付樂(lè)良,吳志雄,蘇有瓊

（1.昆明市第二人民醫(yī)院骨科，云南昆明650204；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院綜合科，云南昆明650299）

股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

付樂(lè)良1,吳志雄1,蘇有瓊2

（1.昆明市第二人民醫(yī)院骨科，云南昆明650204；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院綜合科，云南昆明650299）

目的探討應(yīng)用股骨近端解剖鎖定鋼板手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法選取采用股骨近端解剖鎖定鋼板手術(shù)治療45例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后定期隨訪及復(fù)查，回顧性分析手術(shù)效果及骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后44例得到隨訪，1例失訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，1例在術(shù)后3個(gè)月因內(nèi)科疾病死亡。得到隨訪的43例中，均骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，1例斷釘,未出現(xiàn)螺釘切出、斷板、退釘及髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論老年人身體條件差，骨質(zhì)疏松，常并含多種內(nèi)科疾病，術(shù)后并發(fā)癥多，以股骨近端鎖定解剖板內(nèi)固定方式，針對(duì)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行治療，不僅手術(shù)操作方便，而且手術(shù)用時(shí)也比較短。另外，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，可以較早活動(dòng)，并減少并發(fā)癥、有利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；解剖鎖定鋼板；骨折內(nèi)固定術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)骨折之一，隨著老齡社會(huì)加劇，發(fā)病數(shù)量越來(lái)越多，該病的發(fā)生率也逐年增加，占骨折總數(shù)的1.3%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，老年患者因其身體條件差，骨質(zhì)疏松，常并含多種內(nèi)科疾病，并發(fā)癥多，手術(shù)治療已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法[1]。為減輕患者痛苦，減少長(zhǎng)期臥床從而導(dǎo)致的并發(fā)癥，在患者對(duì)手術(shù)耐受的情況下，要盡早的給予手術(shù)治療[2]。本文選取45例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入觀察對(duì)象，所有患者均采用股骨近端解剖鎖定鋼板手術(shù)治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月～2014年8月本院45例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男31例，女14例，年齡62～92歲。37例摔傷，8例車禍傷，均屬閉合性骨折。以Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)行分類，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別是5例、12例、20例、8例。45例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，有合并高血壓23例和糖尿病15例患者，冠心病8例，慢阻肺13例，既往腦梗塞及腦出血病史7例，肺部感染29例，老年癡呆14例。手術(shù)時(shí)間：傷后3～12 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備骨折有明顯移位者均行股骨髁上牽引，時(shí)間為3～7 d，牽引重量為體質(zhì)量1/7。積極完善相關(guān)檢查后，評(píng)估身體條件，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療內(nèi)科疾病，使各項(xiàng)指標(biāo)滿足手術(shù)要求；行髖部CT平掃、三維成像及床旁X片檢查，判斷牽引及骨折移位情況。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前30 min常規(guī)靜滴抗生素，所有患者以連續(xù)硬膜外麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）方式實(shí)施麻醉。之后按照手術(shù)流程實(shí)施手術(shù)：指導(dǎo)患者體位（仰臥位、患側(cè)臀部墊高）——鋪好消毒鋪巾——做縱形切口（自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨外髁方向遠(yuǎn)側(cè)，長(zhǎng)度：8～12 cm）——切開(kāi)皮膚皮下組織——進(jìn)行分離（股外側(cè)肌顯露股骨干和大轉(zhuǎn)子）以暴露骨折部位，同時(shí)，注意防止傷害骨膜——牽引復(fù)位（助手操作）[3]——放置鎖定鋼板（合適長(zhǎng)度）于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)稍偏后部位——置入3枚克式針（按鎖定操作技術(shù)實(shí)施操作）——C臂透視（以免鎖定鋼板偏離股骨頸內(nèi)）——調(diào)整鋼板遠(yuǎn)端（以確保位于股骨干正中）——向股骨頭頸內(nèi)置入3枚鎖定螺釘（由導(dǎo)向器引導(dǎo)）固定——置3枚螺釘固定遠(yuǎn)端——C臂機(jī)透視（髖部正側(cè)位）——逐一進(jìn)行確認(rèn)（若骨折對(duì)位對(duì)線無(wú)異常、頸干角無(wú)異常，內(nèi)置物位置無(wú)偏離，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)正常）——沖洗，放置引流管，縫合[4]。術(shù)中對(duì)骨質(zhì)疏松較重、粉碎性骨折、復(fù)位后有腔隙的病例，植入同種異體骨。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3～4天預(yù)防感染，如術(shù)前并發(fā)有肺部感染或慢阻肺或全麻插管的患者，根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌素使用時(shí)間。術(shù)后第二天即給低分子量肝素鈣，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24～48 h拔出傷口引流管。術(shù)后2 d即開(kāi)始指導(dǎo)患者積極行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和足踝、足趾活動(dòng)，以促進(jìn)血循環(huán)，減少臥床并發(fā)癥；傷口疼痛減輕后逐漸開(kāi)始髖膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后8～12周可非負(fù)重下行走，復(fù)查見(jiàn)骨折線模糊、大量骨痂生長(zhǎng)時(shí)，方可負(fù)重行走。

