華 瑩，木若文，熊文棟，王玉環(huán)，董 克，王 繁

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合在婦產(chǎn)科實習教學中的應用

華 瑩，木若文，熊文棟，王玉環(huán)，董 克，王 繁

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

目的 探討循證醫(yī)學思維與PBL教學方法相結(jié)合在婦產(chǎn)科實習教學中的應用效果。方法 以在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)的132名學生為研究對象，按照學號分為對照組和觀察組。對照組（n=66）采用傳統(tǒng)方法教學，實驗組（n=66）采用循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合的方法教學。在婦產(chǎn)科的實習結(jié)束后，用理論考試、自我評價和調(diào)查問卷相結(jié)合的方式評價教學效果。結(jié)果 所有實驗組教師均對結(jié)合循證醫(yī)學思維的PBL教學模式非常贊同和比較贊同。實驗組學生的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力得分均高于對照組（P＜0.05），理論考試成績高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 結(jié)合循證醫(yī)學思維的PBL教學模式在婦產(chǎn)科實習教學中應用，有助于改善教學質(zhì)量、促進專業(yè)的研究進展，能提高學生的獨立思考能力和信息掌控能力。

PBL教學法；循證醫(yī)學；婦產(chǎn)科；實習教學

婦產(chǎn)科學是第一個受益于循證醫(yī)學（EBM）的學科[1]。1987年世界循證醫(yī)學之父Garfield博士對使用氫化可的松治療早產(chǎn)孕婦、促進胎肺成熟的系統(tǒng)評價發(fā)表后，早產(chǎn)兒死亡率下降了30%～50%，以后不斷推廣應用，挽救了大批早產(chǎn)兒的生命，從此循證醫(yī)學理念被引入婦產(chǎn)科學領(lǐng)域。PBL方法強調(diào)以問題為中心進行教學，強調(diào)以學生自學為主體；而循證醫(yī)學強調(diào)證據(jù)，即婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療需要有充分的依據(jù)。將兩者有機結(jié)合起來，也就是把提出問題和解決問題的主動權(quán)全部交給學生，讓學生掌握學習方法，獲得“漁”的能力。這兩者在本質(zhì)上是一致的，體現(xiàn)了創(chuàng)新式教學模式在醫(yī)學教學中的應用。國內(nèi)已有相關(guān)文獻[2]也顯示，將EBM貫穿于PBL教學模式中，其效果較單純使用PBL教學模式好（P＜0.05）。本文把循證醫(yī)學與PBL教學相結(jié)合，引入婦產(chǎn)科臨床實習教學，為醫(yī)學生婦產(chǎn)科疾病診斷與治療實踐能力的培養(yǎng)提供有益嘗試，現(xiàn)介紹如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2014年9月至2015年9月在我院婦產(chǎn)科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)2010級本科學生132人作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。實驗組66人，平均年齡23.3歲，其中男生28人，女生38人；對照組66人，平均年齡23.5歲，其中男生26人，女生40人。

1.2研究方法

1.2.1教學內(nèi)容的選擇 兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學》第8版，帶教教師相同。病例來源：兩組全部選取有病理結(jié)果的典型病例。

1.2.2對照組的婦產(chǎn)科實習教學方式 采用傳統(tǒng)教學方式，以帶教教師為核心，教師通過自身經(jīng)驗指導學生采集病史、查體。教師首先重復講述理論課重點內(nèi)容；然后帶領(lǐng)學生采集病史、查體，講解病例的診斷依據(jù)；最后學生自己單獨采集病史、查體，有問題請教帶教教師，教師起主導作用。

1.2.3實驗組的婦產(chǎn)科實習教學方式 采用結(jié)合循證醫(yī)學思維的PBL教學方式，首先帶教教師根據(jù)實習大綱的要求制訂討論綱要，讓學生思考針對本次病例采集病史時需要注意哪些問題，既往史中需著重詢問什么，查體時需要重點檢查哪些陽性體征，需要進行哪些相關(guān)檢查；接著讓學生單獨采集病史、查體，把有待解決的問題記錄下來，通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，查詢可以解釋待解決問題的科學依據(jù)；最后由教師將所提問題的循證結(jié)果進行小結(jié)。整節(jié)課中，教師主要起引導及歸納的作用。

1.3教學評價

教學效果從兩方面進行評價：針對學生，采用理論考試及自我評價的方法。理論考試有填空題、單項選擇題、多項選擇題。自我評價指標主要來自全球醫(yī)學教育基本要求，包括職業(yè)價值和態(tài)度、科學基礎(chǔ)、交流和溝通技能、群體健康、信息管理能力、批判性思維能力，每個方面對應非常贊同、比較贊同、中立、不贊同、非常不贊同5個選項，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。針對教師（實驗組6名婦產(chǎn)科臨床帶教教師），采用問卷調(diào)查的方式評價教學效果。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.5統(tǒng)計學分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（±s）表示，若服從正態(tài)分布且方差齊，則采用t檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1實驗組教師對循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合教學方法的評價（見表1）

