設(shè)定降壓目標(biāo)值不是一門(mén)精準(zhǔn)的科學(xué)。目標(biāo)值的設(shè)定通常是依靠臨床試驗(yàn)的結(jié)果，這些試驗(yàn)中通常包括患者年齡、高血壓嚴(yán)重程度、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、是否存在合并癥、治療方案以及治療目標(biāo)等一些重要變量。此外，之前很少有試驗(yàn)測(cè)定把血壓降到不同目標(biāo)所帶來(lái)的影響。

目前關(guān)于降壓的目標(biāo)是存在爭(zhēng)議的。美國(guó)高血壓指南JNC 7公布幾年后，各方面似乎達(dá)成了某種共識(shí)：對(duì)于一般患者，不論年齡幾何血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下；對(duì)于合并糖尿病、慢性腎病和一些心血管疾病的患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)控制在130/80 mmHg以內(nèi)。然而，隨著新的試驗(yàn)結(jié)果的落地，三大主要機(jī)構(gòu)對(duì)降壓目標(biāo)值提出了新的不同的建議，特別是對(duì)老年患者。美國(guó)高血壓指南JNC 8主張60歲以上患病人群的收縮壓應(yīng)控制在150 mmHg以內(nèi)；歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合委員會(huì)主張對(duì)于80歲以上人群，收縮壓（SBP）應(yīng)控制在140-150 mmHg以內(nèi)；美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)和國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)聯(lián)合委員會(huì)提出：對(duì)于80歲以上人群血壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以內(nèi)。

兩項(xiàng)相關(guān)研究——ACCORD和SPRINT的結(jié)果最近發(fā)表。兩個(gè)試驗(yàn)都是隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽研究，旨在比較將患者SBP降低到低于140 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)治療）或120 mmHg（強(qiáng)化治療）的影響。ACCORD研究限定納入人群為高血壓合并糖尿病的患者，而SPRINT納入的人群則排除了糖尿病患者。兩項(xiàng)研究的治療方案相似。在ACCORD研究中，盡管強(qiáng)化治療組腦卒中率顯著下降、心血管疾?。–VD）出現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少，但是在主要終點(diǎn)方面與標(biāo)準(zhǔn)化治療組無(wú)顯著差異。

SPRINT研究招募了50歲以上有CVD病史或CVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者。除糖尿病患者之外，其他如有卒中病史、非臥床或受其他機(jī)構(gòu)限制的患者被排除在外。研究結(jié)果顯示，較標(biāo)準(zhǔn)治療而言強(qiáng)化治療顯示了顯著的獲益。研究組設(shè)定的SBP目標(biāo)值為低于120mmHg。與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，心血管疾病的發(fā)病率下降了25%（絕對(duì)率，5.2% vs 6.8%）；心血管疾病相關(guān)的死亡率下降43%（絕對(duì)率，0.8% vs 1.4%）；全因死亡率下降27%（絕對(duì)率，3.3% vs 4.5%）。另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是對(duì)于75歲以上患者來(lái)說(shuō)，獲益程度與年輕人群持平。

SPRINT研究的結(jié)果令人印象深刻，需要仔細(xì)檢查，以評(píng)估與管理高血壓人群的初級(jí)保健的相關(guān)性。臨床試驗(yàn)的受試者的預(yù)處理?xiàng)l件和并發(fā)癥一般臨床實(shí)踐少一些。更具體來(lái)講，由于排除標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系，SPRINT研究的結(jié)果并不直接適用于2型糖尿病患者、有卒中史的患者、不能行動(dòng)的老年人以及居住在某些機(jī)構(gòu)的患者。此外，由于倫理學(xué)的原因SPRINT研究不得不提前終止，長(zhǎng)期治療的所有獲益及不良影響都是未知的。還有，盡管強(qiáng)化治療組較標(biāo)準(zhǔn)治療組血壓下降達(dá)14.8/7.6 mmHg，但SBP平均值123 mmHg仍然沒(méi)有達(dá)到120 mmHg的目標(biāo)值。

值得注意的一點(diǎn)是SPRINT研究中血壓的測(cè)量是在休息幾分鐘之后，相比之下大多數(shù)臨床測(cè)量的休息時(shí)間更短。這可能將會(huì)導(dǎo)致臨床實(shí)際的SBP值高于SPRINT研究中的SBP值。至于高出多少目前還不確定，很可能在5-10 mmHg之間，在解釋SPRINT研究數(shù)據(jù)的時(shí)候需要糾正這個(gè)問(wèn)題。例如，在SPRINT研究中SBP低于120 mmHg可能意味著在普通的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中SBP低于125-130 mmHg。不過(guò)這并不能抵消SPRINT研究所帶來(lái)的價(jià)值。在控制高血壓的研究歷史上，幾乎沒(méi)有其他研究證明了死亡率顯著降低。

