覺、本體覺、前庭感覺輸入和中樞整合密切相關(guān)。為避免老年患者視覺因素對穩(wěn)定極限測試結(jié)果的影響，本研究所有受試者在閉眼狀態(tài)下進行。另外，Silva等[10]的研究顯示，壓力中心移動速度僅在前后向移動中與Berg平衡評定存在線性相關(guān)關(guān)系，所以本研究設(shè)計僅選取測試平臺的前后移動。本研究結(jié)果顯示，太極拳訓(xùn)練可以有效改善輕中度帕金森病患者步幅、步速、步態(tài)變異度和姿勢控制能力，對步頻的影響不明顯，且在整個研究過程中所有受試者均未發(fā)生明顯不良事件。而對照組患者步幅、步速和姿勢控制能力均無明顯變化，提示太極拳訓(xùn)練是改善輕中度帕金森病患者異常步態(tài)和姿勢控制安全有效的運動措施。

太極拳訓(xùn)練改善帕金森病患者步幅、步速、步態(tài)變異度，壓力中心移動面積、距離和速度可能與增強肌力、改善本體感覺和運動控制有關(guān)。首先，太極拳訓(xùn)練中身體重心在雙足之間上下左右緩慢移動，同時通過不斷變換雙足位置而改變支撐面的大小和位置，在控制重心與不斷變化的支撐面之間位置的過程中增加了軀體感覺的輸入和核心控制[11-12]。此外，在上下肢運動的配合方面，太極拳包含很多螺旋對角動作，可以提高中樞神經(jīng)的覺醒度，改善運動控制[13]。其次，在重心與支撐面的不斷變化中，雙下肢單足支撐相與擺動相時間均明顯延長，加上重心下移時雙下肢重力作用力臂延長，雙下肢抗重力肌群的等長收縮負荷和負荷時間均明顯增加，雙下肢肌力增強，心肺耐力和抗疲勞性也得到增強[14]。太極拳大量的下肢運動為閉鏈運動，在下肢向心和離心運動中對髖、膝、踝關(guān)節(jié)的擠壓增加，本體感覺輸入增加[15]。

Li等[16]研究證實，太極拳訓(xùn)練可以改善帕金森病患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度，從而改善步幅和步速。但Amano等[17]的研究顯示太極拳對帕金森病患者的步速、步幅、運動功能均無明顯影響?？赡艿膯栴}在于太極拳動作的選擇，雖然都是楊氏太極拳，但不同的動作對肢體與軀干的激活不同，可能導(dǎo)致的結(jié)果不同。本研究所設(shè)計的動作是由具備多年臨床及體育指導(dǎo)經(jīng)驗的浙江省一級社會體育指導(dǎo)員專門針對帕金森的步態(tài)問題設(shè)計挑選的，動作設(shè)計更有針對性。此外Amano的研究例數(shù)少，且缺乏正常對照，所以相較之下本研究在樣本量和研究設(shè)計方面更具優(yōu)勢。本研究顯示，在太極拳訓(xùn)練16周后，帕金森病患者步頻變化不明顯，與既往研究結(jié)果相同。原因可能在于步頻不僅受下肢肌力、柔韌性、本體感覺及平衡功能、心肺耐力等因素的影響，更受神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的支配，擺臂的力量、速度、方向、幅度，肌肉收縮速度，步行習(xí)慣等多重因素的影響，太極拳對步頻的影響仍需更進一步的研究數(shù)據(jù)證實。

本研究存在以下缺陷：（1）由于場地和人員招募的限制，所有受試者均在家庭或社區(qū)自行練習(xí)，其動作質(zhì)控及運動強度控制較困難。但所有太極拳組患者均贈送視頻教程，并每周返院接受隨訪及太極拳師的指導(dǎo)，且本研究選取的太極拳動作相對簡單安全，所有參與測試的受試者均表現(xiàn)出濃厚興趣并能按時熟練完成所有訓(xùn)練。（2）本研究未設(shè)立其他訓(xùn)練模式的對照組。納入對象為輕中度帕金森病患者，太極拳對重度帕金森病患者步態(tài)的影響及安全性尚需進一步研究證實。

綜上所述，帕金森病是一種終身性疾病，其帶來的功能障礙不僅會伴隨患者終身，并且隨著病程的進展逐漸加重。越來越多的研究證實，運動訓(xùn)練可以有效改善輕中度帕金森病患者的運動和非運動癥狀。本研究證實，太極拳訓(xùn)練可以通過增加患者步幅、步速，降低步幅變異度，改善運動功能和姿勢控制，是值得推薦的抗帕金森病運動治療方法。

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Tai Chi exercise improves gait performance and posture control in patients with mild/moderate Parkinson's disease

LI Lin,YU Liling,WANG Dandan,et al.Department of Rehabilitation,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To investigate the effect of Tai Chi exercise on gait performance and posture control in persons with mild/moderate Parkinson's disease(PD). Methods Eighty patients with mild/moderate PD were randomly assigned to Tai Chi group or control group.Tai Chi exercise was performed for 16 weeks in Tai Chi group,while patients in control group kept their daily activities only. Results After 16 week-trial Parkinson's Disease Rating Scale Part III score in Tai Chi group was significantly improved,the stride length and gait velocity were increased;and the coefficient of variability of stride length,sway area,sway path and the center of pressure velocity was reduced significantly,while no significant changes were observed in cadence.There were no significant changes of above indicators in control group. Conclusion Tai Chi exercise can significantly improve gait performance and posture control in patients with mild/moderate Parkinson's disease.

Tai ChiParkinson's disease GaitMotion function

2016-11-28）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-1978

310013 杭州，浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

李琳，E-mail：danella@126.com