文/本刊記者 劉文生

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院潮起：一場前途未卜的試驗

文/本刊記者 劉文生

短期內要不要建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？

投入多大的資源來建？

正在成為更多公立醫(yī)院院長考量的問題。

以高調姿態(tài)現(xiàn)身的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大步向前又處處謹小慎微，在合法性與創(chuàng)先性、經(jīng)濟效益與醫(yī)療公益性之間尋求平衡。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”漸漸趨于冷寂，取而代之的是“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。

過去一年，一場發(fā)軔于烏鎮(zhèn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設大潮席卷了全國大部分省區(qū)，全國有30多家互聯(lián)網(wǎng)開工建設。進入2017年，青島、廣州、深圳等地多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相繼開業(yè)，這股熱潮仍在持續(xù)。

據(jù)統(tǒng)計，截至2017年2月，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)逼近50家。這50家機構在中國醫(yī)療體系掀起了不小波瀾，醫(yī)療機構、互聯(lián)網(wǎng)公司、醫(yī)藥企業(yè)紛紛卷入，成為一種現(xiàn)象，一個話題，人們不斷論爭，有人贊美，有人貶低。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院標榜面向慢病患者、復診患者和康復患者，提供在線問診、電子處方、藥品配送等服務，解決醫(yī)療資源分配不平衡難題，助力分級診療。以高調姿態(tài)現(xiàn)身的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大步向前又處處謹小慎微，在合法性與創(chuàng)先性、經(jīng)濟效益與醫(yī)療公益性之間尋求平衡。

時至今日，關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展還不可蓋棺定論。但其所呈現(xiàn)的形式、所面臨的困境卻漸漸清晰。這時人們不再張口就談“顛覆”，資本也越來越理性，正是討論問題的好時機。

行業(yè)如何認識互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正以怎樣的方式介入醫(yī)療行業(yè)？會在多大程度上塑造醫(yī)療行業(yè)？未來發(fā)展趨勢是什么？問題一一劃過，答案正在發(fā)生。

誰為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正名

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并非橫空出世，其背后有著清晰的邏輯鏈條。

2014年10月，廣東省第二人民醫(yī)院（以下簡稱“廣東二院”）網(wǎng)絡醫(yī)院開業(yè)；稍早之前，全國首家云醫(yī)院寧波云醫(yī)院上線運營；2015年12月，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式營業(yè)；幾乎在同時，武漢市中心醫(yī)院與阿里健康合作推出武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院；2016年2月，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙大一院”）啟動全國首個公立三甲線上院區(qū)“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”；2016年12月，好大夫在線上線銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

每個節(jié)點上出現(xiàn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在當時都引起了廣泛討論，從云醫(yī)院到網(wǎng)絡醫(yī)院再到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，名稱的變化代表著模式的變化，背后的推動力量是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展思路的變化。在為數(shù)不少的行業(yè)人士看來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在遭遇發(fā)展困境后尋求轉型的產(chǎn)物。這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的深層邏輯。

記者采訪的多位行業(yè)人士對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并不感冒，談起此話題，他們的眸子里不會泛出興奮的光。獨角獸工作室創(chuàng)始人劉謙表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有兩種類型，一種是公立醫(yī)院辦的，一種是互聯(lián)網(wǎng)公司、藥企等商業(yè)性公司辦的，兩種類型目的不一樣。公立醫(yī)院辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，主要目的不是商業(yè)利益，而是希望擁抱一些新技術、新模式，滿足部分人的需求。企業(yè)辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則完全出于商業(yè)目的。

公立醫(yī)院為何擁抱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？浙大一院院長王偉林給出了頗為高調的回答：“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的目的是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)律，探索公立醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療出現(xiàn)之后如何拓展和延伸醫(yī)療服務，為國家制定相關政策提供決策參考。”相比之下，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院（以下簡稱“福州總醫(yī)院”）門診部主任、網(wǎng)絡醫(yī)學部主任林海則講的更為務實：“福州總醫(yī)院信息化建設曾經(jīng)在全軍乃至全國處于領先地位，但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設水平有下降的趨勢。我們希望發(fā)揮醫(yī)院在信息化建設上的厚積優(yōu)勢，努力打造軍民融合的樣板式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?！?/p>

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診部主任網(wǎng)絡醫(yī)學部主任林海

一直以來，由商業(yè)公司推動的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能做掛號、在線支付、咨詢等醫(yī)療外圍的服務，無法進入醫(yī)療核心。因為國家有非常明確的規(guī)定，診療必須發(fā)生在醫(yī)療機構里面，互聯(lián)網(wǎng)公司沒有醫(yī)療機構的牌照，無法拿《醫(yī)療機構管理辦法》來監(jiān)管，所以不允許做診療。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在陷入發(fā)展瓶頸后，只有寄希望于獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的牌照以提供更深入的服務，包括問診、賣藥。“這對他們來說很有價值，在商業(yè)模式上也能形式閉環(huán)?！眲⒅t說。