調(diào)查結(jié)果顯示，所有的教師都贊同或非常贊同循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合的教學方法有助于提高學生針對臨床問題檢索文獻的能力、有助于提高學生獨立思考的能力，有助于促進專業(yè)研究的新進展和教師專業(yè)發(fā)展，有助于提高教學質(zhì)量。

表1實驗組教師對循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合教學方法的評價（人）

2.2兩組學生應用不同教學法后的自我評價（見表2）結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力的得分更高（P＜0.05）。

表2 兩組學生應用不同教學法后的自我評價（±s，分）

表2 兩組學生應用不同教學法后的自我評價（±s，分）

組別對照組實驗組P值職業(yè)價值和態(tài)度3.88±0.52 4.05±0.45 0.780科學基礎(chǔ)3.53±0.39 3.62±0.43 0.520交流和溝通技能3.55±0.39 4.49±0.61 0.002群體健康3.92±0.45 3.87±0.49 1.250信息管理能力3.38±0.42 4.58±0.46 0.013批判性思維能力3.16±0.32 4.99±0.22 0.043

2.3實驗組和對照組理論考試成績比較（見表3）

表3 實驗組和對照組理論考試成績比較（±s，分）

表3 實驗組和對照組理論考試成績比較（±s，分）

組別對照組實驗組P值理論考試成績72.55±3.89 86.37±4.76 0.000

表3顯示，實驗組的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05）。

3討論

為了提升醫(yī)學本科實習的帶教質(zhì)量，尤其是實習學生對臨床病例的實際分析與處理水平，我們嘗試對實習帶教模式與觀念進行了較大幅度的改革與創(chuàng)新。本文在婦產(chǎn)科教學中引入了循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合的方式，有效提升了學生的臨床實踐能力、開闊了學生的學科視野、深化了學生的理論基礎(chǔ)，進而提高了臨床婦產(chǎn)科的帶教質(zhì)量。

循證醫(yī)學是一門新興學科[3]，即遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是任何臨床醫(yī)療決策的制訂都需要有科學研究的依據(jù)，它要求醫(yī)生慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的愿望，從而制訂出患者的治療措施[4]，其基本步驟如下[5]：提出問題—收集證據(jù)—評估證據(jù)—應用證據(jù)—后效評估。（1）根據(jù)臨床實際提出問題。（2）根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)（通過網(wǎng)絡、圖書館等查詢）?？筛鶕?jù)PICO原則[6]，將最初的臨床問題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式，即每個問題由4個基本要素組成：疾病（Patient，P）、干預措施（Intervention，I）、對照措施（Comparison，C）、結(jié)局指標（Outcome，O），從而快捷、有效地檢索到與臨床問題密切相關(guān)的證據(jù)。（3）對檢索結(jié)果進行綜合分析與評價，根據(jù)研究證據(jù)的真實性、可靠性及對臨床實踐的重要性，結(jié)合實際情況和臨床專業(yè)知識，選擇最好的研究結(jié)果與證據(jù)。（4）應用最佳證據(jù)解決臨床問題及指導臨床實踐。（5）后效評估：應用這些證據(jù)，觀察患者是否得到最佳處置，以此來總結(jié)經(jīng)驗教訓，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平。按照著名流行病學家Sackett等[7]的論述，循證醫(yī)學的內(nèi)涵是自覺、公正、慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。

以問題為基礎(chǔ)的教學法（PBL教學法）由美國的Barrows教授于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學首先創(chuàng)立，它是以病例為先導、以問題為基礎(chǔ)、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學方法，其精髓在于鍛煉學生分析問題的能力和臨床思維能力，能給學生直觀的感受，適應于臨床醫(yī)學的教學，目前已被世界上許多國家的醫(yī)學院校所采用[8-9]。PBL強調(diào)學生在教學中的主體地位，注重調(diào)動學生在教學活動中的積極性和參與性，有利于培養(yǎng)學生的自學能力、創(chuàng)新精神、批判性思維能力和團隊協(xié)作能力。

目前，婦產(chǎn)科的教學仍沿用傳統(tǒng)的以教師、課堂和教材為中心的模式，學生“照葫蘆畫瓢”，接受現(xiàn)成知識，傳統(tǒng)“填鴨式”教學方式仍處于主導地位。在這種模式下，教師帶領(lǐng)學生采集病史、查體，結(jié)合病例重復理論課的重點內(nèi)容，這種刻板、機械和引導式的教學模式使醫(yī)學生缺乏學習的主動性，缺少獨立思考問題、解決問題的機會，他們被動接受的是帶教教師個人的知識和經(jīng)驗。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有的實驗組教師都對循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合的方法非常贊同和比較贊同。同時，在學生的自我評價中發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學思維與PBL教學相結(jié)合的教學方法明顯提高了學生的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力。此外，實驗組的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05），因此，我們認為結(jié)合循證醫(yī)學思維的PBL教學方法值得推廣。

[1]張穎，何勉，李宇彬，等.循證醫(yī)學理念構(gòu)建婦產(chǎn)科見習新教學模式的探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2013（2）：90-91.

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[4]張寅升，李昊旻，段會龍.面向循證醫(yī)學知識轉(zhuǎn)化的相關(guān)概念及研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學，2016（19）：2358-2364．

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