從 靜 陶新城 譚容容 葛 環(huán) 陳文曦 夏 靜 吳 潔

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（210029）

孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)母體健康、胎兒及嬰幼兒體格和智力的發(fā)育產(chǎn)生多種影響，如妊娠期營(yíng)養(yǎng)過?？稍黾泳薮髢汉彤a(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率；而妊娠期營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致低體重兒、早產(chǎn)、出生畸形及圍產(chǎn)期死亡等發(fā)生率增加［1－2］，孕期合適的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)優(yōu)化孕產(chǎn)婦、胎兒及嬰幼兒健康至關(guān)重要［3］。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，膳食條件不斷改善，妊娠期肥胖、妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期高血壓等妊娠并發(fā)癥逐漸增加，目前，我國(guó)尚無統(tǒng)一的孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)規(guī)范。本研究旨在通過觀察孕期個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)孕婦妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)結(jié)局的影響，為臨床上如何為女性提供孕期合理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

選取本院2015年5月－2017年7月產(chǎn)檢的健康初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦年齡21～35歲，既往月經(jīng)規(guī)則，孕前檢查評(píng)估未發(fā)現(xiàn)妊娠高危評(píng)分，初次單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除內(nèi)外科疾?。慌懦ニ缹m內(nèi)及未在本院分娩的孕婦，排除胎兒畸形、新生兒遺傳、代謝性疾病。隨訪到產(chǎn)后，最后入組病例共計(jì)685例；在常規(guī)產(chǎn)檢同時(shí)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的298例孕婦作為指導(dǎo)組，同時(shí)期常規(guī)孕期產(chǎn)檢、未接受營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的387例為對(duì)照組。新生兒均由產(chǎn)科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生共同檢查，并記錄新生兒出生相關(guān)情況。

1．2 觀察指標(biāo)

記錄孕婦年齡、孕前體重、分娩前體重、身高、孕期不同階段體成分參數(shù)、孕期體重增長(zhǎng)（kg）；GDM、妊娠期高血壓、胎膜早破、前置胎盤、分娩方式、分娩孕周、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、低出生體重兒等。

1．3 方法

1．3．1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 分別于孕前、孕早期、孕晚期通過膳食回顧性分析指導(dǎo)女性膳食狀況，結(jié)合人體成分分析（InBody S10人體成分分析儀，韓國(guó)）檢查結(jié)果，針對(duì)性給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，全孕程指導(dǎo)不少于5次。根據(jù)孕周、孕婦身高、體重及勞動(dòng)強(qiáng)度等情況計(jì)算出每日所需能量，按照營(yíng)養(yǎng)膳食指南，進(jìn)行食品交換法，依據(jù)孕婦的日常飲食及作息習(xí)慣制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)飲食處方，指導(dǎo)孕婦學(xué)習(xí)，記錄飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)量、體重增長(zhǎng)情況，對(duì)存在的問題及疑問定期反饋給專門的營(yíng)養(yǎng)師，予以分析指導(dǎo)，隨時(shí)調(diào)整飲食處方。

1．3．2 體重增長(zhǎng)指標(biāo)計(jì)算方法 孕婦的孕期體重增長(zhǎng)（kg）＝ 分娩前體重（kg）－ 孕前體重（kg），記錄每位孕婦孕期體重增長(zhǎng)水平，根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院（IOM）2009年推薦的單胎婦女（單胎孕婦）孕期增重指標(biāo)［4］（表1），孕期體重增長(zhǎng)超過孕前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對(duì)應(yīng)的孕期總體重增長(zhǎng)范圍上限視為增長(zhǎng)過多，孕期體重增長(zhǎng)低于孕前BMI對(duì)應(yīng)的孕期總體重增長(zhǎng)范圍下限視為增長(zhǎng)過少，從而計(jì)算出孕婦孕期體重增長(zhǎng)正常率。此外，根據(jù)《兒科學(xué)》（第8版）標(biāo)準(zhǔn)，新生兒正常出生體重＜2500g為低出生體重兒，2500～＜4000g為正常出生體重，≥4000g為巨大兒，計(jì)算出新生兒出生體重正常率。