中日友好醫(yī)院醫(yī)教處副處長、國家衛(wèi)生計生委遠程醫(yī)療管理與培訓中心辦公室主任盧清君直截了當?shù)刂赋?，“互?lián)網(wǎng)醫(yī)院”是外行人炒作起來的詞，外行人介入醫(yī)療會出現(xiàn)很多偏差，發(fā)展到現(xiàn)在，沒有一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有鮮明的運營模式。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療巨頭微醫(yī)僅用一年時間就在全國布局了17家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，對于這個話題，微醫(yī)董事長兼CEO廖杰遠有話說。他對記者表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不是想辦就能辦的，現(xiàn)在搞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的不給自己掛上一個云醫(yī)院、網(wǎng)絡醫(yī)院的招牌，好像都不好意思說是做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的。做一點輕問診、輕咨詢就敢叫互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其實這和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還離著十萬八千里。很多公立醫(yī)院也宣稱上線了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，做法是醫(yī)院有限的醫(yī)生通過醫(yī)院官網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng)提供一個在線診療的窗口。其實這跟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是兩回事。

實際上，目前的確有很多醫(yī)生和醫(yī)院管理者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的概念不清晰，對其應用的可靠性和是否能解決問題存在很大疑慮?！搬t(yī)院是一個特有名詞，是集中解決患者痛苦的場所或機構，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院借鑒了醫(yī)院這個名詞，但并不能完成醫(yī)院的功能。從這個層面講，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能獨立出現(xiàn)，目前只能是實體醫(yī)療機構的一個技術平臺?！北R清君說。

國家層面從未對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院做過權威解釋，業(yè)界對這個概念也不置可否，但總體來講，行業(yè)仍是以開放的姿態(tài)面對。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司來講，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是業(yè)務轉型升級的突破口，對公立醫(yī)院來講，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是信息化和互聯(lián)網(wǎng)技術發(fā)展所帶來的潮流，是醫(yī)院順其自然要面對的新業(yè)態(tài)。

模式演變下的“眾生相”

盡管存在種種爭議，但誰也無法忽視互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院帶來的風潮，不同類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正從不同角度探索適合其生長的方式。從目前形成的格局看，在舉辦主體上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分為企業(yè)辦、政府辦和公立醫(yī)院辦三種類型。而在具體操作上，又可有更細致的劃分。

廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院模式

2014年10月，廣東二院建設的全國第一家網(wǎng)絡醫(yī)院正式上線。廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院以廣東省第二人民醫(yī)院為依托，由第三方提供網(wǎng)絡平臺，通過在社區(qū)醫(yī)療中心、農(nóng)村衛(wèi)生室、大型連鎖藥店等地建立的網(wǎng)絡就診點，開展網(wǎng)絡問診、遠程會診、健康宣教等服務。

廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院是由廣東二院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺公司、網(wǎng)絡醫(yī)療接診點等共同構建的新型遠程醫(yī)療平臺，全部由廣東二醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供診療服務。醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點為有需要的患者開具處方，經(jīng)電子簽名（CA認證）后，傳輸給患者，由患者就近取藥。

廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院每個接診點都配置了診端系統(tǒng)設備和穿戴設備。網(wǎng)絡醫(yī)生通過視頻、語音、文字等即時通訊方式，結合現(xiàn)場穿戴設備提供的實時檢測數(shù)據(jù)及調閱患者既往健康檔案，經(jīng)綜合判斷后，為患者開出藥品處方或檢查、檢驗、體檢等相應診療意見，經(jīng)數(shù)字簽名后提交系統(tǒng)處理。

寧波云醫(yī)院模式

寧波云醫(yī)院于2014年9月上線試運營，是中國首家云醫(yī)院，由寧波市衛(wèi)生計生委和健康科技公司聯(lián)合建設。與廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院基于廣東二院一家醫(yī)院為基礎不同，寧波云醫(yī)院是一個區(qū)域性的互聯(lián)網(wǎng)平臺。目前，寧波云醫(yī)院有線上注冊醫(yī)生1000余名，來自全市100多家醫(yī)療機構。

