鄭桂華　周旭文　鄭烈輝　張業(yè)金　黃曼芬

[摘要]目前信息技術(shù)在醫(yī)院各個領(lǐng)域都獲得了不斷的應(yīng)用，而醫(yī)院和地方各級衛(wèi)生行政管理部門對信息化管理工作提出的要求也越來越高。同時，在醫(yī)療保險體制下，對患者信息的相關(guān)需求也日益強烈，使得傳統(tǒng)的醫(yī)療信息管理架構(gòu)無法適應(yīng)這些新的高需求。而在醫(yī)院管理工作中，體現(xiàn)其信息技術(shù)的重要部門就是病案管理，為適應(yīng)當(dāng)下各種需求，電子病案管理模式應(yīng)運而生。而電子病案的運用在很大程度上改變了醫(yī)院病案管理的職能。電子病案作為日后醫(yī)院信息化建設(shè)工作的最終目標(biāo)，病案管理者應(yīng)該適應(yīng)電子病案管理工作環(huán)境，改變原有的服務(wù)理念。另外，提升自身專業(yè)素質(zhì)與技術(shù)水平，并遵循電子病案管理工作流程。最后，醫(yī)院應(yīng)該履行電子病案管理職能，做好現(xiàn)代化電子病案管理工作。

[關(guān)鍵詞]電子病案；醫(yī)院信息管理；管理職能

如今國內(nèi)經(jīng)濟在迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)也獲得了革命性進(jìn)步與突破性進(jìn)展，推動了計算機技術(shù)在醫(yī)院檔案管理工作中的日益廣泛運用，使得電子檔案作為其病案管理新模式而極大地轉(zhuǎn)變了病案管理的職能?？偟膩碚f，電子檔案實現(xiàn)了傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)檔案與電子化存貯檔案之間的轉(zhuǎn)換，其病人的基本信息、臨床發(fā)現(xiàn)信息、診療信息、檢查結(jié)果等信息都經(jīng)由計算機進(jìn)行統(tǒng)一自動化管理，最終實現(xiàn)電子病案管理。

1.電子病案概述

1.1電子病案的定義與功能

所謂電子病案，主要是指將病患基本信息、醫(yī)院醫(yī)生診斷治療、護理、用藥、檢查以及結(jié)果等一系列信息經(jīng)過醫(yī)院自動化系統(tǒng)處理而形成的電子化病案，是對病患的疾病表現(xiàn)、診療情況進(jìn)行規(guī)范記錄的電子化存儲檔案。

電子病案應(yīng)該包含以下功能模塊：（1）病歷采集模塊；（2）病案存貯模塊；（3）病歷整理與數(shù)據(jù)再加工模塊；（4）病案檢索功能模塊；（5）病案統(tǒng)計分析功能模塊；（6）病案遠(yuǎn)程交換功能模塊等。在病案的信息采集方面，如今一些醫(yī)院的住院信息或者門診信息的采集系統(tǒng)比較完善，可以對患者基礎(chǔ)信息進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的錄入傳輸，保存在病案室，這也是電子病案信息的基礎(chǔ)來源。電子病案在存貯方面，主要有以下形式：（1）基于區(qū)域網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫存貯；（2）打印電子病案后紙張保存的形式；（3）基于網(wǎng)絡(luò)連接的信息載體記錄形式，可以進(jìn)行脫機閱讀。在當(dāng)下，電子病案各個功能模塊的應(yīng)用，對病案管理人員的工作能力提出了更高的要求，并且對電子病案關(guān)系數(shù)據(jù)庫的相關(guān)數(shù)據(jù)也提出了更高要求，即要求更加完善的數(shù)據(jù)分析技術(shù)與利用技術(shù)，這也是未來電子病案管理者的主要工作。

1.2電子病案具備的優(yōu)勢

電子病案在信息化時代下發(fā)揮的優(yōu)勢有：（1）有效提升工作效率。電子病案便于醫(yī)療人員隨時對患者住院時就診的相關(guān)資料進(jìn)行便利性的調(diào)閱，對患者的病情變化進(jìn)行動態(tài)了解，提高了效率。（2）有效增高醫(yī)療工作質(zhì)量。電子化手段可以在進(jìn)行病歷書寫時，通過復(fù)制功能在一定程度上避免某些患者典型的病情癥狀、疾病檢查與治療等內(nèi)容在轉(zhuǎn)抄方面的繁瑣性，針對其中出現(xiàn)的筆誤也可以在校對修改后進(jìn)行重新打印。同時，還便于醫(yī)師針對患者相同類型的疾病病歷查閱而制定最好的醫(yī)療方案，提高了工作質(zhì)量。（3）電子病案能實現(xiàn)病案質(zhì)量管理的有效提高，便于管理人員對醫(yī)院每個科室患者的病案進(jìn)行隨時性且全面性的了解，為其崗位檢查、崗位指導(dǎo)以及崗位監(jiān)督等一系列功能的充分發(fā)揮提供了極大的便利。（4）電子病案有助于建立醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺，這不僅是病案存儲的進(jìn)步，更是體現(xiàn)了遠(yuǎn)程會診等信息服務(wù)的未來發(fā)展方向，便于醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與醫(yī)院之間的醫(yī)療資源共享，有效提高醫(yī)療診療水平。

