陳瑜 鄧鳳蓮 劉曉麗 馮玉潔 唐旗 江璐璐 申斌 郭燕麗

·經(jīng)驗(yàn)交流·

床旁顱腦超聲檢查在新生兒顱內(nèi)出血診斷中的應(yīng)用

陳瑜 鄧鳳蓮 劉曉麗 馮玉潔 唐旗 江璐璐 申斌 郭燕麗

目的的探討床旁顱腦超聲檢查在新生兒顱內(nèi)出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院出生并于出生后3 d內(nèi)接受床旁顱腦超聲檢查的新生兒805例，回顧性分析其中經(jīng)超聲診斷為顱內(nèi)出血新生兒的臨床資料。結(jié)果805例新生兒中經(jīng)顱腦超聲檢查共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血105例，其中467例早產(chǎn)兒中發(fā)生顱內(nèi)出血76例，發(fā)病率為16．3%；338例足月兒中發(fā)生顱內(nèi)出血29例，發(fā)病率為8．6%；組間比較，足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率顯著低于早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。在76例發(fā)生顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒中，＜32周者47例（61．8%），≥32周者29例（38．2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；29例發(fā)生顱內(nèi)出血的足月兒中，＜40周者21例（72．4%），≥40周者8例（27．6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。新生兒顱內(nèi)出血最常見的發(fā)生部位為腦室，腦實(shí)質(zhì)次之，硬膜下較少見。早產(chǎn)兒和足月兒的出血部位、腦室出血程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．521，P＝0．534；χ2＝0．081，P＝0．775）。結(jié)論顱腦超聲在新生兒顱內(nèi)出血診斷中具有重要價(jià)值，可作為篩查新生兒早期顱內(nèi)病變以及隨訪病變轉(zhuǎn)歸的首選檢查手段。床旁顱腦超聲方便快捷，為臨床早期診斷及合理治療提供了重要依據(jù)。

超聲檢查，經(jīng)顱腦；顱內(nèi)出血，新生兒；診斷；價(jià)值

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的顱內(nèi)病變，與圍產(chǎn)期窒息或產(chǎn)傷密切相關(guān)［1-2］。產(chǎn)程中常因胎兒過大、頭盆不稱及臀位產(chǎn)等在使用產(chǎn)鉗和吸引器助產(chǎn)的情況下使胎兒頭部受到擠壓，造成產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血［3］。新生兒顱內(nèi)出血是造成新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因［4］，因此及時(shí)診斷及早期治療具有重要意義。但新生兒尤其早產(chǎn)兒多病情危重不宜移動(dòng)，近年來床旁顱腦超聲檢查應(yīng)用廣泛，本研究回顧性分析805例新生兒床旁顱腦超聲檢查資料，旨在探討該技術(shù)在新生兒顱內(nèi)出血中的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年1月至2015年5月在我院新生兒室接受床旁顱腦超聲檢查的805例新生兒，其中男438例，女367例，日齡0～7 d，胎齡孕27～41周，平均孕（35．6±3．8）周。其中診斷為顱內(nèi)出血的患兒共105例，男57例，女48例，日齡0～3 d，胎齡孕27～40周，平均孕（34．5±3．6）周；早產(chǎn)兒76例，足月兒（≥37周）29例。所有超聲檢查診斷為顱內(nèi)出血的新生兒均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E床旁彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～8 MHz。受檢新生兒取平臥位，在安靜或熟睡狀態(tài)下進(jìn)行，按常規(guī)顱腦超聲檢查方法對(duì)其經(jīng)前囟行冠狀面及矢狀面掃查，必要時(shí)加做經(jīng)顳窗及后囟側(cè)方聲窗檢查。

顱內(nèi)出血根據(jù)出血部位分為腦室周圍－腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血及硬腦膜下出血；按照Papile分級(jí)法［5］將腦室內(nèi)出血按照嚴(yán)重程度分成4級(jí)：Ⅰ級(jí)，單側(cè)或雙側(cè)腦室管膜下出血；Ⅱ級(jí)，室管膜下出血穿破室管膜進(jìn)入腦室；Ⅲ級(jí)，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)，腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻率及百分率表示，組間出血部位和出血程度比較行秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率

805例新生兒中，經(jīng)顱腦超聲檢查共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血105例，其中467例早產(chǎn)兒中發(fā)生顱內(nèi)出血76例，發(fā)病率為16．27%；338例足月兒中發(fā)生顱內(nèi)出血29例，發(fā)病率為8．58%；足月兒的發(fā)生率低于早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10．37，P＝0．01）。76例發(fā)生顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒中，＜32周者47例（61．84%），≥32周者29例（38．16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝46．62，P＜0．01）；29例發(fā)生顱內(nèi)出血的足月兒中，＜40周者21例（72．41%），≥40周者8例（27．59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝85．54，P＝0．01）。