寧波云醫(yī)院主要提供兩類服務。一類是面向患者的線上診療，醫(yī)生對慢性病或常見病復診患者通過線上問診和移動生命指標檢測等手段，作出續(xù)方、藥物調整、健康指導或線下診療預約等處置，并提供線上結算和送藥上門服務。另一類是面向基層醫(yī)療機構的遠程醫(yī)療服務，在大醫(yī)院遠程醫(yī)療服務中心和基層云診室之間開展協(xié)同門診，患者主要是大醫(yī)院出院的隨訪患者和家庭醫(yī)生處置中的疑難患者。

寧波市第二醫(yī)院院長蔡挺

寧波市第二醫(yī)院（以下簡稱“寧波二院”）院長蔡挺指出，寧波云醫(yī)院實際上是一個由政府主導、通過數(shù)字化技術建立的健康醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)，所有醫(yī)療機構在一套平臺上開展業(yè)務。寧波云醫(yī)院還是一個O2O平臺，截至2016年8月，全市已建成12家遠程醫(yī)療服務中心和144個基層云診室。此外，寧波云醫(yī)院還搭建了線下實體，是基層醫(yī)療機構和基層醫(yī)生共享的、第三方大型醫(yī)療設備和服務平臺，結合云醫(yī)院線上資源，可以提供從門診到檢驗檢測、遠程會診、健康管理、康復診療等全方位的醫(yī)療服務。

浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式

2016年2月成立的“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”開創(chuàng)了公立三甲醫(yī)院建設“線上院區(qū)”的先河。此后，浙江省立同德醫(yī)院、福州總醫(yī)院、暨南大學附屬第一醫(yī)院、青島大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“青大附院”）等一批大型三甲醫(yī)院也相繼開設了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

線上院區(qū)是醫(yī)院全流程向互聯(lián)網(wǎng)的延伸，無論患者身處何處，只要通過移動端APP、電腦等設備就可以實現(xiàn)智能自診及導診、預約掛號、視頻問診、藥品配送、檢查檢驗預約及報告查看、繳費、費用明細查詢、反饋就醫(yī)滿意度等服務，形成“線上問診開單、線下檢查治療、線上復診隨訪”全閉環(huán)的就醫(yī)模式。

青大附院于2017年2月上線山東省首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。該院副院長張國慶表示，青大附院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要建立三大平臺：一是服務平臺，實現(xiàn)患者預約、問診、支付、報告查詢、滿意度反饋等功能；二是工作平臺，針對醫(yī)生、護士、管理人員實現(xiàn)移動辦公、移動考勤、排班等功能；三是供應鏈電子商務平臺，實現(xiàn)藥品配送等。

在浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線一周年之際，浙大一院全面升級浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，同步上線浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分級診療平臺、國際病理會診中心、國際影像會診中心、護理學院、老年健康管理中心、慢病管理中心、處方審核與藥物治療管理中心七大醫(yī)療服務平臺。據(jù)悉，升級后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院旨在將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務應用到業(yè)務場景里，進一步將醫(yī)生、護理，甚至醫(yī)技服務開放給患者，實現(xiàn)全人群全程全方位的患者管理。

武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院模式

與廣東二院和浙大一院模式并不完全相同，武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院開啟了全新的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與醫(yī)院結合的模式。

武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良告訴記者，該院建設的網(wǎng)絡醫(yī)院，提供的是一個嫁接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的平臺，這個平臺可以集成不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院入口。目前，阿里健康與泰康保險相繼集成了各自的入口，未來武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院還可以繼續(xù)接入其他第三方，實現(xiàn)更多網(wǎng)絡醫(yī)院流量入口的接入，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務可以為更多人群提供服務。

“互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與醫(yī)院的結合，是一種優(yōu)勢互補的形式，技術支撐、業(yè)務推廣、醫(yī)療資源的落地由合作方與我們合作開展，醫(yī)院則致力于提供優(yōu)質的有保障的醫(yī)療服務，各司其職、各盡其力、各專所長。因此，我們認為，我們建設的網(wǎng)絡醫(yī)院與其他地區(qū)的網(wǎng)絡醫(yī)院的最根本的區(qū)別就是這個‘平臺’的特點?！睏顕紝Α吨袊t(yī)院院長》說，當初選擇與阿里健康合作開展網(wǎng)絡醫(yī)院建設，是基于對方“平臺化”的建設思路、技術優(yōu)勢及品牌優(yōu)勢，同時阿里集團在當時已開展“千縣萬村”村淘計劃的部署實施，醫(yī)院借助其村淘體系，很快地實現(xiàn)了醫(yī)療服務下沉最基層。

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院理論上講是一家完全開放、共享的平臺，可以連接全國的醫(yī)生和患者。目前號稱已連接全國2400多家醫(yī)院、超過26萬醫(yī)生和7200組專家團隊，為老百姓提供在線分診、預約掛號、在線復診、遠程會診、遠程查房、電子處方、送藥上門、醫(yī)療支付等服務。2016年10月，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院日接診量超過3萬。

