楊桂英 謝東陽

PR間期過度延長誤診一例

楊桂英 謝東陽

PR間期延長在心電圖中很常見，也容易診斷，其原因有生理性的也有病理性的。生理性的PR間期延長受迷走神經(jīng)的影響，而病理性的主要是房室交接區(qū)受損或不應(yīng)期延長所致。PR間期過度延長有時(shí)容易被誤診，本例患者的PR間期過度延長心電圖就曾兩次被誤診，后通過動(dòng)態(tài)心電圖觀察到PR間期的變化，才發(fā)現(xiàn)是誤診。

PR間期過度延長；房室阻滯；誤診；心電圖；動(dòng)態(tài)心電圖

患者女，85歲，因反復(fù)胸悶、心慌、氣短多次來我院檢查。2016年4月11日第一次常規(guī)心電圖見圖1，診斷為非陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速；4月28日第二次心電圖（圖2）由另一醫(yī)生診斷為三度房室阻滯。該患者經(jīng)治療癥狀仍未改善，于5月27日再次來住院治療，予以動(dòng)態(tài)心電圖檢查，總記錄時(shí)間達(dá)23∶39′30″。動(dòng)態(tài)心電圖示：總心率89 293次；全天平均心率62次／min，夜晚平均心率61次／min，白天平均心率64次／min；最慢心室率36次／min，出現(xiàn)在二度Ⅰ型房室阻滯時(shí)。在白天多次心電圖檢查中，都未見明顯竇性P波，只是T波形態(tài)和正常相比略有不同，隱約感覺有P波，但因離前一QRS波太近、離下個(gè)QRS波又太遠(yuǎn)而無法確定是否有竇性P波；直到動(dòng)態(tài)心電圖記錄到夜間心率減慢時(shí)RP間期逐漸延長，竇性P波逐漸從ST段或T波中脫離出來，P波才明顯顯現(xiàn)（圖3），反映出P波與R波有相關(guān)性，且記錄到伴發(fā)間歇性二度2∶1房室阻滯（圖4）。本次動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律，一度房室阻滯（PR間期過度延長），間歇性二度2∶1房室阻滯，即呈長PR間期房室雙層阻滯，上層為一度阻滯，下層為二度2∶1阻滯。關(guān)于長PR間期房室雙層阻滯的診斷及發(fā)生機(jī)制等，感興趣的讀者可參閱文獻(xiàn)［1］及其文后文獻(xiàn)。

圖1 4月11日第一次記錄心電圖

討論 PR間期為心房除極開始到心室除極開始的時(shí)間，其正常值為0.12～0.20 s。當(dāng)PR間期≥0.21 s時(shí)，診斷為一度房室阻滯。根據(jù)Fox等在1982年提出的房室阻滯分類法，一度房室阻滯時(shí)PR間期在0.21～0.60 s［2］。當(dāng)PR間期＞0.35 s時(shí)，診斷為PR間期過度延長［3］。鄧玉等［4］報(bào)道一例0.88 s的PR間期，也有報(bào)道PR間期最長可達(dá)0.90 s［5］。

圖2 4月28日再次就診心電圖

圖3 夜間心電圖片斷

本例中的PR間期達(dá)0.64 s也是非常罕見的。本例心電圖第一次被誤診為“非陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速”，原因是PR間期過度延長，P波落在前一心搏的ST段或T波上，無法正確辨認(rèn)有無竇性P波；第二次被誤診為“三度房室阻滯”，則是由于臨床醫(yī)生認(rèn)為PR間期這么長，不可能下傳。一般而言，三度房室阻滯時(shí)心房率大于心室率，而本例患者除了夜間出現(xiàn)二度Ⅰ型房室阻滯時(shí)心率不一致，其他時(shí)段心房率和心室率是一致的。體表心電圖診斷三度房室阻滯，必須具備以下條件［2］：①完全性房室分離；②心室率足夠慢，一般心室率≤45次／min；③RR間期＞PP間期的2倍。上述條件本例均不符合，所以可以排除三度房室阻滯的診斷。

在臨床診斷中，若心電圖出現(xiàn)T波高尖或形態(tài)異常，應(yīng)仔細(xì)觀察圖形，考慮是否有P、T波融合以免誤診，并應(yīng)及時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以進(jìn)一步明確診斷，利用頸動(dòng)脈竇按摩也有助于鑒別診斷。如懷疑有P波掩埋在T波內(nèi)，在壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，竇性頻率減慢，可使P波從前面的T波中脫離出來，從而明確診斷［6］。

圖4 夜間時(shí)段動(dòng)態(tài)心電圖

輕度的PR間期延長（一度房室阻滯）一般對人體影響不大，但如果PR間期過度延長（＞350 ms），則可引起心臟異常的舒張相以及左室充盈期顯著縮短，使心功能受到嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而引起心功能下降或心力衰竭，即發(fā)生“PR間期過度延長綜合征”［6］。

本例患者PR間期延長達(dá)0.64 s，且胸悶氣短癥狀明顯，心臟超聲也見二、三尖瓣反流及左房擴(kuò)大，符合PR間期過度延長綜合征的診斷，有植入起搏器的指征。起初患者家屬考慮患者年紀(jì)大而拒絕安裝，后經(jīng)醫(yī)生反復(fù)解釋安裝起搏器的必要性，于6月5日植入起搏器（VVI工作模式），患者自我感覺良好出院。

［1］李朝暉，張毓敏，周從義.長P-R間期房室雙層阻滯合并房室交接區(qū)逸搏心律致混合性房室脫節(jié)1例［J］.心電與循環(huán)，2013，32（3）：225－226.

［2］郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：618－641.

［3］郭繼鴻.新概念心電圖［M］.3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：340，343.

［4］鄧玉，王繼業(yè).心電圖表現(xiàn)為偽三度房室傳導(dǎo)阻滯的PR間期過度延長伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯［J］.臨床誤診誤治，2014，27（9）：55－56.

［5］王志毅.心電圖PR向期延長面面觀［J］.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22（1）：472－475.

［6］趙澤榮，肖丹.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（特長PR間期）誤診為交界性心動(dòng)過速［J］.臨床誤診誤治，2011，24（10），23－24.

R540.4

C

2095－9354（2017）02－0150－03

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.017

2017－01－06）

（本文編輯：顧艷）

341000江西贛州，贛州市立醫(yī)院心電圖室（楊桂英）；341600江西贛州，贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科（謝東陽）

楊桂英，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)心電圖的分析與診斷，E-mail：yangguiying010＠sina.com