郭 娟 吳曉云 吳偉平 馮秀珍 錢森美 魯 丹 樂(lè)惠寶

浙江省湖州市婦幼保健院（313000）

本院從2015年開始在常規(guī)提供流產(chǎn)后避孕服務(wù)（PAC）的基礎(chǔ)上，著力促進(jìn)人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)落實(shí)長(zhǎng)效可逆避孕措施，2016年獲得了由關(guān)愛(ài)至伊·流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)項(xiàng)目授予的“PAC長(zhǎng)效避孕示范基地”稱號(hào)。現(xiàn)將本院在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）與宮Cu200宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2015年4月—2016年3月本院共行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)4046例，選擇自愿要求在流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD，且符合接收條件（術(shù)前體檢及婦科檢查正常，無(wú)生殖器畸形，排除其他全身器官嚴(yán)重急慢性疾病，能按要求隨訪）的婦女納入觀察。醫(yī)護(hù)人員向觀察對(duì)象介紹IUS和宮Cu200IUD的性能特點(diǎn)，由其自主選擇IUD的類型，并簽署知情同意書。共有240例觀察對(duì)象選擇了放置IUS，435例選擇放置宮Cu200IUD。

1．2 方法

無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)結(jié)束時(shí)，確認(rèn)完全流產(chǎn)，子宮收縮良好，無(wú)活躍出血后，由同一組醫(yī)生放置IUS（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司）或?qū)mCu200IUD（武漢衛(wèi)民醫(yī)療器械有限責(zé)任公司），所有觀察對(duì)象術(shù)后常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染。

1．3 隨 訪

告知觀察對(duì)象于放置后1，3，6，12個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解IUD使用情況，對(duì)存在的問(wèn)題給予咨詢或處理。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用 WHO開發(fā)的LTA 2．0軟件，采用生命表法分析IUD的終止率。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

兩組觀察對(duì)象除孕次外，其他幾項(xiàng)指標(biāo)的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。IUS組的停經(jīng)天數(shù)短于宮Cu200組，但宮腔深度長(zhǎng)于宮Cu200組。

表1 兩組觀察對(duì)象一般情況比較±s）

表1 兩組觀察對(duì)象一般情況比較±s）

組別 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次 停經(jīng)天數(shù) 宮腔深度（cm）IUS組 29．7±3．4 2．9±0．8 1．2±0．5 46．7±4．4 9．5±0．6宮Cu200組 30．4±3．5 3．1±1．0 1．3±0．5 50．3±4．0 9．1±0．6 t 0．016 0．052 0．002 0．000 0．000 P＜0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．001 ＜0．001

2．2 終止情況

兩種IUD的放置均順利，無(wú)放置失敗和子宮穿孔，術(shù)后3周內(nèi)及使用期間無(wú)感染發(fā)生。使用1年共有65例觀察對(duì)象失訪，IUS組的失訪率為8．7／100婦女年，宮Cu200組為10．9／100婦女年。使用1年期間僅宮Cu200組有1例帶器妊娠，發(fā)生于放置后的195d。IUS組有1例完全脫落，宮Cu200組有7例完全脫落，所有脫落都發(fā)生在放置后的6個(gè)月內(nèi)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。IUS組的主要終止原因?yàn)殚]經(jīng)，終止率為4．3／100婦女年，宮Cu200組的主要終止原因?yàn)樘弁矗鲅∑?，終止率為4．4／100婦女年。IUS組和宮Cu200組的續(xù)用率分別為86．3／100婦女年、83．6／100婦女年，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 兩組置器6、12個(gè)月時(shí)的終止情況比較

2．3 副作用主訴情況

放器后1，3，6，12個(gè)月觀察對(duì)象經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多、腰腹酸痛和痛經(jīng)主訴率，IUS組均低于宮Cu200組（P＜0．05）。閉經(jīng)、月經(jīng)量減少的主訴率IUS組高于宮Cu200組（P＜0．05）。陰道不規(guī)則出血主訴率，第1個(gè)月組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），3，6，12個(gè)月IUS組高于宮 Cu200組（P＜0．05）。與白帶相關(guān)的主訴率，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。使用1年間IUS組有6例與激素相關(guān)的副作用主訴，其中2例體重增加，分別增加約2．5kg和3．5kg。2例主訴頭痛或抑郁情緒，但不嚴(yán)重，2例發(fā)生面部痤瘡。這些副作用主訴均發(fā)生在置器后的頭3個(gè)月內(nèi)，經(jīng)咨詢，暫未予治療，觀察情況穩(wěn)定或減輕，未予取器。

