林 文，于沈敏，蔡 兵，姚 龔，冷云飛，李 敏，慕小瑜，桂 璟

·短篇論著·

錨釘修復(fù)三角韌帶結(jié)合內(nèi)固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折

林 文，于沈敏，蔡 兵，姚 龔，冷云飛，李 敏，慕小瑜，桂 璟

目的 探討應(yīng)用錨釘修復(fù)三角韌帶損傷結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的療效。方法 2009年8月～2011年10月，對26例旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，并植入錨釘修復(fù)三角韌帶深層和淺層，恢復(fù)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。術(shù)后觀察骨折愈合及患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 26例隨訪6～30個(gè)月，平均16個(gè)月。所有骨折均愈合，時(shí)間10～16周，平均12周。1例未固定下脛腓聯(lián)合的患者，負(fù)重后逐漸出現(xiàn)踝穴增寬、距骨外移導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而疼痛。采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分評定療效：優(yōu)15例，良8例，可2例，差1例,優(yōu)良率為88.5%。無感染、骨折不愈合、錨釘松動等發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)重建旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶的連續(xù)性及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，錨釘具有創(chuàng)傷小、對踝關(guān)節(jié)生理影響小等特點(diǎn)，是修復(fù)三角韌帶損傷的有效方法。

踝關(guān)節(jié)骨折； 錨釘； 韌帶； 修復(fù)； 內(nèi)固定

旋前外旋型骨折脫位是踝關(guān)節(jié)損傷中較為嚴(yán)重的一種類型，常有多個(gè)韌帶包括內(nèi)側(cè)的三角韌帶和下脛腓韌帶的損傷。三角韌帶損傷過去常被認(rèn)為可以自動修復(fù)而未予重視，如治療不當(dāng)可造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。筆者2009年8月～2011年10月應(yīng)用錨釘修復(fù)三角韌帶結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定治療此型骨折26例，術(shù)后療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組26例，男性15例，女性11例；年齡22～83歲，平均48歲。左踝12例，右踝14例。運(yùn)動摔倒扭傷19例,道路交通傷5例，墜落傷2例。均為新鮮閉合性損傷，受傷距手術(shù)時(shí)間3h～14d。根據(jù)Lauge-Hansen分類，26例均為旋前外旋Ⅳ度骨折，均有腓骨中下段和后踝骨折，其中18例有內(nèi)踝橫行骨折，8例為單純?nèi)琼g帶斷裂。下脛腓聯(lián)合完全分離9例，部分分離17例。術(shù)前常規(guī)行X線、冠狀和矢狀位CT掃描、骨折部位螺旋CT三維重建，明確斷端粉碎、移位情況，指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。

2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶。由于腓骨多為踝關(guān)節(jié)上方的螺旋型骨折，首先取腓骨后外側(cè)切口，直視下復(fù)位骨折斷端后用1/3管型或解剖型鎖定鋼板固定。后踝骨折塊若涉及關(guān)節(jié)面>25%且內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)后仍不穩(wěn)定，給予空心釘固定，再行內(nèi)踝處弧形切口，存在內(nèi)踝骨折者選用2枚拉力螺釘或1枚皮質(zhì)骨螺釘加1枚空心釘固定。在外、后、內(nèi)踝骨折都固定后，C型臂X線機(jī)透視下內(nèi)、外翻踝關(guān)節(jié)，判斷應(yīng)力作用下下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。本組有15例仍不穩(wěn)定，在下脛腓韌帶上方平行于關(guān)節(jié)面用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘貫穿3層皮質(zhì)固定。最后檢查三角韌帶損傷情況，發(fā)現(xiàn)三角韌帶深層從內(nèi)踝尖止點(diǎn)處撕裂9例，從距骨內(nèi)側(cè)面撕脫4例，中部橫行撕裂13例。三角韌帶淺層中部撕裂16例，內(nèi)踝尖部撕脫10例。術(shù)中松解嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的韌帶并修整殘端，根據(jù)撕脫部位分別在內(nèi)踝止點(diǎn)或距骨止點(diǎn)擰入錨釘，錨釘與骨面呈45°角插入后拔出連接手柄，牽拉縫線證實(shí)固定牢固后將錨釘尾端所帶絲線編織縫合三角韌帶深、淺層。最后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，見圖1。

a b c

圖1 患者男性，32歲，交通事故致右踝旋前外旋Ⅳ度骨折。a.旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折脫位;b.術(shù)中修補(bǔ)三角韌帶;c.術(shù)后6周正側(cè)位X線片

