王澤琴 鐘媛媛

1．湖北省武漢市第九醫(yī)院（430081）；2．湖北省武漢市婦幼保健院

子宮肌瘤多發(fā)生于卵巢功能較旺盛的育齡期女性，所以其發(fā)生與妊娠密切相關(guān)［1］。有報(bào)道證實(shí)孕激素與子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性，常作為保胎藥應(yīng)用于臨床［2］。因此孕激素治療妊娠合并子宮肌瘤時(shí)，對(duì)妊娠結(jié)局和子宮肌瘤的影響研究非常必要。本文對(duì)妊娠合并子宮肌瘤患者予以孕激素保胎治療的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本院2014年1月—2017年1月保胎治療的妊娠合并子宮肌瘤患者，均在孕早期發(fā)現(xiàn)單發(fā)子宮肌瘤。排除合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能減退等明顯影響妊娠結(jié)局疾病的患者。根據(jù)是否給予孕激素治療分為治療組和對(duì)照組，治療組為有腹痛、先兆流產(chǎn)等臨床保胎治療指征，且排除孕激素治療時(shí)間較短或同時(shí)應(yīng)用其他保胎藥物的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方法

治療組予以黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）20mg／d肌內(nèi)注射1個(gè)月或口服地屈孕酮片（美國(guó)雅培醫(yī)藥公司）10mg／次，2次／d。對(duì)照組給予休息、產(chǎn)科飲食等一般護(hù)理治療。兩組均以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1．3 觀察指標(biāo)

孕早期子宮肌瘤最大直徑。②子宮肌瘤紅色變性率。③孕激素受體（PR）表達(dá)陽(yáng)性率，應(yīng)用免疫組化方法分別檢測(cè)兩組子宮肌瘤病理切片中PR表達(dá)，染色呈棕黃色顆粒為陽(yáng)性。染色強(qiáng)度評(píng)分：未著色0分，染色較淺1分，染色清晰2分，染色強(qiáng)3分；分布范圍評(píng)分：無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞0分，陽(yáng)性細(xì)胞≤25%1分，25%＜陽(yáng)性細(xì)胞≤50%2分，＞50%3分。上述兩種評(píng)分之和為PR表達(dá)強(qiáng)度。④產(chǎn)科并發(fā)癥，包括胎膜早破、胎位異常、胎兒窘迫、前置胎盤、產(chǎn)后出血、巨大兒等；⑤產(chǎn)科其他因素，包括孕酮水平的測(cè)定，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、胎兒評(píng)分等。術(shù)中出血量的測(cè)定應(yīng)用目測(cè)估計(jì)法：即術(shù)者評(píng)估負(fù)壓瓶中的出血量，結(jié)果＊2，每塊浸濕大紗布50ml，小紗布30ml；輔料出血量按面積法估算。孕酮測(cè)定：應(yīng)用化學(xué)發(fā)光發(fā)法檢測(cè)，試劑及儀器由美國(guó)雅培公司提供，儀器型號(hào)IL2000。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并分析，計(jì)量資料用珚x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0．05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料比較

共收集資料92例，兩組患者孕齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、體重指數(shù)、孕早期肌瘤大小等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩組一般資料比較±s）

表1 兩組一般資料比較±s）

組別 例數(shù) 孕齡（歲） 分娩孕周 流產(chǎn)數(shù)（次） 體重指數(shù)（kg／m2） 早期肌瘤大?。╟m）治 療 組 46 30．5±4．3 38．1±1．8 1．0±1．1 28．8±3．4 3．4±1．7觀 察 組 46 31．7±4．1 37．9±1．4 0．98±1．1 29．3±2．8 3．3±1．8 t 1．370 0．595 0．087 0．770 0．274 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 兩組孕酮水平比較

孕早期治療組孕酮水平（22．42±6．92ng／ml）與對(duì)照組（21．60±7．60ng／ml）無(wú)差異（t ＝0．541，P＞0．05）；剖宮產(chǎn)時(shí)孕酮水平治療組（31．15±9．44 ng／ml）高于對(duì)照組（22．52±10．53ng／ml）（t ＝4．139，P＜0．05）。

2．3 兩組子宮肌瘤變化比較

剖宮產(chǎn)時(shí)兩組子宮肌瘤均較孕早期增大（P＜0．05），但剖宮產(chǎn)與孕早期肌瘤大小的變化差值兩組比較無(wú)差異（P＞0．05）。見表2。子宮肌瘤發(fā)生紅色變性者治療組（28例，60．9%）與對(duì)照組（26例，56．5%）比較無(wú)差異（χ2＝0．179，P＞0．05）。

表2 兩組不同時(shí)期子宮肌瘤大小比較（cm±s）

表2 兩組不同時(shí)期子宮肌瘤大小比較（cm±s）

a與孕早期比較P＜0．05

組別 例數(shù) 孕早期 剖宮產(chǎn)時(shí) 直徑變化差值治療組 46 3．4±1．7 7．4±1．4a 4．0±1．3對(duì)照組 46 3．3±1．8 7．3±1．1a 3．8±1．2 t 0．274 0．381 0．767 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．4 兩組產(chǎn)科并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未發(fā)生流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局；胎膜早破、胎位異常、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、前置胎盤、巨大兒及產(chǎn)科并發(fā)癥總發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