表3 置器后1年內(nèi)兩組副作用主訴情況比較［例（%）］

3 討論

雖然人工流產(chǎn)后放置IUD是預(yù)防再次非意愿妊娠最有效的方法之一，但此時(shí)放置IUD是否增加對(duì)女性生殖系統(tǒng)的損傷；IUD種類諸多，如何選擇適宜的IUD種類或型號(hào)，臨床醫(yī)生心存顧慮［1］。本院開展PAC服務(wù)后，將對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)作為重點(diǎn)，反復(fù)學(xué)習(xí)和多次討論國(guó)際和國(guó)內(nèi)的相關(guān)指南［2］，充分認(rèn)識(shí)到早期妊娠流產(chǎn)后即時(shí)放置含銅IUD和含孕激素的IUS，不僅必要，而且可行，現(xiàn)有的證據(jù)表明其具有很好的安全性和有效性。

我們的具體做法：一是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)效可逆避孕方法（LARC）需求的服務(wù)對(duì)象，如已生育、有多次人工流產(chǎn)史或有剖宮產(chǎn)史的婦女，對(duì)她們給予重點(diǎn)咨詢。告訴她們?nèi)斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后可以即時(shí)放置IUD，不僅免去再次置器手術(shù)的麻煩，尤其是無(wú)痛人流術(shù)后即刻放置，還避免了疼痛，減少了費(fèi)用，這些優(yōu)勢(shì)對(duì)服務(wù)對(duì)象及其家屬都有較好的說(shuō)服力；二是在選擇IUD的類型之前，客觀的介紹含銅IUD和IUS的優(yōu)點(diǎn)及可能的副作用，特別是對(duì)IUS，要說(shuō)明月經(jīng)模式改變的可能性，如不規(guī)則出血和閉經(jīng)［3］；三是在開展人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD工作之初，先由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生放置，人員相對(duì)固定，取得經(jīng)驗(yàn)后及時(shí)在團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行交流。通過(guò)上述努力，我院人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置IUD的比例穩(wěn)步上升，2016年人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD的比例為33．3%，榮獲了 “PAC長(zhǎng)效避孕示范基地”的稱號(hào)。

本研究的結(jié)果顯示所觀察的宮Cu200IUD和IUS使用1年的妊娠率均低于1／100婦女年，屬于世界衛(wèi)生組織定義的高效避孕方法。IUS的脫落率也很低，僅為0．4／100婦女年，盡管宮Cu200IUD的脫落率為1．6／100婦女年，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮Cu200IUD和IUS的主要不同表現(xiàn)在因醫(yī)療原因取器方面，IUS以閉經(jīng)為主，宮Cu200IUD以疼痛和出血為主?？傮w而言，使用1年時(shí)宮Cu200IUD與IUS續(xù)用率非常相似，如果去除失訪所構(gòu)成的終止（IUS組為8．7／100婦女年，宮Cu200組為10．9／100婦女年），宮Cu200IUD與IUS的續(xù)用率幾乎接近95%。以上足以說(shuō)明長(zhǎng)效可逆避孕方法在有效減少流產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率的作用。

本研究的結(jié)果為本院繼續(xù)促進(jìn)人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD和IUS增強(qiáng)了信心、積累了經(jīng)驗(yàn)。在與服務(wù)對(duì)象討論IUD類型的選擇時(shí)，對(duì)平時(shí)月經(jīng)血量較多、有痛經(jīng)的婦女可以推薦IUS；對(duì)月經(jīng)血量不多、無(wú)痛經(jīng)者，可根據(jù)自己的情況選擇含銅IUD或IUS。盡管宮Cu200IUD和IUS所致的出血模式改變的形式不同，但是在置器之前及隨訪中，對(duì)相關(guān)問(wèn)題的咨詢都非常重要。

［1］ 劇蘊(yùn)慧，馮園園，劉素巧，等．人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置曼月樂(lè)與含銅節(jié)育器臨床效果對(duì)比研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（5）：494－496．

［2］ 侯自紅，吳尚純，顧向應(yīng)．產(chǎn)后和流產(chǎn)后使用長(zhǎng)效可逆避孕方法的技術(shù)指南［J］．國(guó)際生殖健康／計(jì)劃生育雜志，2013，32（4）：267－289．

［3］ 吳尚純．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)臨床應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（4）：285－287．