3 術(shù)后處理

術(shù)后切口負(fù)壓引流、常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d及止血、脫水等對癥治療。不采用外固定，僅抬高患肢。24h后行患側(cè)膝關(guān)節(jié)和足趾主動伸屈活動，2d后行踝關(guān)節(jié)伸屈活動。術(shù)后1、6、12周復(fù)查X線，觀察骨折愈合和內(nèi)固定情況。若骨折愈合，8周后漸行負(fù)重功能鍛煉。完全負(fù)重前取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘。

4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良，87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可，65～86分，活動時(shí)疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)正常，需服用非甾體抗炎藥物；差，<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行、踝關(guān)節(jié)腫脹。

結(jié) 果

26例均獲隨訪，時(shí)間6～30個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折全部臨床愈合，時(shí)間為10～16周，平均12周。1例未固定下脛腓聯(lián)合的老年骨質(zhì)疏松患者，負(fù)重后逐漸出現(xiàn)踝穴增寬、距骨外移導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而疼痛。采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評價(jià)療效：優(yōu)15例，良8例，可2例，差1例,優(yōu)良率為88.5%。無感染、骨折不愈合、錨釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

旋前外旋Ⅳ度骨折中踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)及下脛腓韌帶均受到損傷。首先是單純?nèi)琼g帶斷裂或伴內(nèi)踝撕脫骨折，之后連續(xù)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂、腓骨中下段骨折、后踝骨折等。內(nèi)踝撕脫骨折有26%同時(shí)合并深層三角韌帶的損傷，常見于內(nèi)踝前丘骨折[1]。以往雖常常提及內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)的解剖與功能，但損傷后多被認(rèn)為可以自動修復(fù)而放棄手術(shù)治療，常遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀。三角韌帶分為深、淺兩層，是踝關(guān)節(jié)周圍韌帶中最堅(jiān)強(qiáng)的組織，其深層粗大，能限制距骨的外旋及外翻。2006年Hintermann等[2]報(bào)道踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷后手術(shù)效果優(yōu)于非手術(shù)治療，證明三角韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。Michelson等[3]認(rèn)為：如果不修復(fù)三角韌帶，僅固定腓骨及下脛腓聯(lián)合，三角韌帶愈合不良會導(dǎo)致韌帶松弛、失去正常的彈性。韌帶斷裂后回縮，可能嵌在內(nèi)踝與距骨之間，兩斷端間出現(xiàn)的間隙由瘢痕組織填充，抗張力強(qiáng)度差。賈少華等[4]發(fā)現(xiàn)由于距骨前寬后窄，固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)固定在最大背伸位，使得踝穴一直處于最寬狀態(tài)，加上三角韌帶松弛，距骨易發(fā)生外移而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而經(jīng)過修補(bǔ)縫合的韌帶愈合后，其斷端間纖維直接相連，可恢復(fù)正常的抗張力強(qiáng)度。因此，早期切開復(fù)位內(nèi)固定并修復(fù)三角韌帶是治療旋前外旋型Ⅳ度骨折的關(guān)鍵。

