傅玉　王友俊　賴科夫

摘 要：“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起了“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景不斷涌現(xiàn)。某醫(yī)院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型財務(wù)結(jié)算方式，同時引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風(fēng)險管理，有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。

關(guān)鍵詞：支付革命；結(jié)算業(yè)務(wù)；閉環(huán)管理；風(fēng)險控制

中圖分類號：F275 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是全國首批“三級甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設(shè)備最先進、技術(shù)實力最強，融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點大型綜合性教學(xué)醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結(jié)算業(yè)務(wù)量大，“三長一短”現(xiàn)象嚴(yán)重，病員進院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務(wù)結(jié)算方式，同時引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風(fēng)險管理，在優(yōu)化服務(wù)流程、改善患者的就醫(yī)體驗的同時有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。

一、新結(jié)算方式的風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內(nèi)到外挖掘潛力，采用了增設(shè)結(jié)算窗口、分樓層結(jié)算收費、增投人力、電話預(yù)約、自動機預(yù)約及結(jié)算、預(yù)存卡、床旁結(jié)算等傳統(tǒng)結(jié)算方式。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結(jié)算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療資源的公平性。

隨著結(jié)算模式的多樣化、復(fù)雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對結(jié)算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務(wù)質(zhì)量控制小組邀請財務(wù)、信息網(wǎng)絡(luò)、審計、醫(yī)療方面的質(zhì)控專家，采用頭腦風(fēng)暴法，全面梳理了結(jié)算業(yè)務(wù)流程，明確了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，認識到風(fēng)險控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內(nèi)部，涉及的風(fēng)險包括操作風(fēng)險、流動性風(fēng)險、信用風(fēng)險、系統(tǒng)風(fēng)險、欺詐風(fēng)險、法律風(fēng)險等[1]，需從內(nèi)到外開展風(fēng)險管控，相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施主要為風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險降低、風(fēng)險轉(zhuǎn)移等。

二、風(fēng)險管控

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺，結(jié)合結(jié)算風(fēng)險管理需要，通過信息手段設(shè)計監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)財務(wù)內(nèi)部控制信息化的初步探索。

（一）醫(yī)院財務(wù)會計核算控制

通過HRP與HIS的接口，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)授權(quán)專人通過程序命令自動生成財務(wù)系統(tǒng)的會計憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設(shè)計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風(fēng)險。結(jié)算管理科會計按日在HIS系統(tǒng)提取收費員結(jié)算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當(dāng)班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。會計、出納、收費員三數(shù)核對一致。網(wǎng)絡(luò)中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務(wù)、績效管理部門及科室進行對賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準(zhǔn)確性。

對于窗口以外的業(yè)務(wù)如預(yù)付費、自助機、支付寶、微信，開發(fā)自動結(jié)算功能進行結(jié)算。通過每日結(jié)算、核對應(yīng)收實收情況，將復(fù)雜的財務(wù)核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結(jié)算時點為每日的24點，發(fā)現(xiàn)財務(wù)問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產(chǎn)生的原因，便于處理改進對賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結(jié)算時點是重中之重，也是把控賬務(wù)對賬準(zhǔn)確的前提。

（二）在途資金風(fēng)險控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風(fēng)險。第三方支付采用非交易擔(dān)保型賬戶模式。該模式下無須信用擔(dān)保，支付平臺扮演純粹的轉(zhuǎn)賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉(zhuǎn)到賣方賬戶。目前每24小時提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長，風(fēng)險會轉(zhuǎn)高，需要為在途資金開設(shè)專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權(quán)方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風(fēng)險。

（三）票據(jù)印章風(fēng)險控制

從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強對票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時登記工作。加強票據(jù)使用管理，票據(jù)應(yīng)當(dāng)按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣財政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴大票據(jù)適用范圍，不得開具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設(shè)計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風(fēng)險。同時，為了防止收費人員利用職務(wù)便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達到隱瞞實際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴(yán)格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結(jié)報表詳細記錄操作員的結(jié)算賬款及發(fā)票使用情況，便于財務(wù)核查人員核查監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費員每日上報票據(jù)使用情況，審核員通過提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進行對比驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時糾察，有效控制了財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生[3，4]。