表1 基于孕前BMI評(píng)價(jià)孕期體重增長(zhǎng)的新推薦值

1．4 人體營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算及孕期體重控制

本研究采用InBody S10通過多頻生物電阻抗儀進(jìn)行測(cè)量并分別計(jì)算人體各營(yíng)養(yǎng)成分，獲得相關(guān)體成分參數(shù)，可以準(zhǔn)確了解當(dāng)前體脂是否超標(biāo)，骨骼肌是否不足，再結(jié)合孕婦的身體狀況、孕婦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、膳食情況，確定當(dāng)前體重增長(zhǎng)目標(biāo)和每日能量攝入量，使孕期體重在合理范圍內(nèi)增長(zhǎng)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珚x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，兩者之間的相關(guān)性分析采用Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組對(duì)象基本情況及孕期體重增長(zhǎng)正常率比較

兩組孕婦年齡及BMI無差異（P＞0．05），見表2。指導(dǎo)組孕婦孕期體重增長(zhǎng)正常率及新生兒出生體重正常率均高于對(duì)照組（P＜0．01），見表2。孕婦孕期體重增長(zhǎng)值與新生兒出生體重間呈正相關(guān)性（r＝0．66，P＜0．01），見圖1。

表2 兩組對(duì)象孕期體重增長(zhǎng)正常率及新生兒出生體重正常率比較

圖1 孕婦體重增長(zhǎng)值與新生兒出生體重的散點(diǎn)圖

2．2 兩組妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)結(jié)局比較

與對(duì)照組相比，指導(dǎo)組妊娠期高血壓、GDM發(fā)生率降低（P＜0．05）；剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)率均降低（P＜0．05），巨大兒及低體重兒發(fā)生率也下降（P＜0．05）。胎膜早破、前置胎盤及產(chǎn)后出血發(fā)生率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。見表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)結(jié)局的比較［例（%）］

2．3 兩組孕期不同階段相關(guān)指標(biāo)比較

兩組孕前及孕早期孕婦體成分（總水分、礦物質(zhì)、脂肪及骨骼?。o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），對(duì)照組孕晚期體成分（總水分、礦物質(zhì)、脂肪及骨骼?。┹^指導(dǎo)組增加（P＜0．05）。

表4 兩組孕期不同階段相關(guān)指標(biāo)比較±s）

表4 兩組孕期不同階段相關(guān)指標(biāo)比較±s）

＊與指導(dǎo)組比較P＜0．05

指 標(biāo) 孕前指導(dǎo)組 對(duì)照組孕早期指導(dǎo)組 對(duì)照組孕晚期指導(dǎo)組 對(duì)照組 t P總水 分（TBW） 28．5±2．8 27．9±3．6 28．4±2．3 28．6±2．8 33．5±3．4 38．1±4．3＊ 2．20 0．048礦物 質(zhì)（BMC） 2．8±0．3 2．7±0．4 2．9±0．4 2．6±0．2 3．3±0．3 3．7±0．4＊ 2．20 0．048脂肪（BF） 18．8±4．2 18．6±8．2 18．6±3．5 18．5±4．1 24．1±4．3 29．9±5．4＊ 2．41 0．033骨骼 ?。≒） 7．6±0．9 7．5±1．2 7．9±1．0 7．1±0．5 8．7±0．9 9．9±1．0＊ 2．38 0．035