2.電子病案對病案管理職能轉(zhuǎn)變的必然性

電子病案已經(jīng)實現(xiàn)了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的完全電子化，而電子病案管理也是一種超越了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式的先進(jìn)模式，在日后醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，電子病案將貫徹于整個過程的始終，并成為信息化建設(shè)最終目標(biāo)，這是現(xiàn)代信息化科學(xué)技術(shù)帶來的一種革命性的進(jìn)步。電子病案無疑在很大程度上擴展了醫(yī)院病案管理工作的內(nèi)涵，也就必然使得這項工作的管理理念、服務(wù)范疇、管理模式、管理職能以及病案信息價值等眾多方面都產(chǎn)生極大轉(zhuǎn)變。尤其是病案管理工作人員職能轉(zhuǎn)變方面，病案管理工作人員將逐步從大量耗費精力的繁瑣工作中被放出來，實現(xiàn)其職能的極大轉(zhuǎn)變，并且適應(yīng)當(dāng)下現(xiàn)代化的醫(yī)療管理工作環(huán)境，做好電子病案管理工作。

3.電子病案在病案管理職能轉(zhuǎn)變中的作用

3.1組織結(jié)構(gòu)的改變作用

電子病案在醫(yī)院病案管理組織結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變中的作用，主要體現(xiàn)在兩大方面：首先是組織結(jié)構(gòu)歸屬的統(tǒng)一，其次是組織結(jié)構(gòu)趨向合理與完善，具體如下：

3.1.1組織結(jié)構(gòu)歸屬的統(tǒng)一 當(dāng)下大部分醫(yī)院病案科在其組織結(jié)構(gòu)上一般是歸屬于醫(yī)務(wù)處（科），對日常的紙質(zhì)病案收集工作、整理工作、司法鑒定工作以及病案保管與利用工作等等進(jìn)行處理。傳統(tǒng)的病案管理存在病案和統(tǒng)計相分離的問題，并且和其他科室間的業(yè)務(wù)存在相對獨立的特點，所以醫(yī)療數(shù)據(jù)口徑并不具備唯一性，病案的基本數(shù)據(jù)也很容易出現(xiàn)采集不一致的問題。而電子病案的運用，對各個醫(yī)療機構(gòu)病案科室的組織結(jié)構(gòu)歸屬進(jìn)行了統(tǒng)一。電子病案注重對科室間業(yè)務(wù)的良好協(xié)調(diào)，通過信息管理技術(shù)實現(xiàn)科學(xué)便捷的信息加工處理。在電子病案和信息化建設(shè)日益發(fā)展的環(huán)境下，病案科在日后主要采取開放式廣域網(wǎng)絡(luò)集成化的信息管理模式，與科學(xué)先進(jìn)的管理方法、管理思想相融合，借助科學(xué)的數(shù)據(jù)管理技術(shù)，對電子病案實施科學(xué)管理。

3.1.2電子病案管理組織結(jié)構(gòu)趨向合理與完善 電子病案要實現(xiàn)科學(xué)化管理，其基礎(chǔ)就是構(gòu)建合理的病案管理組織結(jié)構(gòu)。在臨床中，電子病案的運用將是不斷完善與發(fā)展的系統(tǒng)化過程，將會不斷適應(yīng)與滿足未來不斷增長的信息服務(wù)需求，以患者為本，實現(xiàn)電子病案的人性化、科學(xué)化以及智能化的新型管理模式。與此同時，病案科與醫(yī)院信息科、醫(yī)技科室與醫(yī)務(wù)處（科）等科室組成互相交融合作的組織結(jié)構(gòu)，具有多元化的特點，使得病案科可以更好地推動部門與部門之間的交流配合與分工協(xié)作。另外，在廣域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下，醫(yī)院、醫(yī)療人員、護理人員、病患等重要組成部分都會相互連接進(jìn)入系統(tǒng)化的虛擬數(shù)字化醫(yī)療環(huán)境中，最終為病患提供良好的信息化服務(wù)。

3.2工作流程的改變作用

電子病案對病案管理工作流程帶來的轉(zhuǎn)變主要涵括工作程序的轉(zhuǎn)變、病案還原功能與資源共享的轉(zhuǎn)變以及疾病分類工作的轉(zhuǎn)變、電子病案質(zhì)量控制模式的轉(zhuǎn)變，具體如下。

3.2.1工作程序的轉(zhuǎn)變 電子病案的應(yīng)用，實現(xiàn)了對病案管理職能的工作流程優(yōu)化，表現(xiàn)在推動了病案管理工作程序的極大轉(zhuǎn)變，在很大程度上實現(xiàn)了病案管理實際工作中效果的改善。電子病案中具有便利的編輯工具和病歷模板，可以提高病歷書寫效率，節(jié)省了醫(yī)療人員與護士的時間，也減少了轉(zhuǎn)抄的失誤。醫(yī)生可以隨時查閱病案資料，制定合適的醫(yī)療方案，及時掌握患者病情變化，也在一定程度上避免傳統(tǒng)借閱資料室進(jìn)行資料借閱時忘記歸還病人病案的問題。