2．5 兩組產(chǎn)科其他因素比較

治療組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間與對(duì)照組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見表4。

2．6 兩組子宮肌瘤孕激素受體表達(dá)比較

子宮肌瘤PR陽(yáng)性率治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見表5。

表3 兩組產(chǎn)科并發(fā)癥比較［例（%）］

表4 兩組產(chǎn)科其他因素比較±s）

表4 兩組產(chǎn)科其他因素比較±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 新生兒Apgar評(píng)分治 療 組 46 271．5±93．8 121．7±30．6 6．5±3．3 10．0±0．0對(duì) 照 組 46 304．7±100．9 125．6±31．7 5．4±1．1 10．0±0．0 χ2 1．634 0．600 2．145 0．000 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表5 兩組子宮肌瘤組織中PR陽(yáng)性情況比較（例）

3 討論

子宮肌瘤是育齡期婦女常見的良性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)與多種因素相關(guān)［3］，以往認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展與雌激素密切相關(guān)，但是越來(lái)越多的研究認(rèn)為孕激素起著更為重要的作用［4］?，F(xiàn)已被認(rèn)可的理論是孕激素可通過(guò)與細(xì)胞核內(nèi)孕激素受體PRA和PRB結(jié)合，從基因?qū)用嬲{(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的表達(dá)，從而促進(jìn)子宮肌瘤的生長(zhǎng)［5］。Ishikawa等［6］研究發(fā)現(xiàn)，雌激素和孕激素同時(shí)作用于肌瘤組織，則瘤體體積迅速增長(zhǎng)，若加入孕激素拮抗劑則可抑制這種作用，而單獨(dú)使用雌激素則不能維持肌瘤的體積。多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)帶瘤妊娠可提高妊娠風(fēng)險(xiǎn)，可明顯增加胎膜早破、早產(chǎn)、顯露異常及流產(chǎn)率，且這種風(fēng)險(xiǎn)可隨瘤體的增大而進(jìn)一步提高［7］。武玉蕊［8］指出，多數(shù)妊娠合并子宮肌瘤者可順利分娩，但當(dāng)妊娠合并子宮肌瘤患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或其他原因需要保胎治療時(shí)，用經(jīng)典的孕激素保胎治療法是否會(huì)促進(jìn)瘤體增大而增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起關(guān)注。

本研究資料發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用孕激素的治療組與未接受孕激素治療的對(duì)照組剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤均較孕早期增大，但兩個(gè)時(shí)期肌瘤大小的變化差值兩組未見差異。說(shuō)明用于保胎治療的孕激素劑量未明顯促進(jìn)子宮肌瘤的迅速增長(zhǎng)。但治療組在剖宮產(chǎn)術(shù)中的失血量、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組。兩組均未發(fā)生流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局，產(chǎn)科并發(fā)癥總發(fā)生率、胎兒評(píng)分、住院時(shí)間等也無(wú)差異。由于本研究觀察組是子宮肌瘤原因需要保胎治療，而對(duì)照組則不需要保胎治療，所以上述結(jié)果僅說(shuō)明孕激素在保胎治療有效的前提下并未增加產(chǎn)科不良反應(yīng)發(fā)生率，也未影響剖宮產(chǎn)術(shù)不良因素，與武玉蕊研究結(jié)果相符［8］。治療組子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)顯著升高，通過(guò)免疫組化分析發(fā)現(xiàn)治療組子宮肌瘤孕激素受體（PR）陽(yáng)性率與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。子宮肌瘤紅色變性可能是由于肌瘤組織內(nèi)血管梗死，靜脈淤血，血紅蛋白滲透到肌瘤組織所致［9］。有研究表示認(rèn)為大劑量孕酮可增加瘤體內(nèi)血流，阻止紅色變性發(fā)生，緩解因變性引起的急腹癥［10］。而本資料中紅色變性發(fā)生率兩組未見差異，分析可能與孕激素受體陽(yáng)性率、孕激素劑量較小有關(guān)。

本研究存在以下不足：①對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤患者是否進(jìn)行保胎治療只是憑經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，沒有客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②孕激素治療劑量無(wú)個(gè)體化，需探究瘤體部位、瘤體大小等因素對(duì)孕激素有效治療劑量的影響；③孕激素在保胎治療時(shí)對(duì)子宮肌瘤影響較小的機(jī)制，本文只推測(cè)了可能與孕激素受體陽(yáng)性率有關(guān)，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步探究。綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤者若需要保胎治療時(shí)，應(yīng)用孕激素對(duì)其子宮肌瘤、胎兒及產(chǎn)科并發(fā)癥未見明顯影響，紅色變性發(fā)生率未增高，臨床可酌情參考使用。

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