徐家麗

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對病案首頁進行專項質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環(huán)對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時間約6個月。病案首頁專項質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結(jié)合《等級醫(yī)院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進首先納入專項質(zhì)控范疇（運用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運用PDCA循環(huán)進行病案首頁專項質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質(zhì)量管理體系。同時結(jié)合四川省相關(guān)標準制定我院《住院病歷評分標準》、《運行病歷評分標準》、《門診病歷評分標準》、《急診病歷評分標準》、《急診留觀病歷評分標準》等，并指導臨床科室質(zhì)量管理，落實持續(xù)改進工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎懲細則（試行）》，使質(zhì)控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進行了重點培訓和講解。要求院科兩級加強質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進行點評和再培訓；

5、總結(jié)評價病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準備。

（三）按照標準落實病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負責對終末病案中的病案首頁必填項目進行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細登記，每月進行統(tǒng)計分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對照整改。全院通報和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡報”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點評會”上進行詳細點評、答疑。

（四）短期效果評價

從6月病案質(zhì)控開始我院的病案首頁質(zhì)量有明顯改進。