3.2.2病案還原功能與資源共享的轉(zhuǎn)變 醫(yī)院各科室患者的基本信息、檢查與治療信息等經(jīng)由網(wǎng)絡(luò)技術(shù)傳送到由醫(yī)院病案科負(fù)責(zé)的電子病案數(shù)據(jù)存儲中心，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔與數(shù)據(jù)庫存儲。在歸檔與存儲方面，不但可以節(jié)省空間，安全性也得到了極大提高，比如硬件密鑰技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù)的應(yīng)用等。電子病案的現(xiàn)代化技術(shù)可以實現(xiàn)其病案的還原功能，并且實現(xiàn)病案信息共享功能，還能為醫(yī)療人員對信息的打印與調(diào)取提供便利，在很大程度上減少了時間和精力的投入。其中，病案信息共享功能可以加強不同科室間的交流與合作。而病案管理者隨著電子病案的不斷運用，也可以促進(jìn)自身專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的不斷提高。另外，全部歸檔文件都有具備法律效力的電子簽名。

3.2.3疾病分類工作的轉(zhuǎn)變與電子病案質(zhì)量控制 電子病案的不斷廣泛運用實現(xiàn)了患者疾病診斷數(shù)據(jù)庫的日益更新及完善，推動了患者疾病分類工作的極大轉(zhuǎn)變，即實現(xiàn)了手工分類向自動化生成診斷編碼的轉(zhuǎn)變，極大地減少了疾病分類工作人員的工作量，且疾病編碼的正確率也可以得到最大化的提升，為臨床研究、病種研究、費用控制研究等提供準(zhǔn)確的診斷信息。

而對于電子病案質(zhì)量控制方面，從傳統(tǒng)的終末監(jiān)控模式向著全過程立體監(jiān)控模式轉(zhuǎn)變，可以對任一醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行實時監(jiān)控或控制，充分地發(fā)揮了電子病案對醫(yī)療過程的監(jiān)督與協(xié)調(diào)作用，利于對醫(yī)療與護理人員的行為進(jìn)行有效規(guī)范，增強其職業(yè)道德感，嚴(yán)格遵守相關(guān)職業(yè)醫(yī)師法律規(guī)范。另外，病案圖書一體化的專家智能體系在實踐中利于提高疾病診斷治療的準(zhǔn)確率，極大地減少病人住院時間，對患者的就診與治療壓力進(jìn)行了緩解。

3.3管理者工作方式的改變作用

對于病案管理者而言，電子病案的運用促使其主要工作內(nèi)容、工作方式發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變，而且電子病案存檔的工作方式也發(fā)生了變化，適應(yīng)了新時代的醫(yī)院病案管理工作方式新需求。

3.3.1管理者主要工作內(nèi)容及工作方式的轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)病案管理比較繁雜，消耗的精力和體力都比較大，電子病案管理可以將管理者從中解脫，轉(zhuǎn)變了管理者的工作方式，其管理工作內(nèi)容主要包括以下幾點：（1）對實時監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行錄入與合理備份，保障病案信息的準(zhǔn)確性及安全性；（2）對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息進(jìn)行深入分析，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的良好提升；（3）對醫(yī)療保險信息進(jìn)行審核，并且在進(jìn)行確認(rèn)后進(jìn)行及時的賠付，為病人提供便捷與貼心的信息服務(wù)。在云計算技術(shù)的運用下，電子病案管理職能獲得了極大的轉(zhuǎn)變，也轉(zhuǎn)變了病案管理模式，管理者要不斷地參與到各種培訓(xùn)中去，不斷提高自身專業(yè)知識水平與技能水平。

3.3.2管理者在電子病案存檔上的工作方式轉(zhuǎn)變 病案管理者在電子病案存檔方面的工作方式也獲得了轉(zhuǎn)變。與傳統(tǒng)病案相比，電子病案在存檔上要求及時填寫病案內(nèi)容，醫(yī)師的簽字也要及時，病案的存檔更要及時。也就是說，管理者在這一環(huán)節(jié)的工作包括：（1）及時存取病案資料；（2）核對病案內(nèi)容填寫，確認(rèn)其是否填寫及時；（3）確認(rèn)醫(yī)師簽字是否及時，或者是否存在代簽的問題，并及時處理。

4.結(jié)束語

電子病案體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療與信息的先進(jìn)性提升，也代表著當(dāng)下醫(yī)院病案管理及其經(jīng)營管理的必然發(fā)展趨勢。在本文已經(jīng)闡述了電子病案的具體優(yōu)勢與價值，也分析了電子病案對病案管理職能轉(zhuǎn)變的重要作用。醫(yī)院要順應(yīng)其在病案管理職能中帶來的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮出其中的優(yōu)勢作用，努力地真正實現(xiàn)醫(yī)院電子病案在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下的信息服務(wù)與信息共享功能，貫徹電子病案管理模式，真正發(fā)揮出其新型的職能作用，促進(jìn)醫(yī)院病案管理的進(jìn)步與發(fā)展。