過去一年多時間里，微醫(yī)在全國落地了17家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，模式同烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相同，17家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均和當?shù)貙嶓w醫(yī)療機構建立了合作關系。

朗瑪信息旗下的39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也采取相似的模式，依托貴陽市第六人民醫(yī)院，定位疑難重癥二次診斷遠程會診平臺。當患者在當?shù)蒯t(yī)院接受了診治，而其醫(yī)生認為需要參考權威專家給出的診療建議時，39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基于專家資源、遠程診療平臺和服務流程，可以讓患者快速預約權威專家進行會診，足不出戶就可獲得權威診療建議。

銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式

銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式幾乎相同，唯一區(qū)別是前者并不依托與哪一家實體醫(yī)療機構，當?shù)卣C發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的牌照診療科目寫著“僅做線上診療，不做線下診療”。全國醫(yī)生只要完成在銀川的多點執(zhí)業(yè)備案手續(xù)，就能在銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。這樣，一個浙江的患者就可以通過銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，看上北京的專家。

如此一來，檢查怎么辦？銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院給出的答案是，北京的醫(yī)生在線開出一張檢查單，通過智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的分單中心，把檢查任務分配到離患者很近的一個醫(yī)生那兒去，也就是分配到浙江患者所在地的醫(yī)生那兒，患者可以在當?shù)貦z查，并且可以報銷。在線處方和住院也是類似的辦法。

“線上院區(qū)”殊途同歸

模式、形態(tài)各異的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行情況究竟如何？

由企業(yè)主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實際上是一個醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)平臺，目前并不能提供有效、準確的服務數(shù)據(jù)，因此其運行情況一時難以考量。真正需要關注的是公立醫(yī)院開設的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前開放心血管內科專家門診、血液病科專家門診、全科醫(yī)療專家門診、肝膽胰外科專家門診等10個專科門診?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院服務的專家是醫(yī)院自己的專家團隊，可以利用檢驗檢查預約、藥物配送、手術資源等實體醫(yī)療的優(yōu)質資源實現(xiàn)醫(yī)療閉環(huán)，打通醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)自內而外全流程的服務。

過去一年，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共服務10123名患者，接受9774次名醫(yī)線上問診、5670次?？茣\。截至目前，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與浙江省內外20家市縣級醫(yī)院、52個縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院站點、64家藥店開展了協(xié)作。

自2016年8月成立以來，運行半年多，福州總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開通服務科室38個，以高級職稱為主的391名醫(yī)生在網(wǎng)絡醫(yī)院工作，所有在線醫(yī)生均為兼職，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理人員也以兼職為主，并配備6名專職人員負責運營工作。目前，福州總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已和51家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)協(xié)作和對接?；鶎俞t(yī)生碰到疑難雜癥，通過“網(wǎng)絡協(xié)作門診”就可請福州總醫(yī)院專家網(wǎng)上看病。

林海向《中國醫(yī)院院長》介紹，網(wǎng)絡協(xié)作門診不僅把技術留在基層，也把專家從繁重出差中解脫出來，通過網(wǎng)絡協(xié)作門診，專家可以同時在線幫扶多家醫(yī)療機構，幫扶的效率更高。“所以，我不認為我們的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是傳統(tǒng)醫(yī)院的‘線上院區(qū)’?！?/p>

今年2月底剛剛成立的青大附院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院先行設置了分泌科、血液內科、皮膚科、肝膽外科等與慢病相關的部分?？崎T診，各科知名專家均有出診。今后互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還會逐步增設十幾個?？?、專病與特色門診，并盡快整合醫(yī)院遠程會診中心（包括遠程病理、遠程影像）、慢病管理中心、分級診療平臺、客戶服務部等，不斷擴大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的功能。

張國慶表示，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的坐診模式與在醫(yī)院坐診基本一致，醫(yī)生出診為非全職工作，出診排班由門診部或業(yè)務部負責?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在試運行兩個月期間免掛號費，醫(yī)生績效由醫(yī)院補貼，在正式運行期間，掛號費按照市物價局批復意見執(zhí)行。

武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院自投入運行以來，整體運行情況良好，從一開始開通13個臨床專科，到后來將網(wǎng)絡醫(yī)院應用實現(xiàn)線上線下一體化部署，打通了醫(yī)生資源線上線下共享，即在線下門診的各診室醫(yī)生都可以按患者就醫(yī)隊列為線上及線下的患者提供服務，所以目前只要參與了門診排班的所有醫(yī)生，也都同時參與到了網(wǎng)絡門診，門診醫(yī)生每天約126人。

