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        先心封堵術(shù)后并發(fā)三支阻滯心電圖演變一例

        2017-04-17 03:33:56張偉強(qiáng)劉樹(shù)均羅宇萍羅素群
        實(shí)用心電學(xué)雜志 2017年2期
        關(guān)鍵詞:右束心律竇性心

        張偉強(qiáng) 劉樹(shù)均 羅宇萍 羅素群

        先心封堵術(shù)后并發(fā)三支阻滯心電圖演變一例

        張偉強(qiáng) 劉樹(shù)均 羅宇萍 羅素群

        本文分析一例室間隔缺損封堵術(shù)后房室阻滯的心電圖演變:從右束支阻滯到三度房室阻滯時(shí)逸搏心律為室性,再到右束支阻滯和左前分支阻滯并一度房室阻滯,提示后者阻滯部位在左后分支,故判斷為三支阻滯。經(jīng)積極治療后左后分支阻滯消失、左前分支阻滯好轉(zhuǎn),考慮阻滯為封堵器致周?chē)募〖皞鲗?dǎo)束炎癥水腫引起。

        室間隔缺損;先天性心臟??;封堵術(shù);三支阻滯

        患兒女,2歲8個(gè)月,因發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年8個(gè)月入院(出生即有心臟雜音)。入院查體:體溫37℃,脈搏110次/min,呼吸25次/min,血壓90/60 mmHg,體質(zhì)量10 kg。心前區(qū)聽(tīng)診:胸骨左緣第3~4肋間可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。心臟彩超診斷:先天性心臟病,室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD),膜部瘤形成。完善術(shù)前準(zhǔn)備后,經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)靜脈行VSD封堵術(shù),選用國(guó)產(chǎn)5 mm對(duì)稱封堵器。術(shù)后第3天出現(xiàn)房室阻滯(artioventricular block,AVB),心率明顯減慢,經(jīng)營(yíng)養(yǎng)心肌、甲基強(qiáng)的松龍、人血白蛋白治療后房室阻滯逐漸好轉(zhuǎn)。

        心電圖分析:術(shù)前心電圖正常(圖略)。術(shù)后第1天(圖1),心率140次/min,PR間期0.13 s,各導(dǎo)聯(lián)QRS波終末寬鈍、挫折,時(shí)限0.11 s,V1導(dǎo)聯(lián)呈RsR′型。心電圖診斷:竇性心律,不完全性右束支阻滯(incomplete right bundle branch block,IRBBB)。術(shù)后第3天(圖2),竇性心律,心房率143次/min,PR間期不固定,V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型,QRS波寬大畸形,時(shí)限0.10 s,心室率65次/min。心電圖診斷:竇性心律,三度AVB,室性逸搏心律。術(shù)后第4天(圖3),心房率126次/min,PR間期固定0.16 s,心室率63次/min,下傳的QRS波除呈IRBBB外,QRS波電軸-77°,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型,RaVL>RⅠ;Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)呈RS型,R/S<1,SⅢ>SⅡ。心電圖診斷:竇性心律,IRBBB,左前分支阻滯(leftanterior fascicular block,LAFB),2∶1 AVB(提示其本質(zhì)為左后分支呈2∶1阻滯)。術(shù)后6~7 d,呈一度AVB,IRBBB+LAFB(圖略),第2~4周,呈IRBBB及間歇性LAFB(圖4)。

        圖1 不完全性右束支阻滯

        圖2 三度房室阻滯,室性逸搏心律

        圖3 不完全性右束支阻滯、左前分支阻滯和2∶1房室阻滯

        圖4 不完全性右束支阻滯,間歇性左前分支阻滯

        討論 VSD距離房室傳導(dǎo)束近,希氏束穿支部距缺損邊緣僅2~4 mm,分支部及左、右束支甚至包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)。封堵器直接或缺損邊緣組織水腫間接壓迫傳導(dǎo)束[1]。在VSD封堵治療中,AVB是常見(jiàn)的并發(fā)癥。封堵器對(duì)VSD周?chē)M織產(chǎn)生擠壓,造成局部心肌水腫,影響周?chē)姆渴沂笆?,可以?dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能減退,出現(xiàn)AVB。特別是低齡兒童,封堵術(shù)引起的傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生于術(shù)后1周,尤其是在術(shù)后72 h,術(shù)后第3~7 d為水腫高峰期,此間發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯最多,也易出現(xiàn)嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯[2]。隨著時(shí)間推移,水腫消失,一些心律失常也隨之消失;但同時(shí)也有一些會(huì)對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)造成不可逆的損傷,這時(shí)導(dǎo)致的多數(shù)束支阻滯無(wú)法恢復(fù)[3]。故需密切觀察病情變化,尤其要重視心電圖的動(dòng)態(tài)觀察。

        本例VSD位于膜部,位置較低,膜部瘤形成,周邊的纖維組織相對(duì)較少,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,封堵時(shí)易損傷或波及束支及分支,三度AVB出現(xiàn)在術(shù)后第3天,此時(shí)為水腫高峰期。此外,從單束支阻滯到三度AVB時(shí)逸搏心律為室性、雙支阻滯并一度AVB,考慮后者阻滯部位在左后分支,故本例為三支阻滯。

        術(shù)后經(jīng)積極治療,左后分支阻滯消失、LAFB呈間歇性,考慮阻滯為封堵器致周?chē)募〖皞鲗?dǎo)束嚴(yán)重炎癥水腫引起,而非封堵器直接損傷傳導(dǎo)束所致。患兒出院時(shí)仍有IRBBB,考慮與右束支的解剖特點(diǎn)、被水腫累及范圍廣恢復(fù)較慢有關(guān),也不排除右束支被封堵器擠壓、撕裂等引起的永久性損傷。本例隨訪時(shí)間短,出院后應(yīng)繼續(xù)隨訪。對(duì)于兒童患者,由于患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)不適,因此封堵術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)、密切關(guān)注心電圖的變化尤為重要。定期復(fù)查心電圖,根據(jù)病情變化及時(shí)采取有效的措施是病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

        [1]王一斌,華益民,劉瀚旻,等.經(jīng)導(dǎo)管封堵室間隔缺損術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2004,32(6):548.

        [2]王丹,陳其,項(xiàng)如蓮,等.經(jīng)導(dǎo)管封堵膜周部室間隔缺損術(shù)后傳導(dǎo)阻滯11例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(1):68-70.

        [3]劉玉昊,路軍,王晶,等.膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后心電圖的臨床分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(1):12-17.

        R540.41

        C

        2095-9354(2017)02-0144-02

        10.13308/j.issn.2095-9354.2017.02.014

        2016-11-19)

        (本文編輯:李政萍)

        537000廣西玉林,玉林市第一人民醫(yī)院心電圖科

        張偉強(qiáng),主治醫(yī)師,主要從事心電圖及食管電生理研究,E-mail:zhangweiq031001@163.com

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