對(duì)于如何處理使用降脂降壓藥物的中低風(fēng)險(xiǎn)CVD患者（無(wú)論LDL-C及BP預(yù)處理的水平如何），HOPE-3試驗(yàn)也給出了新的觀點(diǎn)。這項(xiàng)雙盲、安慰劑、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了至少有1個(gè)主要心血管疾病危險(xiǎn)因素的55歲以上的男性和65歲以上的婦女，或有2個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素的60歲以上女性。已知的CVD患者被排除在外。應(yīng)用瑞舒伐他汀組、聯(lián)合坎地沙坦和氫氯噻嗪組以及三聯(lián)應(yīng)用瑞舒伐他汀、坎地沙坦氫氯噻嗪組與安慰劑組進(jìn)行比較。在最初的報(bào)告中，統(tǒng)計(jì)了三聯(lián)治療與雙安慰劑治療的數(shù)據(jù)后結(jié)果顯示：與雙安慰劑組相比治療后的LDL-C平均下降33.7 mg/dL；血壓評(píng)價(jià)下降6.2/3.2 mmHg。在三聯(lián)治療組中出現(xiàn)心血管疾病的發(fā)生率顯著降低（絕對(duì)減少3.6% vs 5%，相對(duì)減少29%）。

另一種被提倡的高血壓治療的方法就是在總的CVD風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓治療而不是針對(duì)特定的血壓水平。這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)爭(zhēng)論多年，包括在JNC 6和JNC 7委員會(huì)審議期間。流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持這種方法，但仍缺乏臨床對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)。

治療決策應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)的實(shí)際血壓值，但也需要考慮其他因素。由于現(xiàn)有知識(shí)的差距和創(chuàng)造的不確定性，可能無(wú)法給出絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)生知道，即使沒(méi)有確鑿的證據(jù)也需要有治療決策和建議。因此根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，以下建議（圖）是一個(gè)比較合理的方法。由于舒張期高血壓對(duì)于年輕人群來(lái)說(shuō)非常重要，所以對(duì)年齡小于50歲的人群此建議還設(shè)定了舒張壓（DBP）目標(biāo)值。

首先，對(duì)于大多數(shù)年齡小于50歲的患者來(lái)說(shuō)，盡管缺乏明確的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但豐富的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，當(dāng)患者血壓高于120 / 80 mmHg的目標(biāo)值時(shí)，CVD風(fēng)險(xiǎn)幾乎直線增加。當(dāng)患者存在CVD、慢性腎病或糖尿病時(shí)，血壓目標(biāo)值小于130mmHg更為恰當(dāng)。大多數(shù)年輕人患高血壓為1級(jí)高血壓，應(yīng)盡量在使用藥物之前通過(guò)調(diào)節(jié)生活方式來(lái)達(dá)到控制血壓的目的。

其次，對(duì)于50歲到74歲之間的患者來(lái)說(shuō)，收縮壓長(zhǎng)期目標(biāo)值控制在小于130 mm Hg的范圍是比較合適的。然而，由于一些不確定因素，還是需要謹(jǐn)慎的操作。首先實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值小于140mm Hg的目標(biāo)，如果該治療目標(biāo)的耐受性良好，再嘗試較低的目標(biāo)。這種建議無(wú)論患者是否存在CVD或慢性腎病都是可行的。對(duì)于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血壓目標(biāo)值應(yīng)長(zhǎng)期控制在小于140 mm Hg的水平。盡管在ACCORD研究中可能會(huì)考慮到腦卒中的獲益而進(jìn)行強(qiáng)化治療以獲得更低的目標(biāo)值。

第三，對(duì)于年齡在75歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，75%以上的人患有高血壓，降低SBP顯然是有益的，但確切的SBP目標(biāo)尚不明確。就目前來(lái)看，血壓值低于140 mm Hg比較合理，但需要仔細(xì)滴定藥物劑量，密切監(jiān)測(cè)藥物對(duì)腎功能、體位性低血壓和認(rèn)知功能的影響。如果個(gè)體的耐受性良好，可以考慮進(jìn)一步治療使血壓目標(biāo)值低于130 mm Hg。但這只能發(fā)生在少數(shù)患者身上。

我們最終的目標(biāo)是預(yù)防高血壓。我們應(yīng)該加強(qiáng)努力，而不是簡(jiǎn)單地說(shuō)說(shuō)。對(duì)于高血壓早期的人來(lái)說(shuō)，特別是在130-139 / 85-89 mmHg范圍內(nèi)血壓水平，醫(yī)生應(yīng)該向患者強(qiáng)調(diào)通過(guò)健康的生活方式來(lái)控制血壓。此外，對(duì)所有高血壓患者來(lái)說(shuō)，都應(yīng)考慮使用他汀類藥物并且努力戒煙，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

來(lái)源：醫(yī)脈通