吳勇興

（撫州市第五醫(yī)院外一科，江西 撫州 344000）

開(kāi)腹膽囊術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)后腸粘連的臨床分析

吳勇興

（撫州市第五醫(yī)院外一科，江西 撫州 344000）

目的 比較研究開(kāi)腹膽囊術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。方法選取膽囊類(lèi)疾病患者98例均分為兩組，開(kāi)腹組49例進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊術(shù)，腹腔鏡組49例行腹腔鏡膽囊手術(shù)，比較兩組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等觀察指標(biāo)及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。結(jié)果腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（36.8±4.3）min、術(shù)中出血量(25.8±4.6)mL、術(shù)后排氣時(shí)間(2.6±0.6)h和下床時(shí)間(24.5±3.1)h均明顯低于開(kāi)腹組的（65.3±4.9）min、（59.8±5.1）mL、（7.1±0.8）h、（48.6±3.8）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后腸粘連發(fā)生率4.1%顯著低于開(kāi)腹組的20.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊術(shù)相比，腹腔鏡膽囊手術(shù)對(duì)患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量大大減少，術(shù)后腸粘連發(fā)生率顯著降低，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

開(kāi)腹膽囊術(shù)；腹腔鏡膽囊手術(shù)；腸粘連

隨著近年來(lái)經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活方式的變遷，膽結(jié)石、膽囊炎等膽囊類(lèi)疾病的病發(fā)率呈不斷攀升之勢(shì)[1]。手術(shù)是治療膽囊疾病的主要方法，其中開(kāi)腹膽囊手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡膽囊手術(shù)是近年來(lái)被普遍應(yīng)用于臨床的新興術(shù)式。但這兩種術(shù)式受局部缺血、手術(shù)操作、異物刺激等因素的影響，會(huì)損傷漿膜，從而導(dǎo)致腸粘連。腸粘連輕則會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛，重則會(huì)導(dǎo)致腸梗阻，進(jìn)而危及患者生命[2]?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例，比較分析傳統(tǒng)開(kāi)腹和腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連的發(fā)生率，為臨床術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年7月～2015年12月期間收治的經(jīng)B超或CT檢查確診膽囊類(lèi)疾病患者98例，所有患者資料真實(shí)、有效。根據(jù)治療術(shù)式均分為兩組，（1）開(kāi)腹組：男27例，女22例，年齡26～63歲，平均（45.9±6.3）歲；罹患膽囊結(jié)石26例，膽囊炎23例；病程5個(gè)月～6年，平均（3.6±0.5）年。（2）腹腔鏡組：男25例，女24例，年齡24～64歲，平均（43.9±5.1）歲；罹患膽囊結(jié)石25例，膽囊炎24例；病程6個(gè)月～7年，平均（3.9±0.8）年。組間基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)腹組 開(kāi)腹組行開(kāi)腹膽囊手術(shù)：患者取仰臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉，在右肋緣下1.5 cm、距腹正中線2 cm處作長(zhǎng)約3.5 cm的斜向切口，以徹底暴露膽囊底。充分游離膽囊組織并切除膽囊，隨后縫合膽總管接口部位，關(guān)閉腹腔。

1.2.2 腹腔鏡組 腹腔鏡組取仰臥左傾位，麻醉方法同開(kāi)腹組。在臍部作1個(gè)1 cm的切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹。在右肋緣下的鎖骨中線作長(zhǎng)0.5 cm的切口，插入腹腔鏡探查腹腔，充分觀察膽囊及其粘連情況。將膽囊三角解剖，分離粘連，充分游離膽囊，夾閉膽囊管及膽囊血管，剝離并取出膽囊，放置引流管，縫合手術(shù)切口[3]。

1.3 腸粘連診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)下述腸粘連癥狀：（1）腹部持續(xù)性脹痛，伴隨腹腔隆起和腸鳴音亢進(jìn)；（2）X光檢查腸端局部擴(kuò)張，表示腹腔有積液、積氣；（3）患者飲水或進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)反復(fù)性嘔吐；（4）患者過(guò)度伸展軀干時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，腹部有不適或隱痛，術(shù)后2～4 d排氣及排便仍異常。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后排氣及下床時(shí)間、腸粘連發(fā)生率等指標(biāo)。術(shù)后注意密切觀察患者的切口狀況，及時(shí)治療各種并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣和下床時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 組間圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 組間圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）開(kāi)腹組（n=49）65.3±4.9 59.8±5.1 7.1±0.8 48.6±3.8腹腔鏡組（n=49）36.8±4.3 25.8±4.6 2.6±0.6 24.5±3.1t值11.009 15.398 11.262 16.705P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后腸粘連發(fā)生率比較 開(kāi)腹組和腹腔鏡組術(shù)后分別發(fā)生腸粘連7例、1例，故腹腔組腸粘連發(fā)生率4.1%顯著低于開(kāi)腹組的20.4%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.06，P=0.013）。

