文/彭楚溪

醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室法律實務探討

文/彭楚溪

我國當前中學衛(wèi)生室基礎設施建設水平低、質(zhì)量不高，確有必要引進醫(yī)院托管模式增設新的衛(wèi)生室、改良現(xiàn)有衛(wèi)生室。

校醫(yī)在學校醫(yī)療衛(wèi)生、保障學生安全方面起著重要的作用，其職責包括健康教育、健康管理、健康宣傳、校園意外事故處理、食品衛(wèi)生安全監(jiān)督、傳染病和常見病的防治等重任。校醫(yī)隊伍和衛(wèi)生室的設備設施，影響著學校衛(wèi)生工作的整體水平。將醫(yī)院托管的模式應用于中學衛(wèi)生室，將大大提高中學衛(wèi)生室整體服務水平，建立高水平、高質(zhì)量、高標準的校醫(yī)務室，以保障師生衛(wèi)生健康。

醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室的必要性

之所以對中學衛(wèi)生室進行醫(yī)院托管應當從三方面考慮：醫(yī)院托管模式本身的優(yōu)勢、我國當前中小學校衛(wèi)生室人員和設備現(xiàn)狀、中小學生生理心理健康發(fā)展的雙重需要。

醫(yī)院托管模式本身的優(yōu)勢

醫(yī)院托管將醫(yī)院和學校衛(wèi)生室聯(lián)系在一起，校方與院方簽訂委托管理協(xié)議，按照協(xié)議的權(quán)利義務規(guī)定，校方享有衛(wèi)生室的所有權(quán)和監(jiān)督權(quán)，院方則取得衛(wèi)生室的經(jīng)營權(quán)和使用權(quán)，這樣的權(quán)利分離模式，給學校、醫(yī)院、學校師生帶來極大的好處。通過醫(yī)院派駐具有衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員坐診學校衛(wèi)生室，提高學校衛(wèi)生室隊伍的專業(yè)水平，面對突發(fā)醫(yī)療事件，及時、有效地作出專業(yè)診斷，更好地維護老師學生的生命健康權(quán)利。醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室，本身具有公益性和營利性雙重屬性，在展示醫(yī)院公益性形象的同時還能成為醫(yī)院新的利潤增長點，而人員外派也能有效解決某些醫(yī)院人員冗雜的問題。于學校而言，轉(zhuǎn)讓衛(wèi)生室的管理權(quán)，只須通過日常監(jiān)督就可以保證衛(wèi)生室的正常運轉(zhuǎn)，減輕學校的衛(wèi)生管理責任，提升學校衛(wèi)生室的質(zhì)量和安全性。

當前中小學校衛(wèi)生室人員和設備配置現(xiàn)狀

由于學校類型、學校性質(zhì)和地域差異，我國當前中學衛(wèi)生室發(fā)展狀態(tài)并不樂觀，主要存在專業(yè)醫(yī)護人員匱乏、基本醫(yī)療救護設備不齊全、衛(wèi)生室普及程度不夠等問題。本文以廣東省中小學衛(wèi)生室現(xiàn)狀為例進行分析，理由有二：一是廣東省作為我國經(jīng)濟發(fā)達省份，可以以管窺豹，若經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)中學衛(wèi)生室建設堪憂，那么其他省份情況必然更糟；二是廣東省教育較為發(fā)達，多種學校并存且基數(shù)較大，選取其作為研究對象，數(shù)據(jù)更具統(tǒng)計學意義。

根據(jù)我國《國家學校體育衛(wèi)生條件試行基本標準》之《中小學校衛(wèi)生（保?。┦医ㄔO基本標準》（以下簡稱《衛(wèi)生室建設標準》，有如下明確要求。

寄宿制學校必須設立衛(wèi)生室，非寄宿制學?？梢晫W校規(guī)模設立衛(wèi)生室或保健室。

寄宿制學?；?00名學生以上的非寄宿制學校應配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應持有衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書。