目前網(wǎng)絡醫(yī)院的醫(yī)生都是武漢市中心醫(yī)院院內醫(yī)生，但醫(yī)院聘請了具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生承擔網(wǎng)絡醫(yī)院全職工作?！熬W(wǎng)絡醫(yī)院運行以來，支出了掛號費的日接診量為100～500人次。網(wǎng)絡醫(yī)院提供了慢病復診的電子處方及物流配送服務，符合開具處方條件的患者，醫(yī)生可以在征得患者同意的前提下，開具處方并由九州通提供物流配送服務。目前平均每天處方量為30張左右?！睏顕急硎?，網(wǎng)絡醫(yī)院目前只收取與線下門診同樣價格的掛號費，無其他費用，接診的患者的主要需求是在線健康咨詢服務。

寧波二院作為寧波市內主要的綜合性三甲醫(yī)院，在寧波云醫(yī)院的工作體系里作為上級醫(yī)院對基層醫(yī)院開展協(xié)同的幫扶。蔡挺向《中國醫(yī)院院長》介紹，在寧波云醫(yī)院模式中，一方面寧波二院醫(yī)生在云診室定期坐診、在遠程醫(yī)療中心提供遠程會診，一方面醫(yī)院接收基層無法治療通過轉診系統(tǒng)上轉的患者。同時，也兼顧部分患者的院外管理，對曾在醫(yī)院就診的患者，離院后可以通過云醫(yī)院APP，與接診醫(yī)生進行遠程咨詢，患者在家可以獲得醫(yī)生的服務。

寧波二院每周開設三個云診室，安排17個?？频?6位醫(yī)生定期坐診。

目前，寧波二院每周一到周六下午開設三個云診室，安排涵蓋內分泌科、呼吸內科、風濕免疫科、甲狀腺外科等17個?？频?6位醫(yī)生定期坐診。在對患者進行遠程診療的同時，也對聯(lián)線端的醫(yī)生進行面對面的指導，這是一個提高他們業(yè)務能力的捷徑。目前，醫(yī)院對基層的協(xié)同門診服務是免費。

從現(xiàn)實情況來看，各醫(yī)院開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院殊途同歸，基本上是醫(yī)院向區(qū)域輻射醫(yī)療服務的窗口，是區(qū)域遠程醫(yī)療平臺，也是區(qū)域信息平臺。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設上，各家醫(yī)院都給予充分重視，能夠持續(xù)投入人力、物力、財力保證其正常運行。可見，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設并非醫(yī)院一時心血來潮，其背后有著深層的驅動力量。

價值之爭：重塑區(qū)域醫(yī)療生態(tài)？

不管運營模式如何，最后的核心問題都是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院到底能給醫(yī)院業(yè)務模式帶來什么變化？到底能對整個醫(yī)療體系產(chǎn)生何種影響？這決定了它的生存價值和生命力。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的業(yè)務規(guī)模和形態(tài)決定了其對傳統(tǒng)醫(yī)院業(yè)務的影響方式和影響力度。

楊國良表示，目前網(wǎng)絡醫(yī)院的患者主要有三類：一是輕癥患者，此類患者不一定需要耗費時間和精力來醫(yī)院就診，通過網(wǎng)絡渠道，醫(yī)生和患者面對面進行溝通，進行輕癥的問診；二是慢性疾病患者，此類患者病情相對穩(wěn)定并需要經(jīng)常進行隨訪和指導，通過網(wǎng)絡渠道可以切實解決此類患者的需求；三是健康人群，主要進行健康指導和咨詢建議。從武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡門診運行情況來看，大約有50%～70%的患者可以通過網(wǎng)絡醫(yī)院解決一部分健康咨詢及復診問診問題，這節(jié)省了醫(yī)院有限的線下醫(yī)療資源。

這樣的患者結構給唱衰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人留下口實，他們認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占用醫(yī)生時間和精力開展低價值業(yè)務，不利于集中優(yōu)勢開展如特需或新合作項目的高價值業(yè)務。而且如果醫(yī)院自身有隱性的以藥養(yǎng)醫(yī)業(yè)務，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還要讓渡藥品收益給第三方，對公立醫(yī)院來說有些得不償失。

這種觀點遭到專家反駁。劉謙指出，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的業(yè)務量還非常小，網(wǎng)上配送的藥品量也極小，對大醫(yī)院來講影響可以忽略不計。

