魏凌+周世華+劉志梅

摘要：目的 觀察土金丸配合抗癆藥物治療繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床療效。方法 繼發(fā)型肺結(jié)核患者 200例，采用簡單隨機分組，將患者分為治療組（110例，脫落病例有13例、實際病例97例）和對照組（90例，脫落病例有8例、實際病例82例）?？菇Y(jié)核兩組均采用2HRZE/4HR方案。治療組采用抗結(jié)核藥合并口服土金丸；對照組僅予以抗結(jié)核化療，6個月為1療程，分強化期和繼續(xù)期；研究兩組在患者癥狀改善速度、身體質(zhì)量指數(shù)、肝功能監(jiān)測、肺部病變吸收情況、空洞關(guān)閉、痰菌陰轉(zhuǎn)率的變化。結(jié)果 治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論 土金丸配合抗癆藥物治療繼發(fā)性肺結(jié)核療效肯定。

關(guān)鍵詞：繼發(fā)性肺結(jié)核；土金丸；中西醫(yī)結(jié)合

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年2月～2016年12月選擇繼發(fā)型肺結(jié)核患者 200例，采用簡單隨機分組，將患者分為治療組和對照組?？菇Y(jié)核兩組均采用2HRZE/4HR方案。最終入選患者179例，均為在我院就診且在公共衛(wèi)生科辦理了肺結(jié)核轉(zhuǎn)診資料。其中男120例，女59例，平均年齡39.7歲；以上患者均經(jīng)過CT檢查及體格檢查后做出的判斷。治療組97例與對照組82例，治療組男63例，女34例；對照組男57例，女25例。

1.2方法 治療組采用抗結(jié)核合并口服土金丸（土金丸是運用湖北省名老中醫(yī)傅昌格主任中醫(yī)師治療肺癆的有效經(jīng)驗方（土金湯）制成丸劑而成，方劑由北沙參、白術(shù)、山藥、百部、白花蛇舌草、五味子、甘草、天冬、茯苓、陳皮組成），對照組僅予以抗結(jié)核化療，6個月為1療程，分強化期和繼續(xù)期，研究兩組在患者癥狀改善速度、身體質(zhì)量指數(shù)、肝功能監(jiān)測、肺部病變吸收情況、空洞關(guān)閉、痰菌陰轉(zhuǎn)率的區(qū)別。

1.2.1治療方案 ①化療方案采用2HREZ/4HR方案：異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次（體重<60 kg），0.6 g/次（體重≥60 kg）1次/d；吡嗪酰胺1.5 g/次，1 次/d；乙胺丁醇用量0.75 g/次（體重<67 kg），1.0 g/次（體重≥67 kg）1 次/d。②中藥方案：口服土金丸，10 g/次，3 次/d。

1.2.2治療方法 治療組與對照組化療方案相同，治療組另增加服土金丸加以配合。采用專門人員對患者進(jìn)行管理，每月探訪1次并發(fā)放相應(yīng)的藥物，探訪時需觀察要求的項目?？蛇x擇住院治療，也可以選擇不住院治療，無論哪種方式，都需接受相應(yīng)的監(jiān)督。這些要求的觀察項目包括對患者臨床治療效果的變化、是否藥物過敏及情況處理等的詳細(xì)記錄。

1.3觀察指標(biāo) 《臨床診療指南結(jié)核病分冊》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》兩個文件指出了可供觀察的指標(biāo)。一個指標(biāo)是觀測的有效性。①中醫(yī)證候咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等局部癥狀和潮熱、盜汗、發(fā)熱、食欲不振、倦怠乏力等全身癥狀，用藥前及治療后2、4、6個月各記錄1次；②胸部正側(cè)位X片（CT）：用藥前和治療后1、2、5、6個月各查1次，觀察病灶吸收及空洞改變情況；③痰菌涂片：用藥前、治療后每月各查1次（每次3份標(biāo)本；即時痰、夜間痰、清晨痰，采用痰直接涂片檢查法）；另一個指標(biāo)為安全性，表現(xiàn)在血常規(guī)、肝功、尿酸以及腎功能情況的觀察，觀察時間為用藥前后每月檢查1次。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候評價：改善率=（治療前后總積分之差/治療前總積分）×100%；治愈表示為臨床癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效表示為臨床癥狀明顯改善，證候積分減少70%～89%；有效表現(xiàn)為臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；無效的反應(yīng)是臨床癥狀無明顯改善或者反而癥狀加重，證候積分減少<30%。X線療效評價方面。①病灶吸收：其計算方式是采用病變范圍以所有病灶相加后所占肺野來表示，若病灶吸收≥原病灶的1/2則表達(dá)為明顯吸收；若病灶吸收小于原病灶1/2則表達(dá)為吸收；若病灶無明顯變化則表達(dá)為吸收；②空洞改變情況：這是與治療前比較而言。瘢痕愈合和阻塞性愈合或消失的表示為閉合狀態(tài)；縮?。嚎斩粗睆娇s小大于等于1/2及以上者；不變：病變空洞直徑縮小<1/2者；增大：空洞直徑增大>1/2及以上者。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)證候 表現(xiàn)為治療組患者在盜汗、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛以及發(fā)熱等比起對照組患者來說，癥狀明顯得到改善，見表1。