二、新生兒顱內(nèi)出血部位和程度

新生兒顱內(nèi)出血最常見的發(fā)生部位為腦室周圍－腦室內(nèi)，占90．5%（95/105），聲像圖表現(xiàn)：不同程度的腦室增寬，矢狀面?zhèn)饶X室體部縱徑（5～13 mm，平均7 mm），腦室內(nèi)回聲增多，當(dāng)血腫液化吸收后為中央無回聲的囊泡樣結(jié)構(gòu)（圖1）；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血占8．6%（9/105），聲像圖表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，形態(tài)大小不一，可出現(xiàn)在任何部位（圖2）；硬膜下出血較少見，占0．95%（1/105），聲像圖表現(xiàn)：顱骨與腦組織之間新月形強(qiáng)回聲，后期隨訪中表現(xiàn)為無回聲間隙。

早產(chǎn)兒和足月兒的出血部位及腦室出血比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．521，P＝0．534；χ2＝0．081，P＝0．775）。見表1。

圖1 腦室出血聲像圖

圖2 腦實(shí)質(zhì)出血聲像圖

表1 105例新生兒顱內(nèi)出血部位和程度構(gòu)成情況例

討論

顱內(nèi)出血是臨床造成新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的重要原因，及早確診與合理治療是改善患兒預(yù)后及提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在［6］。床旁顱腦超聲是一種無放射性、無創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)單及經(jīng)濟(jì)的檢查技術(shù)，對(duì)發(fā)生率較高的腦室內(nèi)出血分辨率高，可提供準(zhǔn)確線索，且由于其便攜性可對(duì)出血過程進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)了解，在顱內(nèi)出血的診斷和治療中具有重要意義。

新生兒顱內(nèi)出血早期聲像圖特征表現(xiàn)為出血灶為高回聲，其原因即在于血液的聲阻抗要高于腦實(shí)質(zhì)及腦脊液。本組結(jié)果顯示，足月兒顱內(nèi)出血發(fā)生率低于早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；且在顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒中，＜孕32周者47例（61．84%），29例發(fā)生顱內(nèi)出血的足月兒中，＜孕40周者21例（72．41%），提示胎齡越小，發(fā)生顱內(nèi)出血的幾率越高。胎齡<孕32周的早產(chǎn)兒更易發(fā)生顱內(nèi)出血，究其原因可能與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理發(fā)育不成熟有密切關(guān)系［7］。目前公認(rèn)新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)病原因主要與下列因素相關(guān)：①早產(chǎn)兒腦部發(fā)育較不成熟，其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)具有特殊性，特別是尾狀核上方的生發(fā)基質(zhì)處結(jié)構(gòu)脆弱，由單層細(xì)胞所構(gòu)成的毛細(xì)血管組成，且無支持組織，是腦室出血的好發(fā)部位；②多次或不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)鉗、胎頭吸引等產(chǎn)傷因素，可造成新生兒顱內(nèi)出血；③新生兒存在凝血機(jī)制異常，如部分凝血因子缺乏、血小板數(shù)量下降等；④快速輸入高滲液體、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素，也可促成顱內(nèi)出血的發(fā)生；⑤腦血管畸形，如Gallen動(dòng)靜脈畸形等；⑥患兒合并有其他疾病，易發(fā)生腦血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致顱內(nèi)出血。此外，新生兒顱內(nèi)出血最常見的發(fā)生部位為腦室，腦實(shí)質(zhì)次之，硬膜下較少見。在腦室出血中Ⅰ級(jí)出血所占比率最高。本組結(jié)果顯示105例顱內(nèi)出血中腦室出血95例，占90．5%，其中Ⅰ級(jí)腦室出血54例。本組中1例發(fā)生漏診，由MRI證實(shí)為硬腦膜下出血。Wilczynsk等［8］認(rèn)為超聲對(duì)于早產(chǎn)兒顱腦疾病的早期診斷有重要的價(jià)值，但對(duì)于超聲檢查陰性而依據(jù)臨床表現(xiàn)高度懷疑顱內(nèi)出血者，應(yīng)進(jìn)一步做CT或MRI檢查，避免發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔及硬腦膜下出血漏診情況。