事實正是如此。蔡挺坦言，目前云醫(yī)院的年接診量在醫(yī)院總接診量中占比較小，所以目前云醫(yī)院對整個醫(yī)院的業(yè)務模式?jīng)]有構成根本性的影響。林海也直言，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院尚未成熟，線上業(yè)務的規(guī)模還比較有限，很難對大型三甲醫(yī)院構成業(yè)務模式的影響。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院客觀上占用了醫(yī)生的時間和精力，但其提供的業(yè)務并不是低價值的，這是由醫(yī)院的定位決定的?，F(xiàn)在患者體驗到了需要借助互聯(lián)網(wǎng)手段改善的時候了。一定規(guī)模的患者是醫(yī)院開展新技術、新業(yè)務的基礎?！绷趾Ｕf。

還有人認為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在中國的發(fā)展本質上仍是醫(yī)院擴張的工具，公立醫(yī)院利用其實現(xiàn)患者“導流”，而非控費或優(yōu)化醫(yī)療資源。

劉謙不同意這樣的說法。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的用戶主要是醫(yī)院周圍的患者，或是已經(jīng)到醫(yī)院看過病的，他們本來就是醫(yī)院的受眾群體，何需導流？”

張國慶說的中肯，2016年青大附院完成門急診量470萬人次，出院17萬人次，手術8.4萬例，各項工作量創(chuàng)歷史新高，醫(yī)院根本不缺患者。對青大附院來說，建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是為了讓有不同需求的患者找到適合自己的看病方式，實現(xiàn)醫(yī)療資源與患者的最佳匹配。也是為了將醫(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療資源推向全世界，讓國內外患者都能了解青大附院，提高醫(yī)院的專家與學科的知名度。

也就是說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然對醫(yī)院線下業(yè)務發(fā)展推動有限，但并不能代表對醫(yī)院沒有意義。林海就坦言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的正式運行使醫(yī)院信息化建設水平有了新的突破，帶來了全院人員觀念上的更新。“2015年我曾在全院介紹‘互聯(lián)網(wǎng)+’，但聽課者寥寥無幾，且以年輕醫(yī)生為主。而現(xiàn)在，全院上下認識一致，絕大多數(shù)醫(yī)務人員積極、主動參與線上診療，不少醫(yī)務人員和管理人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設提出了建設性的意見。”

楊國良也說，公立醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，其根本目的不在追求直接的經(jīng)濟效益，而是提升自身服務能力，擴大品牌影響力，支撐分級診療等各項醫(yī)改政策的落地。

實際上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心競爭力在于對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的重新塑造。

目前各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都與基層機構之間實現(xiàn)遠程聯(lián)合門診、遠程會診、在線預約轉診、遠程影像診斷等服務。一方面患者在家中可以直接與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生遠程語音視頻溝通，有需要時也可以就近在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過社區(qū)醫(yī)生與大醫(yī)院醫(yī)生線上對接。另一方面，基層醫(yī)療機構遇到無法處理的疾病時，可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實時與大醫(yī)院進行遠程會診、預約轉診等。在這個過程中，基層醫(yī)生得到了大醫(yī)院醫(yī)生的指導，對水平提升有很大幫助。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以說是實現(xiàn)分級診療的有效途徑，它對于把患者留在基層有很大的推動作用?！睆垏鴳c對《中國醫(yī)院院長》說道。

林海樂觀地認為，隨著分級診療不斷落地，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在慢性病管理上的優(yōu)勢一定會逐步凸顯。在不久的將來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定能成為邊遠、海島地區(qū)慢性病管理和健康宣教以及院際互動等方面很重要的補充，甚至是主流。

政策空白致困境重重

不得不注意的是，不管哪種模式，每一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院背后或多或少都有地方政府的影子，且政府的角色越來越凸顯。也就是說，政府即使不是主導者，也是這股互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院浪潮的重要助推者。

從國家衛(wèi)生計生委、地方政府相關領導頻頻出現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開幕現(xiàn)場就可以看出這樣的趨勢。原因顯而易見，每家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都打著助力分級診療的旗號，政府沒有理由不給予支持。另一方面，國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》后，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是政治任務，政府必須大力支持。

然而，政府的支持也僅限于在開業(yè)典禮站臺，默許互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的自由發(fā)展，關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的政策和法規(guī)卻一片空白。青大附院申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時得到山東省衛(wèi)生計生委這樣的答復：目前國家大政策鼓勵開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，但國家衛(wèi)生行政主管部門尚未出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入的具體標準，也沒有規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為行政審批事項，因此，不存在行政審批和備案問題，建議作為新開展的服務項目開展。

對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一新生事物，國家沒有政策，地方政府不知道怎么審批，干脆放任。盧清君向《中國醫(yī)院院長》分析說，國家遲遲沒有出臺與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關的管理規(guī)范是因為規(guī)范是把雙刃劍。管得太死會限制新技術、新模式、新概念的發(fā)展。管得太松又容易亂，尤其外行人介入醫(yī)療行業(yè)時會出現(xiàn)很多偏差。

