醫(yī)藥分家、藥占比下降、分級(jí)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、兩票制、醫(yī)保支付調(diào)整……醫(yī)改從醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥流通到診斷治療各個(gè)環(huán)節(jié)都有關(guān)鍵詞。藥師處方權(quán)開(kāi)禁，是淹沒(méi)在醫(yī)改大潮中的一朵小浪花，鮮少有人注意到。

冷板凳和香餑餑

實(shí)際上自2013開(kāi)始，執(zhí)業(yè)藥師資格考試的報(bào)考人數(shù)和通過(guò)人數(shù)即有大幅攀升的趨勢(shì)，醫(yī)藥流通企業(yè)和零售企業(yè)對(duì)執(zhí)業(yè)藥師的需求猛增。業(yè)界普遍認(rèn)同是《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)此的驅(qū)策。該法要求，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)法定代表人或者企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格，企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，負(fù)責(zé)處方審核，指導(dǎo)合理用藥。具體來(lái)看，藥品批發(fā)企業(yè)要配備至少兩名在職注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師，零售藥店也要求至少配備一名執(zhí)業(yè)藥師，單體藥店要求必須為雙藥師（中西醫(yī)）。

該政策迅速造成執(zhí)業(yè)藥師的人員缺口，流通企業(yè)和零售企業(yè)采取了鼓勵(lì)政策，對(duì)員工提出了“帶薪備考、報(bào)考補(bǔ)助、考過(guò)加薪”的辦法，帶動(dòng)了執(zhí)業(yè)藥師報(bào)考人數(shù)的迅速攀升。同時(shí)也催生了相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)掘金該市場(chǎng)，執(zhí)業(yè)中西醫(yī)師的培訓(xùn)教材和教考班火熱。

事實(shí)上出現(xiàn)此種缺口也是必然，當(dāng)前有44萬(wàn)多家零售藥店，流通企業(yè)1萬(wàn)多家，而注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師只有32萬(wàn)左右，缺口達(dá)10多萬(wàn)。相關(guān)部門(mén)注意到此種情況，也預(yù)留了過(guò)渡期，時(shí)間要求被延長(zhǎng)至2020年。

目前全國(guó)平均每萬(wàn)人注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為2.2人，“十三五”國(guó)家藥品安全規(guī)劃的標(biāo)準(zhǔn)是4人，尚存一倍增長(zhǎng)空間；而依照國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)公布的82個(gè)國(guó)家每萬(wàn)人平均執(zhí)業(yè)藥師配備數(shù)6.2人的標(biāo)準(zhǔn)，缺口將會(huì)更大。

一方面是缺口大，另一方面，執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)院體系和醫(yī)藥流通、經(jīng)營(yíng)企業(yè)所受的待遇天差地別。門(mén)診藥師長(zhǎng)期坐冷板凳，患者對(duì)用藥安全和用藥禁忌并不十分重視，醫(yī)院所設(shè)的藥物咨詢門(mén)診并未利用起來(lái)，造成數(shù)起用藥安全事件。相關(guān)調(diào)研也顯示，患者往往只聽(tīng)從醫(yī)師的建議，而不同醫(yī)師所開(kāi)藥物之間常會(huì)存在用藥沖突和服用禁忌，需要由藥師統(tǒng)一把關(guān)。

此種情況之下，對(duì)醫(yī)院門(mén)診和零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師處方權(quán)又有了新的聲音。從處方權(quán)的認(rèn)定來(lái)說(shuō)，《處方管理辦法》規(guī)定，處方指的是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。也就是說(shuō)，我國(guó)只有醫(yī)師有開(kāi)具處方的權(quán)力，藥師還沒(méi)有處方權(quán)。藥師擁有的是處方的核對(duì)權(quán)力，但此權(quán)力往往在被簡(jiǎn)化為簡(jiǎn)單的瀏覽，藥師只能“照方抓藥”。