錨釘由螺釘與尾部的縫線組成，作用機(jī)制源于美國南德克薩斯州農(nóng)場地下“沉墜物”支持籬柱的原理：即鋼絲一端捆扎巖石后埋入地下，另一端用于固定地面上的籬柱，鋼絲和地面呈45°夾角，稱為沉墜角，有利于減少鋼絲張力[5]。筆者將籬柱比作要修補(bǔ)固定的韌帶,鋼絲比作錨釘尾端縫線，韌帶止點(diǎn)處的骨質(zhì)比作巖石。通過本組病例的治療，總結(jié)出錨釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，操作簡單，無需預(yù)鉆孔即可直接擰入；(2)體積小，具有螺釘固定和絲線內(nèi)固定的雙重功能；(3)鈦合金材料無毒性，具有良好的生物相容性；(4)錨釘有較深的自攻螺紋，具有強(qiáng)大的把持力，可提供更多的骨接觸，適合早期功能鍛煉，Spencer[6]報(bào)道錨釘植入骨皮質(zhì)后抗拔出力為1 150N；(5)尾端每根滌綸線具有超過483N的可拉伸力，在三角韌帶內(nèi)編織縫合，將斷裂的韌帶固定在原位，不會改變正常的生物力學(xué)特性；(6)錨釘完全埋入骨皮質(zhì)內(nèi)，感染率低，無需二次手術(shù)取出。但錨釘植入后可能發(fā)生排異反應(yīng)，引起周圍骨溶解、錨釘拔出外露，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎等。本組病例隨訪中無上述并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折的解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的修復(fù)是重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。俞光榮等[7]認(rèn)為踝穴位X線片示內(nèi)側(cè)間隙較對側(cè)≥5mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位，說明三角韌帶完全斷裂，需探查修復(fù)。馬志堅(jiān)等[8]認(rèn)為內(nèi)踝間隙>4mm或內(nèi)踝間隙較脛距間隙增大>1mm是深層三角韌帶損傷的有力證據(jù)。筆者經(jīng)驗(yàn)如下：(1)由于三角韌帶解剖位置深且偏后，脛后肌腱覆蓋其表面，韌帶斷裂后卷曲回縮嵌于內(nèi)踝與距骨間,應(yīng)切開脛后肌腱鞘后牽開脛后肌腱，可發(fā)現(xiàn)斷裂的深層韌帶；(2)錨釘尾端縫線穿入三角韌帶后先暫不打結(jié)，待距骨復(fù)位、外踝和下脛腓聯(lián)合固定后再將縫線打緊，可最大限度對三角韌帶牽拉，利于修復(fù)；(3)側(cè)位X線片上若后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面≥25%，骨折塊向上移位≥1mm，應(yīng)復(fù)位固定，如此可避免骨折端分離及延遲愈合，同時(shí)也修復(fù)下脛腓后韌帶。

總之，踝關(guān)節(jié)旋前外旋骨折的治療應(yīng)圍繞恢復(fù)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性并牢固固定，才能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)環(huán)境和穩(wěn)定性。

[1] Tornetta P 3d．Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(6):843-848．

[2] Hintermann B,Knupp M,Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries:diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin,2006，11(3):625-637.

[3] Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(387)：178-182.

[4] 賈少華，徐紅偉，陸惠良，等.手術(shù)治療合并有三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,33(6):690-692.

[5] Burkart SS．The deadman theory of suture anchors: observations along a south Texas fence line[J].Arthroscopy，1995，11(1)：119-123．

[6] Spencer EE Jr．Treatment of grade Ⅲ acromioclavicular joint injuries a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res，2007，455：38-44.

[7] 俞光榮，趙有光，夏江，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(3):188-192.

[8] 馬志堅(jiān)，陳仲，廖鵬，等.合并踝關(guān)節(jié)骨折的三角韌帶損傷是否 需要早期手術(shù)修復(fù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014,16(12):1075-1080.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Internal fixation combined with anchoring nail for deltoid ligament injuries in the treatment of grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures

LINWen,YUShen-min,CAIBing,YAOGong,LENGYun-fei,LIMin,MUXiao-yu,GUIJing

(Department of Orthopaedics, the Central Hospital of Huangpu District,Shanghai 200002,China)

Objective To explore the curative effects of internal fixation and anchoring nail in the treatment of grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures complicated with deltoid ligament injures. Methods From Aug.2009 to Oct.2011，26 patients with grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures complicated with deltoid ligament injuries were treated with open reduction and internal fixation. The deltoid ligament was reconstructed with anchoring nail to restore the medial and lateral stability of ankle joint. Bone healing and the restoration of ankle joint function after operation were observed. Results The 26 cases were followed up for 6 to 30 months(16 months on average).All cases had osseous union after 10 to 16(average,12) weeks. One case without fixation of the tibiofibular syndesmosis had mild postoperative pain because of widened syndesmosis and traumatic arthritis. All patients were evaluated with modified Mazur scoring system. The clinical effectiveness was excellent in 15,good in 8,fair in 2 and poor in 1.The excellent and good rate was 88.5%.No infection, no fracture ununion or anchoring nail loosening occurred. Conclusion For pronation-external rotation ankle fractures, the continuity of the deltoid ligament and stablility of tibiofibular syndesmosis should be restored. Anchoring nail is effective in the repair of deltoid ligament injury for the advantages of minimally-invasiveness, little influence on the function of ankle joint，and reliable effect．

ankle joint fractures； anchoring nail； deltoid ligament; repair； internal fixation

200002 上海，黃浦區(qū)中心醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)01-0061-03

R 687.4

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.017

2016-04-08；

2016-07-28)