2.2病灶吸收情況比較 明顯吸收+吸收=有效。強化期及療程結(jié)束兩組比較，見表2。

2.3空洞閉合情況比較 強化期及療程結(jié)束兩組比較見表3。

2.4細(xì)菌學(xué)檢查情況比較 治療組在強化期結(jié)束及療程結(jié)束痰涂片陰性率高于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

2.5安全性評價 治療組在治療過程中，發(fā)生ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）升高10例（10.3%），范圍80～136IU/L；UA（尿酸）升高45例（46.4%），范圍528.1～910.3μmol/L；WBC（白細(xì)胞）下降11例（11.3%），范圍3.2×109/L～3.5×109/L；PLT（血小板）下降10（10.3%）例，范圍76×109/L～86×109/L；對照組在治療過程中，發(fā)生ALT升高18例（22.0%），范圍56～1011μmol/L；WBC下降18例（22.0%），范圍2.7×109/L～3.7×109/L；PLT下降16例（19.5%），范圍72×109/L～94×109/L。ALT、UA升高及WBC、PLT降低多見于強化期，為一過性，不需特殊處理或予以對癥治療好轉(zhuǎn)。不影響繼續(xù)抗癆治療。兩組比較，治療組WBC下降、PLT下降、UA升高好于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組ALT升高明顯好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

3 討論

中國目前現(xiàn)有肺結(jié)核患者約450萬，其中傳染性肺結(jié)核患者約150萬。每年約有145萬新發(fā)病例，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)13萬，大大超過其他傳染病死亡人數(shù)的總和。目前，在肺結(jié)核的治療對策上，分為常規(guī)藥物治療，外科手術(shù)治療，針對干酪病灶引流支氣管治療，介入給藥和物理治療，免疫治療及基因治療六大類。其中常規(guī)藥物治療包括西藥治療，中藥治療及中西結(jié)合治療。西藥治療為口服抗癆藥，在繼發(fā)型肺結(jié)核痰菌陽性治療中代表方案為2HRZE/4HR方案，根治率高，但在治療中易出現(xiàn)肝功能損害、患者乏力盜汗等癥狀改善速度慢、身體質(zhì)量指數(shù)改變慢、肺部病變吸收情況空洞關(guān)閉及痰菌陰轉(zhuǎn)率并不理想。中藥治療根治率低，但在治療中不易出現(xiàn)肝功能損害、患者乏力盜汗等癥狀改善速度快，身體質(zhì)量指數(shù)改變快。中西結(jié)合治療既能保證根治率高且不易出現(xiàn)肝功能損害，患者乏力盜汗等癥狀改善速度快，身體質(zhì)量指數(shù)改變快，肺部病變吸收情況空洞關(guān)閉及痰菌陰轉(zhuǎn)率比單一治療好，具有獨特優(yōu)勢。在中藥治療中將肺癆分為肺陰虧虛證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證及陰陽兩虛證。運用養(yǎng)陰之法治療肺癆具有較為普遍的共性。中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論中肺屬金、脾屬土，肺為子、脾為母，子病犯母，肺陰虛必致脾虛；土生金，補脾土能生肺陰。脾為后天之本，通過健脾補后天之本能生肺陰且能培育正氣以抗外邪。土金丸方劑由北沙參、白術(shù)、山藥、百部、白花蛇舌草、五味子、甘草、天冬、茯苓、陳皮組成，具有健脾養(yǎng)陰、潤肺止咳、清熱解毒之功、能減少肝功能損害、迅速改善患者乏力盜汗等癥狀，提高身體質(zhì)量指數(shù)，促進(jìn)肺部病變吸收空洞關(guān)閉及痰菌陰轉(zhuǎn)，值得推用。

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編輯/倪冰冰