以安全用藥、合理用藥為目標(biāo)，藥師不應(yīng)該只停留在拿什么單子開(kāi)什么藥的簡(jiǎn)單工作上，應(yīng)該合理利用藥師的藥學(xué)知識(shí)，對(duì)診療藥物提出相關(guān)的看法和意見(jiàn)，更進(jìn)一步的，能夠參與到病狀診斷、提供用藥建議以及擁有一定的處方處置權(quán)力。應(yīng)該指出的是，藥師處方權(quán)需在處方主體、處方模式和處方條件以及處方內(nèi)容方面加以限制，對(duì)藥師職業(yè)年限、職稱等也應(yīng)有相關(guān)要求。具體來(lái)看，藥師處方權(quán)應(yīng)該集中在輕微病、常見(jiàn)病、慢性病、復(fù)診等簡(jiǎn)單案例上，并可考慮形成類(lèi)似于OTC藥物一樣的“微處方”目錄。

也來(lái)看看它山之石

此種做法并非打破醫(yī)師藥師之間原有分工上的平衡，而是為了更好地利用藥物滿足患者的診療和康復(fù)需求，提高用藥安全和精確性，在零售等渠道增加微慢病用藥的便利性。這種做法在國(guó)外也有先例。

其一是英國(guó)的“護(hù)士處方權(quán)”和“藥師處方權(quán)”

此種探索始于1992年，當(dāng)年英國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《護(hù)士處方法》，將敷料、器械與少量處方藥物的處方權(quán)賦予那些注冊(cè)后的從業(yè)護(hù)士。在此之后，英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生制度一直沒(méi)有停止對(duì)處方權(quán)改革的嘗試；并于2006年開(kāi)始培訓(xùn)藥劑師，藥劑師通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下，進(jìn)行系列認(rèn)證過(guò)程，最終可獲得除管制藥之外大多數(shù)藥物的處方權(quán)；2008開(kāi)始，英國(guó)衛(wèi)生部還明確提議讓藥師在衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用，可以處理感冒、簡(jiǎn)單的胃病以及皮膚病等輕微病癥。

其二是美國(guó)模式“協(xié)議處方”

根據(jù)美國(guó)的合作實(shí)踐協(xié)議，藥師與醫(yī)生可協(xié)商開(kāi)具某些處方，甚至在某些情況下，臨床藥學(xué)專(zhuān)家還可獨(dú)立開(kāi)藥。美國(guó)的處方藥師是由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)資格證書(shū)，授權(quán)提供藥物治療管理服務(wù)，但不同于英國(guó)藥師的處方權(quán)。在英國(guó)，藥師若獲得補(bǔ)充處方人資格，將會(huì)得到所有二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。美國(guó)的一些藥師長(zhǎng)期在為病人開(kāi)處方，作為提供藥物治療管理服務(wù)的部分工作內(nèi)容，在與醫(yī)生的關(guān)系和開(kāi)拓服務(wù)等方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)。英國(guó)在制定藥師開(kāi)處方的法律時(shí)亦吸取了不少美國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

其三是加拿大有限處方模式

作為美國(guó)的近鄰，加拿大藥師處方權(quán)與美國(guó)也有很多相似之處。加拿大衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定，藥師可經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)獲得一些慢性病的處方權(quán)。處方條件包括：慢病、已經(jīng)接受過(guò)醫(yī)師的治療、病情穩(wěn)定只需沿用藥物治療、處方需上傳至醫(yī)師審核。

各國(guó)對(duì)藥師處方權(quán)獲得的條件和開(kāi)藥的范圍并不相同，最主要的原因還是出于各國(guó)的國(guó)情不同。拉通來(lái)看，英國(guó)為全民醫(yī)保模式，護(hù)士、藥師取得部分處方權(quán)最主要的目的是“醫(yī)?？刭M(fèi)”，美國(guó)和加拿大則是為了提高基層用藥的便利性，以及對(duì)醫(yī)療資源起到一定程度的補(bǔ)充作用。