2 結(jié)果

45例病例術(shù)后均傷口愈合良好出院，其中獲得隨訪44例，失訪1例，1例術(shù)后3月因突發(fā)心肌梗塞死亡，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月。術(shù)后12月根據(jù)董紀(jì)元等[5]髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。本組病例統(tǒng)計(jì)：優(yōu)29例，良12例，可2例，優(yōu)良率91.11%。1例術(shù)后3 d發(fā)生下肢深靜脈血栓，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后4周負(fù)重行走致斷釘，后經(jīng)保守治療骨折愈合；隨訪病例未發(fā)生斷板、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、鋼板松脫等情況。

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的加劇，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例越來(lái)越多，多伴隨骨質(zhì)疏松或多種內(nèi)科疾病，且保守治療并發(fā)癥多，死亡率高，只要身體條件允許，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，均建議手術(shù)治療，以減少臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，方便護(hù)理，已成為業(yè)界共識(shí)。髓外內(nèi)固定最常見(jiàn)的方式為DHS、股骨近端解剖鎖定板。DHS內(nèi)固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)：DHS由高強(qiáng)度套筒鋼板、加壓螺釘組成，符合髖部生物力學(xué)要求，滑動(dòng)加壓功能，起到骨折端軸向加壓，有利于骨折端穩(wěn)定，可增加骨折端抗折彎力，減少髖內(nèi)翻發(fā)生。但因D HS在股骨頸內(nèi)是單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)效果差，螺釘易發(fā)生切割作用，特別是患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松老年患者。注意特別是在EvansⅢ型、Ⅳ型骨折、股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)不完整、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的情況下，往往造成內(nèi)固定困難,拉力釘把持力不夠，文獻(xiàn)報(bào)道失敗率在5%～10%之間[6]。股骨近端解剖鎖定板符合生物力學(xué)原則，因其良好的防旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力，可有效解決股骨近端旋轉(zhuǎn)問(wèn)題。由于股骨近端解剖鎖定板的螺釘與鋼板為一體，所以其相對(duì)優(yōu)于普通鋼板螺釘[7]，對(duì)鎖定螺釘?shù)目拱纬龔?qiáng)度要更勝一籌，是減少髖內(nèi)翻畸形發(fā)生的有效方法。針對(duì)近端外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，尤其是Eva nsⅢ型、Ⅳ型骨折患者，應(yīng)用股骨近端解剖鎖定板可有效降低螺釘?shù)乃蓜?dòng)、脫出、切割等并發(fā)癥的發(fā)生概率。另外，本次研究中，螺釘?shù)乃蓜?dòng)、脫出、切割等并發(fā)癥情況發(fā)生[8]。與普通鋼板相比，股骨近端解剖鎖定板其遠(yuǎn)近端螺釘孔均帶有螺紋，可通過(guò)鎖定螺釘使各骨折塊、鎖定鋼板，避免其分離。同時(shí)，由于帶鎖定頭的螺釘被牢固扣于鋼板后，因而不易導(dǎo)致骨塊復(fù)位后的再移位的情況發(fā)生。股骨近端解剖鎖定板通過(guò)打入股骨頸的3枚鎖定螺釘，使其呈三維分布，牢固固定頭頸，多釘、多角度固定，減少了螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)，防止應(yīng)力作用下復(fù)位丟失，其解剖型鎖定設(shè)計(jì)，能最大限度減少骨折部位的血供及軟組織影響，有利于骨折愈合，無(wú)需塑形，縮短手術(shù)時(shí)間，降低風(fēng)險(xiǎn)。因其固定牢固，故有利于早期功能活動(dòng)，減少并發(fā)癥。

本研究體會(huì)：（1）術(shù)前移位較明顯的常規(guī)行骨牽引，防止髖部肌肉痙攣，減少斷端短縮，有利于術(shù)中復(fù)位；（2）因鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，調(diào)節(jié)范圍小，螺釘方向已固定，故術(shù)中力求解剖復(fù)位，以求鋼板貼合，螺釘能正確固定骨折部；（3）對(duì)骨折復(fù)位后，有空腔存在或斷端塌陷，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，應(yīng)取同種異體骨填充，促進(jìn)骨折愈合，維持骨折端穩(wěn)定，因患者均系老年人，盡量避免取自體骨，造成額外機(jī)體損傷；（3）術(shù)中有條件均應(yīng)行C臂X線透視髖部正、側(cè)位，以防股骨頸螺釘切出；（5）術(shù)中盡量減少對(duì)對(duì)骨折周圍骨膜及軟組織的剝離，以免影響骨折愈合；（6）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用活血藥物及低分子量肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)患肢，促進(jìn)血循環(huán)及腫脹消退，減少臥床并發(fā)癥；（7）根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后必須嚴(yán)格臥床8～12周左右，非負(fù)重狀態(tài)下早期功能鍛煉，待X片提示有大量骨痂生長(zhǎng)或骨折線模糊時(shí)方可負(fù)重活動(dòng)；對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、粉碎性骨折或內(nèi)固定欠佳者，術(shù)后盡量避免過(guò)早功能鍛煉，以防造成內(nèi)固定松脫，斷端錯(cuò)位。

綜上所述，針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療，應(yīng)采用股骨近端解剖鎖定板內(nèi)固定方式，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且固定可靠。同時(shí)，還具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)組織損傷小、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者、股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)骨折病例、EvansⅢ型、Ⅳ型骨折是一種理想的固定方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.036