衛(wèi)生室建筑面積應大于40平方米，并有適應學校衛(wèi)生工作需要的功能分區(qū)。

2016年對廣東省中小學衛(wèi)生室建設及人員配備的調(diào)查顯示：第一，設有衛(wèi)生室的學校僅占39%，而無衛(wèi)生室或者掛靠附近醫(yī)療機構(gòu)的學校占61%；第二，衛(wèi)生室面積大于等于40平方米的學校約25%；衛(wèi)生室取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的約18%；第三，約有3/4的學校至少配置一名校醫(yī)或保健教師，但專職校醫(yī)占比不到1/2。另外，私立學校的各項指標明顯高于公立學校，城鎮(zhèn)地區(qū)中小學校指數(shù)也明顯高于農(nóng)村地區(qū)。由此可見，廣東省中小學校衛(wèi)生室數(shù)量和專業(yè)校醫(yī)配置情況很不樂觀，與國家標準相去甚遠，亟待完善。從經(jīng)濟發(fā)達的廣東省的調(diào)查數(shù)據(jù)看中國，我國當前中學衛(wèi)生室基礎設施建設水平低，質(zhì)量不高，確有必要引進醫(yī)院托管模式增設新的衛(wèi)生室、改良現(xiàn)有衛(wèi)生室。

學生生理心理健康發(fā)展有賴于學校衛(wèi)生室建設

隨著社會競爭日益激烈的發(fā)展趨勢，學生們的課業(yè)負擔也日益沉重，不僅要學習課本知識，還要綜合發(fā)展各項能力，對學生們的心理素質(zhì)提出挑戰(zhàn)。目前，我國青少年心理疾病頻發(fā)，因此釀成的事故亦不在少數(shù)，故青少年的心理生理健康發(fā)展是當前教育體制變革中應當注意的重要問題。教育部辦公廳于2015年發(fā)布了《中小學心理輔導室建設指南》，倡導學校重視學生心理健康，建設軟、硬件設施配置遵循中小學生身心發(fā)展特點和心理健康教育規(guī)律的心理輔導室，為在校學生提供心理輔導和心理健康服務。在專門的心理輔導室建設條件還不成熟的學校，建設衛(wèi)生室能夠有效承擔心理輔導室的部分工作。在配置專業(yè)醫(yī)護人員的基礎上，再配置一名心理輔導師，集個別心理指導和全校心理素質(zhì)宣傳職責為一體，促進中小學生身心健康發(fā)展。

托管雙方權(quán)利義務分配和法律風險

醫(yī)院和學校在進行衛(wèi)生室托管時應當簽訂托管協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務關系，并約定違約時如何分配違約責任。學校和醫(yī)院作為托管協(xié)議的委托方和受托方，如何合理分配雙方的權(quán)利義務以及規(guī)避合同履行中可能出現(xiàn)的法律風險，是醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室法律實務研究中的核心問題。本文以義烏市曙光小學衛(wèi)生保健室托管協(xié)議和萊州市云峰中學醫(yī)務室托管協(xié)議的托管實踐為例分析托管雙方權(quán)利義務應如何分配。

醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室，在展示醫(yī)院公益性形象的同時還能成為醫(yī)院新的利潤增長點。

校方的權(quán)利義務

學校作為托管協(xié)議的委托方。首先，衛(wèi)生室所有權(quán)屬于學校，學校有權(quán)阻止醫(yī)院私自轉(zhuǎn)讓衛(wèi)生室的經(jīng)營管理權(quán)以及衛(wèi)生室場地和屬學校所有的設施設備。其次，學校享有監(jiān)督管理權(quán)。在同醫(yī)院簽訂托管協(xié)議之前，學校應當認真審核托管醫(yī)院的資質(zhì)和其欲派駐人員的職業(yè)資格證等。在協(xié)議履行過程中，學校不僅有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院在經(jīng)營過程中按照國家法律法規(guī)行醫(yī)，并且要求醫(yī)院在學校的大政方針的指導下行使衛(wèi)生室管理權(quán)，還有權(quán)對院方使用的移交設備、器材進行監(jiān)督，防止設備出現(xiàn)毀損、滅失。對于院方在經(jīng)營管理過程中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，校方有權(quán)書面要求其在合理期限內(nèi)整改，若院方拒絕整改，院方此時享有因受托方原因?qū)е聟f(xié)議無法履行的單方解約權(quán)。當然，權(quán)利和義務是相對的，沒有無權(quán)利的義務，也沒有無義務的權(quán)利。