（四）退費控制

針對醫(yī)院普遍存在的信用卡和社?？ㄌ赚F(xiàn)問題，設(shè)計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強退費流程中的財務(wù)風(fēng)險控制，門診結(jié)算系統(tǒng)對退費條件進行了嚴(yán)格判斷。除對發(fā)票、交易流水號、支付憑證等進行嚴(yán)格校驗外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，判斷項目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無誤方可退費[6]。醫(yī)院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結(jié)算模式下的退費流程及手續(xù)。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫(yī)保負擔(dān)部分退費以及網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費[7]。

病員只在網(wǎng)上掛號，未到醫(yī)院就診的，我們設(shè)計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規(guī)定的時間內(nèi)通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫(yī)生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發(fā)票在收費窗口進行人工退費。醫(yī)保病員需進行費用分解，將個人負擔(dān)和醫(yī)保負擔(dān)的部分分別退還。網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費設(shè)計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環(huán)節(jié)中應(yīng)把控退費的真實性、準(zhǔn)確性，退費應(yīng)設(shè)計有復(fù)核制度，復(fù)核與退費職責(zé)分離。退費通道應(yīng)是原路退還，即銀行卡支付的應(yīng)退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風(fēng)險[8]。

（五）醫(yī)保結(jié)算控制

全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟有非常大的影響，醫(yī)保中心對醫(yī)保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對違規(guī)開藥或申請單并結(jié)算的，醫(yī)?；饏s拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開單醫(yī)生按比例承擔(dān)。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結(jié)算人員三方只憑借經(jīng)驗或記憶不能完全把握，極易導(dǎo)致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡(luò)中心、結(jié)算管理科聯(lián)合對HIS系統(tǒng)進行了改造。在系統(tǒng)劃價時對申請科室、診斷、適應(yīng)癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進行校驗，對不符合醫(yī)保結(jié)算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結(jié)算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險。

（六）操作風(fēng)險控制

針對不同操作人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，報批后方可授權(quán)修改。對已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進行備份。采用物理隔離、嚴(yán)格控制移動存儲介質(zhì)的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細化用戶訪問權(quán)限等方式進行網(wǎng)絡(luò)安全防護，以服務(wù)器虛擬化、建設(shè)多套SAN架構(gòu)存儲網(wǎng)絡(luò)、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險，醫(yī)院、第三方支付平臺的數(shù)據(jù)交互可使用特設(shè)、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網(wǎng)絡(luò)信息知識及操作培訓(xùn)，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的知識結(jié)構(gòu)體系。

三、效果確認

為保證結(jié)算風(fēng)險信息化控制的實施效果，及時發(fā)現(xiàn)各種意外因素導(dǎo)致的內(nèi)部控制失效，該院設(shè)計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。

（一）報表統(tǒng)計工具檢測

多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫(yī)院內(nèi)部已開發(fā)了100多種統(tǒng)計報表，這些報表運用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財務(wù)、預(yù)算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產(chǎn)、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監(jiān)控等。結(jié)算管理科負責(zé)前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設(shè)計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統(tǒng)計的后臺報表疊加核對，保證了結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確。

（二）預(yù)交金檢測

通過賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數(shù)據(jù)庫中。編寫數(shù)據(jù)庫函數(shù)自動計算各個賬戶每日實際余額。設(shè)計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。

（三）對賬系統(tǒng)檢測

通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內(nèi)的四方面的參與者，為防止交易過程中產(chǎn)生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內(nèi)部報表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對工作[9]。設(shè)計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調(diào)整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務(wù)清晰明了，及時清理未達賬項[8]。

四、持續(xù)改進

財務(wù)內(nèi)部控制體系是一個不斷完善、持續(xù)改進的過程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來的便捷改善服務(wù)，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應(yīng)對風(fēng)險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。

五、體會

風(fēng)險引導(dǎo)內(nèi)部控制的方向，也是內(nèi)部控制的核心，借助PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式內(nèi)控管理，有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險。以質(zhì)量控制小組形式借助信息化手段設(shè)計和監(jiān)控醫(yī)院運營業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可實現(xiàn)更加有效的內(nèi)部管理控制，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

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Abstract：The "Internet Era" off the "payment" revolution，the new payment channels，payment，payment scenarios emerge. A hospital in solving the problem of "three long and one short"，continue to introduce a variety of new financial settlement，while the PDCA quality ring model is introduced for risk assessment and risk response to the new settlement mode （plan），risk management （do），confirm the effect （check） and continuous improvement （ACT），the formation of a closed-loop integration risk management，effectively reducing the risk of financial settlement，improve the "Internet" under the environment of internal control.

Key words：payment revolution；settlement；closed-loop management；risk control

[責(zé)任編輯 王燕文]