國家衛(wèi)生計生委曾通過答記者問的方式變相提醒互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的參與者，要在互聯(lián)網(wǎng)開展診療活動，必須先拿到醫(yī)療機構的牌照。這之后，很多互聯(lián)網(wǎng)公司開始申請醫(yī)療機構牌照。“獨立醫(yī)療機構的認證和批復是有前提的，現(xiàn)在國家還沒有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設標準，各地批復的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照合法性在哪，還有待探討?！北R清君說，公立醫(yī)院開辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不存在牌照問題，但仍面臨諸多風險，比如電子處方。電子處方的核心是電子簽名，目前電子簽名的認證體系和授權體系還沒有完善，因此電子處方面臨合法化的問題。

目前，關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資質、運營標準，各地衛(wèi)生計生委并未有相關的明文規(guī)定。電子處方、電子簽名、執(zhí)業(yè)資質、診療范圍、醫(yī)保移動支付、藥物配送、互聯(lián)互通、信息安全等一系列問題也待解決?！盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院實際運營過程中，或難以突破政策限制，或游走在法律邊緣。不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院缺少規(guī)章制度，管理上‘實用主義’泛濫?！绷趾８嬖V記者，醫(yī)保支付問題亟需政府層面的支持?！半娮犹幏健笔腔ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院與網(wǎng)絡“輕問診”的標志性差異，在目前的情況下，醫(yī)院也只是在法律法規(guī)框架下小心探索。

微醫(yī)在全國落地的17家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，均和當?shù)貙嶓w醫(yī)療機構建立了合作關系。

談及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遇到的挑戰(zhàn)，王偉林總結出三點：首先是規(guī)范、標準問題，到底什么樣的患者應該做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；其次是藥品配送的規(guī)范化及流程問題；第三是收費問題。比如，病理診斷，收取多少費用并沒有標準。在前期很長一段時間，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均提供免費服務，“因為我們不知道應該收多少”。

除了政策層面，醫(yī)院在運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時，自身也存在困境。楊國良道出了武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院的苦衷：一是醫(yī)生資源不足，臨床現(xiàn)有的人力資源配置只能基本滿足臨床工作需要，抽出專人坐診網(wǎng)絡門診就會成為難題；二是醫(yī)院、臨床、患者對網(wǎng)絡醫(yī)院的服務模式認識不足，對網(wǎng)絡醫(yī)院的積極性不高；三是坐診網(wǎng)絡醫(yī)院的醫(yī)生工作價值難以量化，給考核造成了難題。

盧清君透露，國家一直在積極研制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理規(guī)范，會在這幾年陸續(xù)發(fā)布。國家管理規(guī)范將對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的資質管理更加明確，如取消前置審查、加強過程監(jiān)督、偏重醫(yī)療質量。管理規(guī)范將引導社會資本有效、有序投入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，使整個產(chǎn)業(yè)鏈條形成良性發(fā)展?！艾F(xiàn)在看到的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只是一個雛形，有不合理的一面，也有先進的一面，管理規(guī)范出來以后可以規(guī)范那些不合理的方面?！?/p>

林海認為應該警惕互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院片面追求覆蓋區(qū)域的“廣”和患者數(shù)量的“多”的現(xiàn)象，這種冒進極其危險，且與國家推進分級診療的思路相違背。他呼吁國家在制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的頂層設計時要穩(wěn)扎穩(wěn)打，穩(wěn)步推進，不能忽視互聯(lián)網(wǎng)診療中的風險。同時，要關注醫(yī)改的需要以及醫(yī)改后公立醫(yī)院可能面臨的情況，而不是單純地按照企業(yè)家的思路，盯著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療拉動經(jīng)濟發(fā)展。

真的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還未出現(xiàn)？

政策不明朗導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展前景充滿不確定性。因此，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展趨勢，行業(yè)內仁者見仁智者見智。

盧清君認為，互聯(lián)網(wǎng)公司獨立運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沒有前途，不會成功。這類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并沒有完成診療的全鏈條服務，連一個門診部的功能都沒有實現(xiàn)，怎么能叫醫(yī)院?！盎ヂ?lián)網(wǎng)有自己的優(yōu)勢，但脫離了實體，獨立去做是不現(xiàn)實的?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動醫(yī)療、遠程醫(yī)療前幾年不成功的關鍵就是脫離了實際的功能需求?！?/p>