3 討論

腸粘連是外科手術(shù)尤其是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，它是指病發(fā)部位在腸管和腸管、腸管和腹膜或腸管和腹腔內(nèi)臟器之間的非正常粘附[4]。外科手術(shù)后腸粘連的病發(fā)率高達(dá)60%以上，其中粘連性腸梗阻約為5%[5]。從腸粘連的臨床癥狀表現(xiàn)來(lái)看，粘連程度較輕時(shí)，無(wú)明顯癥狀，不易被發(fā)覺(jué)。若粘連嚴(yán)重，則會(huì)出現(xiàn)排氣不暢、噯氣、腹脹、腹痛等明顯癥狀。

傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊術(shù)中，手術(shù)過(guò)程中腹腔及其組織被長(zhǎng)時(shí)間暴露、手術(shù)牽拉、紗布擦拭等都會(huì)不同程度的損及腸道，從而提高了腸粘連的發(fā)生率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，推動(dòng)了腹腔鏡膽囊手術(shù)的臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相比，腹腔鏡膽囊手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)后易恢復(fù)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。而且，該種術(shù)式改變了傳統(tǒng)膽囊手術(shù)的器械入口，離易導(dǎo)致腸粘連的區(qū)域較遠(yuǎn)，從而利于降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[6]。從本文兩種術(shù)式的臨床觀察指標(biāo)比較結(jié)果來(lái)看，腹腔鏡膽囊手術(shù)與開(kāi)腹膽囊術(shù)相比，能大大縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、減少術(shù)中出血量，術(shù)后患者的排氣和下床時(shí)間更短，該組術(shù)后腸粘連的發(fā)生率也顯著低于開(kāi)腹膽囊術(shù)，由此表明，腹腔鏡膽囊術(shù)更加安全、微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少，患者術(shù)后更容易恢復(fù)。

本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)研究資料和本文臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為與開(kāi)腹膽囊手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率較低的原因主要在于：（1）腹腔鏡術(shù)可以通過(guò)腹腔鏡的鏡頭調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)視野的大角度、清晰觀察，對(duì)組織異常和漿膜面病變的敏感性較高。手術(shù)操作具有微創(chuàng)性，對(duì)患者機(jī)體的損傷較小，術(shù)中出血量消，圍術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)格消毒不易引發(fā)腹腔感染。（2）對(duì)于需要進(jìn)行取樣病理活檢的患者，可以在腹腔鏡下直接取樣，避免開(kāi)腹引發(fā)的人為破壞或血液污染，能夠保證樣本的新鮮度。（3）與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)了診治一體化，進(jìn)行腹腔鏡檢查和診斷時(shí)，如果需要進(jìn)行手術(shù)，只需要在腹壁再次進(jìn)行穿刺建立操作孔，避免了二次手術(shù)及其帶來(lái)的創(chuàng)傷[7]。而開(kāi)腹手術(shù)雖然可以進(jìn)行肉眼直接觀察，但受血污的影響，容易漏查病變組織，且開(kāi)放性的切口會(huì)加大機(jī)體受損和手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，本研究認(rèn)為，在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中注重以下操作也有利于降低腸粘連發(fā)生率。（1）嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作以避免醫(yī)源性感染。術(shù)前沖洗凈無(wú)菌手套上的滑石粉，術(shù)后清除干凈腹腔積血、積液；（2）手術(shù)操作要輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免鈍性剝離，縮短腸管暴露的時(shí)間；（3）應(yīng)用腹腔內(nèi)可吸收降解的能夠防粘連的粉劑或藥物膜劑，有助于減少腸粘連事件。

從本文研究結(jié)果可見(jiàn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，實(shí)施腹腔鏡膽囊手術(shù)的腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（36.8±4.3）min、術(shù)中出血量(25.8±4.6)mL、術(shù)后排氣時(shí)間(2.6±0.6)h和下床時(shí)間(24.5±3.1)h均明顯低于開(kāi)腹組的（65.3±4.9）min、（59.8±5.1）mL、（7.1±0.8）h、（48.6±3.8）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后腸粘連發(fā)生率4.1%顯著低于開(kāi)腹組的20.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這充分表明，腹腔鏡膽囊手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有微創(chuàng)性，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，預(yù)后效果更佳。腹腔鏡手術(shù)患者住院時(shí)間更短，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊術(shù)相比，腹腔鏡膽囊手術(shù)對(duì)患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量大大減少，術(shù)后腸粘連發(fā)生率顯著降低，具有更顯著的安全性和臨床療效，故值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.041