3 討論

近年來，雖然孕婦超重或肥胖對(duì)母嬰的不利影響已引起高度重視，但部分孕產(chǎn)婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入沒有采用科學(xué)合理的方法，孕期營(yíng)養(yǎng)攝入過多，運(yùn)動(dòng)減少，引起孕期體重過度增加。很多研究表明，妊娠期體重增加使妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率升高［5］。有研究報(bào)道，肥胖的孕婦發(fā)生先兆子癇、妊娠糖尿病等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍以上，減肥術(shù)后，發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)降低一半［6］。Balsells等［7］報(bào)道孕婦低體重、營(yíng)養(yǎng)不足等流產(chǎn)率及孕期并發(fā)癥增加，孕前體重過輕導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高32%。相關(guān)報(bào)道［8］及本研究均顯示，孕婦孕前體質(zhì)量、孕前BMI及孕期增重與新生兒出生體質(zhì)量呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。孕期需指導(dǎo)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)，有效控制體重增長(zhǎng)，避免孕期孕婦出現(xiàn)不同類型母嬰并發(fā)癥。目前我國(guó)尚無孕期合適增重推薦，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IMO）2009年推薦的單胎婦女（單胎孕婦）孕期增重。本研究數(shù)據(jù)中顯示孕期體重增長(zhǎng)值與胎兒出生體重關(guān)系密切，通過孕期予以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后，有效的降低了孕婦孕期不良體重增長(zhǎng)率及新生兒異常出生體重率。為了進(jìn)一步改善母兒結(jié)局，應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備妊娠及已妊娠婦女進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)科學(xué)地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理攝取營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保證BMI在孕前控制到正常范圍，且孕期增重控制在適宜的范圍。

大量研究結(jié)果證實(shí)，孕期營(yíng)養(yǎng)不足或過?？蓪?dǎo)致妊娠期高血壓、GDM、妊娠期合并貧血、子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)傷、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)停滯，使得早產(chǎn)及低出生體重兒發(fā)生率增加；圍生期嬰兒死亡率增高；胎兒先天性畸形發(fā)生率增加；后期影響嬰兒的體格和智力發(fā)育［9－10］。薈萃分析顯示，GDM治療策略在降低母嬰不良預(yù)后幾率方面有顯著的總體效益［11－12］。因此建議臨床上推廣使用最新標(biāo)準(zhǔn)，以便查出更多的GDM患者，盡早加以控制，減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)促進(jìn)孕婦健康，保障胎兒正常發(fā)育，減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。

國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)道孕期體重不足或過重對(duì)妊娠結(jié)局有不良影響。孕期體重是評(píng)價(jià)孕期營(yíng)養(yǎng)和健康狀況的最直接、最簡(jiǎn)單、最可靠的指標(biāo)之一，但臨床上如何通過孕期體重來評(píng)估孕期營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而保證胎兒的日常需求，又不至于引起過?；虿蛔闳匀皇请y點(diǎn)。研究報(bào)道，人體成分的測(cè)定可較準(zhǔn)確的反映人體肌肉、脂肪及骨骼的質(zhì)量，進(jìn)而判定一個(gè)人的身體組成成分是否正常，結(jié)合日常膳食回顧性分析，計(jì)算出膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量數(shù)據(jù)和膳食結(jié)構(gòu)評(píng)分來調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)以期達(dá)到合理的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入［13］。孕前、孕期全程、多次監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)不良變化，及時(shí)根據(jù)變化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到預(yù)防妊娠期疾病、降低新生兒發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，通過個(gè)體化膳食管理可以有效降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率。本方法具有安全，無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、客觀分析的特點(diǎn)。然而個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，需要專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，孕期需多次進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間長(zhǎng)，有些孕婦自我感覺良好，對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)重視不夠，意識(shí)不強(qiáng)，聽取別人的錯(cuò)誤觀念，操作起來困難。目前營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍人員不足，知識(shí)儲(chǔ)備不夠，臨床中還不能很好的推廣。

本研究對(duì)孕婦進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)狀況指導(dǎo)后，明顯降低了妊娠期高血壓、GDM的發(fā)生率，同時(shí)也降低了圍產(chǎn)期不良結(jié)局；孕期合理營(yíng)養(yǎng)可減少孕婦、新生兒的發(fā)病率和死亡率，從而提高出生人口質(zhì)量。

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