學校應當履行如下義務：第一，為院方提供行醫(yī)場所，按照《衛(wèi)生室建設標準》的相關規(guī)定，應當是建筑面積大于40平方米的場所，并且提供《衛(wèi)生室建設標準》要求的相應器材設備。當然，雙方可以另行約定在《衛(wèi)生建設標準》之上的場所和設備要求，在此基礎之上，屬雙方自由協(xié)商的范圍，應當充分尊重當事人的意思自治。第二，校方保證院方正常的水電供應，水電部門限水限電、檢修特殊情況或因乙方未繳費導致停水、電除外，水電費用由院方根據(jù)市場價向有關部門繳納。第三，校方應當充分尊重院方的自主經(jīng)營管理權(quán)，對其人事任命、管理規(guī)章只能監(jiān)督，不能無故干涉。

院方的權(quán)利義務

院方作為托管協(xié)議的受托人，享有衛(wèi)生室的經(jīng)營管理權(quán)和使用權(quán)。受托人在協(xié)議期內(nèi)有權(quán)自主經(jīng)營。在人事任免方面，院方可以自主選派醫(yī)護人員到衛(wèi)生室工作，可以根據(jù)業(yè)務需要決定人員的配備、安排報酬和招聘任用等。雙方可以自由約定在同等情況下，優(yōu)先聘用委托方人員。但是應當符合《衛(wèi)生室建設標準》的基本要求，即至少選派一名專業(yè)的具有執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。在經(jīng)營管理方面，院方有權(quán)在委托授權(quán)的范圍內(nèi)自主行使其管理權(quán)，包括設備配置、藥品入庫等，在同校方簽訂的協(xié)議規(guī)定的營業(yè)時間、環(huán)境衛(wèi)生標準等要求內(nèi)自主經(jīng)營。院方要嚴格遵守相關法律、法規(guī)，接受當?shù)匦姓块T的監(jiān)督，交納與經(jīng)營相關的正當行政收費。

同時，醫(yī)院應當承擔其相應的義務：第一，必須嚴格按照國家的法律、法規(guī)行醫(yī),遵守醫(yī)生的職業(yè)道德,為學校師生提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。這一義務是醫(yī)院托管學校衛(wèi)生室模式的核心，是提高學校衛(wèi)生室醫(yī)療服務質(zhì)量的關鍵，涉及全校師生的生命財產(chǎn)安全，應當嚴格按照法律法規(guī)執(zhí)行。第二，應維護好校方現(xiàn)有設備、器材,若有損壞,按價賠償。對學校按照《衛(wèi)生室建設標準》的基本要求內(nèi)提供的醫(yī)療器材設備和學校提供的其他物質(zhì)設施，院方應當合理使用和保護，并且對因院方行為或第三人原因致?lián)p的，院方應當承擔賠償責任。第三，在托管期間，醫(yī)院不得將學校的醫(yī)療用房、設備等相關醫(yī)療的設施轉(zhuǎn)租。這是基于院方對學校的場地設備僅享有使用權(quán)的基礎上提出的要求，除非雙方另有約定，否則院方不得轉(zhuǎn)讓轉(zhuǎn)租。

醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室的法律風險及規(guī)避

醫(yī)院托管中學衛(wèi)生室將給中學衛(wèi)生室建設帶來若干好處，但是在這一模式推進的過程中，若一方違約時另一方如何救濟，以及因雙方托管協(xié)議致第三方人身損害應當如何分配法律責任，也是值得深思的兩大法律風險。