新生兒顱內(nèi)出血部位和程度的早期診斷，對(duì)本病預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。新生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，與出血部位和程度密切相關(guān)，主要為出生后3 d內(nèi)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)興奮或抑制癥狀。顱內(nèi)出血患兒臨床癥狀輕重不一，最常見的癥狀為原始反射（吸吮、擁抱反射）減弱或消失、肌張力低下、情志淡漠及驚厥等，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急劇惡化，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生意識(shí)障礙，繼之出現(xiàn)昏迷、抽搐、前囟凸起及呼吸暫停等。病情急劇惡化常與并發(fā)腦積水有關(guān)，由于腦室及腦實(shí)質(zhì)血液壓迫中腦、腦干、間腦及延髓所致。腦實(shí)質(zhì)出血多發(fā)生于早產(chǎn)兒，腦干出血時(shí)早期患兒即可出現(xiàn)瞳孔變化、心動(dòng)過緩及呼吸不規(guī)則等。硬膜下出血多發(fā)于胎位不正或巨大兒，輕者無癥狀，一般在出生1 d后會(huì)表現(xiàn)出意識(shí)障礙，呼吸增快等癥狀，嚴(yán)重患兒可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。研究［9］顯示，腦室周圍及腦室內(nèi)出血，在早產(chǎn)兒或出生時(shí)有窒息史的新生兒中發(fā)生幾率較高，本研究結(jié)果亦顯示腦室內(nèi)出血發(fā)病率最高，占90．5%。Neil和Inder［10］研究也表明多數(shù)的顱內(nèi)出血發(fā)生于出生后3 d內(nèi)，其中最早為出生后1．9 h，出生后1周可檢出90%～95%，因此首次超聲檢查適宜在出生后3～7 d內(nèi)完成。新生兒及早應(yīng)用超聲觀測(cè)顱腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是腦室、腦實(shí)質(zhì)及硬膜外等重點(diǎn)部位，有助于顱內(nèi)出血的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，避免病情進(jìn)一步惡化。本組資料顯示，805例新生兒出生后3 d內(nèi)行顱內(nèi)超聲檢查，共計(jì)發(fā)現(xiàn)105例新生兒顱內(nèi)出血，經(jīng)過臨床積極對(duì)癥處理后，無一例患兒死亡，均治愈或緩解出院。

綜上所述，顱腦超聲可以早期判斷新生兒顱內(nèi)出血的部位、程度，動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)出血的變化，追蹤治療效果，評(píng)價(jià)預(yù)后方面有著非常重要的價(jià)值，也為臨床早期診斷合理治療提供了重要依據(jù)，成為改善顱腦損傷患兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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Application value of bedside ultrasound in diagnosis of intracranial hemorrhage in neonates

CHEN Yu，DENG Fenglian，LIU Xiaoli，F(xiàn)ENG Yujie，TANG Qi，JIANG Lulu，SHEN Bin，GUO Yanli
Department of Ultrasound，South West Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

ObjectiveTo analyze the application value of bedside ultrasound in diagnosis of intracranial hemorrhage（ICH）in neonates．MethodsEight hundred and five neonates who underwent bedside ultrasound examination within 3 d after delivery in our hospital were selected．The detection results were retrospectively analyzed．ResultsThere were 105 ICH cases altogether．For 467 premature infants，there were 76 ICH cases and the attack rate was 16．3%，for 338 full－term infants，there were 29 ICH cases and the attack rate was 8．6%．The incidence rate of ICH for full－term infants was significantly lower than that of premature infants（P＜0．05）．For 76 ICH premature infants，there were 47 cases（61．8%）less than 32 weeks，29cases（38．2%）more than32weeks．For 29 ICH full－term infants，there were 21 cases（72．4%）less than 40 weeks and 8 cases（27．6%）more than 40 weeks，there was significant difference（P＜0．05）．ICH was majorly located in ventricle，then brain parenchyma and rarely in subdural part．The bleeding position for premature and full－term infants was not significantly different（χ2＝2．521，P＝0．534），and the bleeding degree of ventricle was not significantly different（χ2＝0．081，P＝0．775）．ConclusionThe craniocerebral ultrasound has an important value in the diagnosis of ICH for neonates．It shall become the primary examination choice to screen the early intracranial lesion and disease progress for neonates．Bedside craniocerebral ultrasound is quick and convenient，it provides important evidence for clinical early diagnosis and reasonable treatment．

Ultrasonography，transcranial；Intracranial hemorrhage，neonate；Diagnosis；Value

R445.1

A

2015－08－04）

400038 重慶市，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院超聲科

郭燕麗，Email：guoyanli71＠aliyun．com