對于公立醫(yī)院舉辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，盧清君則持謹慎看好的態(tài)度。他表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為公立醫(yī)院的技術平臺是沒有問題的，因為醫(yī)院也有院中院，法人主體是實體醫(yī)院。這種類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能叫獨立的醫(yī)院，說白了就是醫(yī)院的一個部門、一個科室。通過這個平臺可以提高現(xiàn)有工作模式的效率，合理利用閑置資源，把醫(yī)生的時間合理分配出來，最重要的是可以解決患者的問題。

在盧清君看來，公立醫(yī)院辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實際上就是醫(yī)院的遠程醫(yī)療平臺。目前，幾乎所有頂級醫(yī)院都有自己的遠程醫(yī)療平臺，也就是說，中國頂級醫(yī)院都有自己的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，只不過他們沒有這樣命名，沒有宣傳，因為他們不需要虛名，市場流行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式不會給他們帶來實質價值，他們只想實實在在地利用信息化手段和通訊網(wǎng)絡平臺為學科發(fā)展、人才培養(yǎng)服務。

“頂級三甲醫(yī)院疑難危重疾病都解決不過來，怎么可能在網(wǎng)上回答老百姓頭疼腦熱的問題呢。”盧清君說，分級診療的核心是什么樣的病讓什么樣的醫(yī)生在什么樣的醫(yī)院治療，大醫(yī)院撒開網(wǎng)讓全國人民都去看病是不現(xiàn)實的，也不符合醫(yī)療特點。所以大型三甲醫(yī)院都在按分級診療的思路做遠程醫(yī)療。

盧清君強調，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須走目前大型三甲醫(yī)院所走的遠程醫(yī)療的路，才有可能實現(xiàn)自身價值。他同時認為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未來2～3年會處在與政府、從業(yè)者和患者之間的磨合期，等找到正確的方式后一定會有爆發(fā)式的增長。

盧清君還透露，中日友好醫(yī)院正在籌建國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，該方案已獲國家衛(wèi)生計生委認可，預計年內開業(yè)。國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將依托國家衛(wèi)生計生委遠程醫(yī)療管理與培訓中心、行業(yè)協(xié)會，聯(lián)合大型三甲醫(yī)院，協(xié)同基層醫(yī)療機構形成醫(yī)院之間的業(yè)務協(xié)作平臺?！皣一ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院會給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正名，賦予其新的含義，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理體制、管理規(guī)范上做出探索，起到示范作用?！?/p>

國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的理念與市場相關分析雷同，分析認為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未來將是云端分級診療服務平臺，由政府牽頭，在一定區(qū)域內，二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構建立長效合作機制，形成以大醫(yī)院為依托、以專職醫(yī)生或者醫(yī)生的專職時間為保障、以基層醫(yī)療及家庭為觸角的云醫(yī)療生態(tài)圈。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還將是人口健康管理與服務平臺，在完成醫(yī)險藥的打通之后，從解決低頻醫(yī)療服務需求向健康服務需求的轉變，在結構化大數(shù)據(jù)基礎之上，提供精準的個性化健康管理服務。當然，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的服務平臺，醫(yī)院、醫(yī)生、患者和數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)連接在一起，賦予醫(yī)生在患者授權后醫(yī)療信息隨取隨用的方便，無論在什么場所，都可以查找患者的基本疾病信息、診斷、癥狀等，賦予醫(yī)生從多點執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)的跨域自由。

劉謙對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的未來持略微悲觀的態(tài)度。他表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對公立醫(yī)院短期內沒有太大價值，對醫(yī)院發(fā)展幫助不大，因此很多醫(yī)院不會去嘗試。因為成本不高，很多觀念比較新的院長還會去做，但有多大價值，這是大多數(shù)人要思考的問題。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本來就是過渡性的，因為不解決實際問題。過渡完了就會出現(xiàn)去中心化的醫(yī)院、人工智能的醫(yī)院。到那時，除了住院、手術和特別的檢查，其他問題在家里或社區(qū)就能解決，那才是真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?！眲⒅t對《中國醫(yī)院院長》說。

林海持有相似的觀點。他分析，在技術上，由于醫(yī)療信息的共享成為可能，加上可穿戴設備和移動醫(yī)療設備的發(fā)展，醫(yī)療大數(shù)據(jù)將迅猛發(fā)展。而隨著人工智能、虛擬現(xiàn)實等信息技術的不斷發(fā)展，智能醫(yī)療將成為可能，甚至在未來一段時間發(fā)展后，有望替代醫(yī)務人員的部分工作。

在運營上，企業(yè)舉辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會向疾病預防、健康管理和康復治療方面發(fā)展。與公立醫(yī)院共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的企業(yè)考慮資源變現(xiàn)，壓縮對公立醫(yī)院的投入，甚至會考慮有償提供技術支持，而不是通過與公立醫(yī)院聯(lián)合運營獲取經(jīng)濟效益。