其一，受托人擅自轉(zhuǎn)讓經(jīng)營管理權(quán)。委托人將衛(wèi)生司托管給受托人，受托人享有較大的自主經(jīng)營權(quán)利，盡管雙方在協(xié)議中約定了受托人不得擅自轉(zhuǎn)讓其經(jīng)營管理權(quán)，但是并不能完全杜絕這種行為的出現(xiàn)。受托人可能在通過某些方式變相轉(zhuǎn)讓，例如，受托人利用和第三方達成的醫(yī)療合作協(xié)議，將托管學校衛(wèi)生室的實際經(jīng)營管理權(quán)交給合作第三方醫(yī)療機構(gòu)或個人行使。我國現(xiàn)行法律沒有對“托管合同”進行詳細規(guī)定，“托管合同”系無名合同，其成立、生效、糾紛解決除適用民事法律行為和合同的一般規(guī)定之外，可以參照與之類似的有名合同的法律規(guī)定。委托人和受托人簽訂的托管協(xié)議在一定程度上與建設工程承攬合同相似，只不過是承攬的標的是一種權(quán)利，而非一項工程，相當于學校是發(fā)包方，醫(yī)院為承包方，學校將其衛(wèi)生室管理經(jīng)營權(quán)發(fā)包給醫(yī)院，醫(yī)院承包經(jīng)營權(quán)實施實際的經(jīng)營管理。對于受托人擅自轉(zhuǎn)讓學校衛(wèi)生室經(jīng)營管理權(quán)的行為，筆者認為在可以比照非法轉(zhuǎn)包行為對待，應當認定轉(zhuǎn)讓合同一律無效，并且委托人有權(quán)據(jù)此解除和受托人之間的托管協(xié)議，同時應當收繳受托人已經(jīng)取得的非法所得。學校在與醫(yī)院簽訂托管協(xié)議時，應當謹慎審查托管醫(yī)院的資質(zhì)和信用，明確約定變相轉(zhuǎn)讓行為無效，不能對委托人產(chǎn)生法律效果，并且在協(xié)議中約定違約責任。

其二，受托方在托管協(xié)議期內(nèi)，非法行醫(yī)，造成重大醫(yī)療事故，法律責任如何分配，受害人應當如何維權(quán)？在托管協(xié)議期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故涉及三方當事人——委托方（學校）、受托方（醫(yī)院）和受害人（學生）。根據(jù)我國《侵權(quán)責任法》第40條規(guī)定“無民事行為能力人或者限制民事行為能力人在幼兒園、學?；蚱渌逃龣C構(gòu)學習、生活期間，受到幼兒園、學校或其他教育機構(gòu)以外的人員人身損害的，由侵權(quán)人承擔責任；幼兒園、學校或其他教育機構(gòu)未到管理職責的，承擔相應的補充責任”。受托方（醫(yī)院）的工作人員損害學生人身權(quán)的，系學校以外第三人致?lián)p情形，直接責任人為實施侵權(quán)行為的受托方，委托方（學校）僅在未盡妥善管理責任時承擔補充責任。因此，這一法律風險即轉(zhuǎn)化為學校對醫(yī)院的監(jiān)督管理職責。為了有效避免這一法律風險，學校在同醫(yī)院簽訂托管協(xié)議時應當制定全面合法的監(jiān)督管理規(guī)則，并寫入托管協(xié)議，與醫(yī)院達成共識，明確學?！耙驯M監(jiān)督管理職責”的具體標準，避免在學校補充責任大小的劃分上產(chǎn)生分歧。當然，此時應當注意一點：對學生在校期間的生命健康安全學校負有監(jiān)管責任，當學生因衛(wèi)生室校醫(yī)行為致?lián)p，學生家長必定是找學校理賠，學校如何妥善處理和學生之間的法律責任承擔問題。為了使得醫(yī)院托管學校衛(wèi)生室模式的順利運行，有必要在立法上規(guī)定“損害結(jié)果發(fā)生時，受害人有權(quán)第一時間要求學校完全承擔損害責任”，保證學生權(quán)益不因?qū)W校和醫(yī)院之間的托管協(xié)議而延遲實現(xiàn)，避免風險轉(zhuǎn)嫁至學生身上。

中小學校醫(yī)療衛(wèi)生服務普及程度低、質(zhì)量低下的現(xiàn)實狀況和目前醫(yī)院托管模式在醫(yī)療體系中迅速發(fā)展的情形，決定了在我國推行醫(yī)院托管學校衛(wèi)生室的必要性。在實踐中，應當注重托管雙方在權(quán)利義務分配上的合法合理，又各有側(cè)重，將維護師生生命健康權(quán)作為根本的出發(fā)點和落腳點，從協(xié)議本身和立法上規(guī)避可能的法律風險，推動這一模式在實踐中大規(guī)模推廣適用。

作者單位為長沙市雅禮中學

編輯/本刊記者 劉文生