在“它山之石”引導(dǎo)之下，亦有部分聲音呼喚我國(guó)給藥師開(kāi)閘處方權(quán)，擬借鑒協(xié)議處方和有限處方模式。提出該建議的理由是當(dāng)前醫(yī)藥流通情況已較過(guò)去發(fā)生顯著變化，尤其是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商興起，以及居民主動(dòng)健康管理需求對(duì)醫(yī)藥流通和醫(yī)藥零售提出了更高的要求。

從藥店的業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)，此前銷(xiāo)售品類(lèi)以O(shè)TC為主，處方藥只占到不到30%的比例，在醫(yī)藥分開(kāi)大背景之下，醫(yī)藥不再限制處方外流，零售渠道銷(xiāo)售的處方藥勢(shì)必會(huì)有大幅度的提升。這就要求藥店對(duì)處方有更強(qiáng)的處理能力，除了藥師數(shù)量和執(zhí)業(yè)水平提升之外，有限處方權(quán)也能為其工作流程帶來(lái)更多的自主權(quán)。

還應(yīng)注意到的一個(gè)現(xiàn)象是，部分零售藥店開(kāi)始轉(zhuǎn)型多元服務(wù)，以“藥店+診所”和“智慧藥房”以及“健康服務(wù)點(diǎn)”作為目標(biāo)，尤其是藥診店模式，通過(guò)在藥店引入遠(yuǎn)程問(wèn)診設(shè)備以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接入條件可以在藥店實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單的首診和復(fù)診，這種模式既為藥店帶來(lái)流量增量，也帶來(lái)了處方上的增量。以電子處方為主的處方增量需要藥店能夠有效承接，如果駐店藥師擁有問(wèn)診能力和處方處置權(quán)，可與遠(yuǎn)程診療更好地配合，問(wèn)診、用藥行為能夠更好開(kāi)展。

世界各地對(duì)藥師處方權(quán)進(jìn)行了積極嘗試

以醫(yī)改重頭戲“分級(jí)診療”而言，醫(yī)藥零售門(mén)店覆蓋率已經(jīng)非常高，能夠達(dá)到單店/3000人的標(biāo)準(zhǔn)，在城市中心區(qū)，藥店幾乎每?jī)扇锞陀袛?shù)家，如果在此引入基層問(wèn)診功能，或可成為基層醫(yī)療的補(bǔ)充，可以有效緩解大醫(yī)院的就診壓力。

其次就是醫(yī)藥電商，近年醫(yī)藥電商發(fā)展非常迅速，截止去年12月末，持有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易許可證的企業(yè)達(dá)800多家，醫(yī)藥B2C交易規(guī)模達(dá)到200億，并且還將以較快速度增長(zhǎng)。但是目前醫(yī)藥電商也沒(méi)有解決處方的問(wèn)題，由于B2C醫(yī)藥電商是以實(shí)體藥店作為資質(zhì)基礎(chǔ)，如果駐店藥師獲得部分處方權(quán)，對(duì)醫(yī)藥電商亦有較大的推動(dòng)作用。

綜上，從藥師的職能上來(lái)說(shuō)，起本質(zhì)作用是幫助患者選擇適當(dāng)藥物、彌補(bǔ)醫(yī)師在藥品知識(shí)和用藥禁忌上的不足，同時(shí)控制用藥之后的不良反應(yīng)、對(duì)用藥安全把關(guān)以及延伸到為患者制定合理的用藥計(jì)劃以達(dá)到精準(zhǔn)治療和控費(fèi)的目的。但是在醫(yī)改醫(yī)藥分開(kāi)、處方外流、分級(jí)診療刺激之下，需要逐漸適應(yīng)醫(yī)藥的新業(yè)態(tài)；并且隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，需要有處方權(quán)的藥師為輕微病、慢病治療提出建議，所以藥師應(yīng)該在診療用藥過(guò)程當(dāng)中發(fā)揮更重要的作用，職權(quán)和職業(yè)要求之間應(yīng)該對(duì)應(yīng)起來(lái)。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界、健康界