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        PR間期過度延長誤診一例

        2017-04-17 03:33:56楊桂英謝東陽
        實(shí)用心電學(xué)雜志 2017年2期
        關(guān)鍵詞:二度房室本例

        楊桂英 謝東陽

        PR間期過度延長誤診一例

        楊桂英 謝東陽

        PR間期延長在心電圖中很常見,也容易診斷,其原因有生理性的也有病理性的。生理性的PR間期延長受迷走神經(jīng)的影響,而病理性的主要是房室交接區(qū)受損或不應(yīng)期延長所致。PR間期過度延長有時(shí)容易被誤診,本例患者的PR間期過度延長心電圖就曾兩次被誤診,后通過動(dòng)態(tài)心電圖觀察到PR間期的變化,才發(fā)現(xiàn)是誤診。

        PR間期過度延長;房室阻滯;誤診;心電圖;動(dòng)態(tài)心電圖

        患者女,85歲,因反復(fù)胸悶、心慌、氣短多次來我院檢查。2016年4月11日第一次常規(guī)心電圖見圖1,診斷為非陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速;4月28日第二次心電圖(圖2)由另一醫(yī)生診斷為三度房室阻滯。該患者經(jīng)治療癥狀仍未改善,于5月27日再次來住院治療,予以動(dòng)態(tài)心電圖檢查,總記錄時(shí)間達(dá)23∶39′30″。動(dòng)態(tài)心電圖示:總心率89 293次;全天平均心率62次/min,夜晚平均心率61次/min,白天平均心率64次/min;最慢心室率36次/min,出現(xiàn)在二度Ⅰ型房室阻滯時(shí)。在白天多次心電圖檢查中,都未見明顯竇性P波,只是T波形態(tài)和正常相比略有不同,隱約感覺有P波,但因離前一QRS波太近、離下個(gè)QRS波又太遠(yuǎn)而無法確定是否有竇性P波;直到動(dòng)態(tài)心電圖記錄到夜間心率減慢時(shí)RP間期逐漸延長,竇性P波逐漸從ST段或T波中脫離出來,P波才明顯顯現(xiàn)(圖3),反映出P波與R波有相關(guān)性,且記錄到伴發(fā)間歇性二度2∶1房室阻滯(圖4)。本次動(dòng)態(tài)心電圖診斷:竇性心律,一度房室阻滯(PR間期過度延長),間歇性二度2∶1房室阻滯,即呈長PR間期房室雙層阻滯,上層為一度阻滯,下層為二度2∶1阻滯。關(guān)于長PR間期房室雙層阻滯的診斷及發(fā)生機(jī)制等,感興趣的讀者可參閱文獻(xiàn)[1]及其文后文獻(xiàn)。

        圖1 4月11日第一次記錄心電圖

        討論 PR間期為心房除極開始到心室除極開始的時(shí)間,其正常值為0.12~0.20 s。當(dāng)PR間期≥0.21 s時(shí),診斷為一度房室阻滯。根據(jù)Fox等在1982年提出的房室阻滯分類法,一度房室阻滯時(shí)PR間期在0.21~0.60 s[2]。當(dāng)PR間期>0.35 s時(shí),診斷為PR間期過度延長[3]。鄧玉等[4]報(bào)道一例0.88 s的PR間期,也有報(bào)道PR間期最長可達(dá)0.90 s[5]。

        圖2 4月28日再次就診心電圖

        圖3 夜間心電圖片斷

        本例中的PR間期達(dá)0.64 s也是非常罕見的。本例心電圖第一次被誤診為“非陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速”,原因是PR間期過度延長,P波落在前一心搏的ST段或T波上,無法正確辨認(rèn)有無竇性P波;第二次被誤診為“三度房室阻滯”,則是由于臨床醫(yī)生認(rèn)為PR間期這么長,不可能下傳。一般而言,三度房室阻滯時(shí)心房率大于心室率,而本例患者除了夜間出現(xiàn)二度Ⅰ型房室阻滯時(shí)心率不一致,其他時(shí)段心房率和心室率是一致的。體表心電圖診斷三度房室阻滯,必須具備以下條件[2]:①完全性房室分離;②心室率足夠慢,一般心室率≤45次/min;③RR間期>PP間期的2倍。上述條件本例均不符合,所以可以排除三度房室阻滯的診斷。

        在臨床診斷中,若心電圖出現(xiàn)T波高尖或形態(tài)異常,應(yīng)仔細(xì)觀察圖形,考慮是否有P、T波融合以免誤診,并應(yīng)及時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以進(jìn)一步明確診斷,利用頸動(dòng)脈竇按摩也有助于鑒別診斷。如懷疑有P波掩埋在T波內(nèi),在壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高,竇性頻率減慢,可使P波從前面的T波中脫離出來,從而明確診斷[6]。

        圖4 夜間時(shí)段動(dòng)態(tài)心電圖

        輕度的PR間期延長(一度房室阻滯)一般對人體影響不大,但如果PR間期過度延長(>350 ms),則可引起心臟異常的舒張相以及左室充盈期顯著縮短,使心功能受到嚴(yán)重?fù)p害,進(jìn)而引起心功能下降或心力衰竭,即發(fā)生“PR間期過度延長綜合征”[6]。

        本例患者PR間期延長達(dá)0.64 s,且胸悶氣短癥狀明顯,心臟超聲也見二、三尖瓣反流及左房擴(kuò)大,符合PR間期過度延長綜合征的診斷,有植入起搏器的指征。起初患者家屬考慮患者年紀(jì)大而拒絕安裝,后經(jīng)醫(yī)生反復(fù)解釋安裝起搏器的必要性,于6月5日植入起搏器(VVI工作模式),患者自我感覺良好出院。

        [1]李朝暉,張毓敏,周從義.長P-R間期房室雙層阻滯合并房室交接區(qū)逸搏心律致混合性房室脫節(jié)1例[J].心電與循環(huán),2013,32(3):225-226.

        [2]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:618-641.

        [3]郭繼鴻.新概念心電圖[M].3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014:340,343.

        [4]鄧玉,王繼業(yè).心電圖表現(xiàn)為偽三度房室傳導(dǎo)阻滯的PR間期過度延長伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯[J].臨床誤診誤治,2014,27(9):55-56.

        [5]王志毅.心電圖PR向期延長面面觀[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2013,22(1):472-475.

        [6]趙澤榮,肖丹.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(特長PR間期)誤診為交界性心動(dòng)過速[J].臨床誤診誤治,2011,24(10),23-24.

        R540.4

        C

        2095-9354(2017)02-0150-03

        10.13308/j.issn.2095-9354.2017.02.017

        2017-01-06)

        (本文編輯:顧艷)

        341000江西贛州,贛州市立醫(yī)院心電圖室(楊桂英);341600江西贛州,贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(謝東陽)

        楊桂英,主治醫(yī)師,主要從事臨床心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)心電圖的分析與診斷,E-mail:yangguiying010@sina.com

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