張 靜 唐銘鈺 江 帆 陳 潔 殷 勇

·論著·

中文簡(jiǎn)明兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征篩查量表信效度和篩查效能

張 靜1，2唐銘鈺1江 帆2，3陳 潔2，4殷 勇1，2

目的 評(píng)價(jià)中文版簡(jiǎn)明兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)篩查量表(簡(jiǎn)稱量表)在打鼾兒童中的信效度和篩查OSAS的能力。方法 漢化量表，包括問(wèn)題Q1～Q6。前瞻性收集2015年1月至2015年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(我院)睡眠門(mén)診和耳鼻咽喉科門(mén)診就診的、以夜間睡眠打鼾為主訴的、年齡≥3歲的連續(xù)病例，在行PSG前由患兒家長(zhǎng)回顧孩子近6個(gè)月的睡眠情況自行填寫(xiě)量表，以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)作為診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)(阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAHI)每小時(shí)≥5次)?？疾炝勘淼男哦群托Ф?，以O(shè)AHI每小時(shí) 1次、3次和5次界值分組考察量表篩查兒童OSAS的效能。結(jié)果 符合本文納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)的425例夜間睡眠打鼾兒童進(jìn)入本文分析，以O(shè)AHI≥每小時(shí)5次為診斷標(biāo)準(zhǔn)，82例(19%)被診斷為OSAS(OSAS組)，余為非OSAS組。兩組性別、最低血氧飽和度和阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。量表篩查OSAS的整體內(nèi)在信度克朗巴赫α系數(shù)0.785。對(duì)量表行探索性因子分析，抽樣適度度量為0.783，Bartlett's球形檢驗(yàn)P<0.001，適合進(jìn)行因子分析，共提取2個(gè)因子(對(duì)各問(wèn)題)，載荷系數(shù)均>0.5。以O(shè)AHI每小時(shí)≥5次、3次和1次作為OSAS組和非OSAS組的分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，最佳臨界值分別為2.32、2.32和1.99，敏感度均>65%，特異度50%～60%。結(jié)論 量表具有較好的信度和效度，可以快速有效地用于在夜間打鼾兒童中篩查中重度OSAS。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 篩查； 量表； 兒童

中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的發(fā)生率為4.8%[1]。OSAS導(dǎo)致兒童日間行為異常(注意缺陷多動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙)和肥胖等代謝性疾病的發(fā)生，影響了兒童的生命質(zhì)量和整體健康[2,3]。

兒童OSAS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是整夜的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)。但PSG價(jià)格昂貴，需要專(zhuān)業(yè)的設(shè)備和場(chǎng)地，對(duì)于兒童而言，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的PSG醫(yī)技人員要求更高。在國(guó)內(nèi)僅少數(shù)城市具備完整的兒童睡眠中心，且由于場(chǎng)地和人員配備的限制，每個(gè)中心的設(shè)備數(shù)量有限，難以滿足臨床需求。近年OSAS科普教育有所普及，因睡眠打鼾而就診的兒童數(shù)量逐年增多，進(jìn)一步加劇了供需之間的矛盾。有效篩查可能的OSAS兒童后再行PSG是解決供需矛盾的重要措施之一。目前，雖然兒童OSAS的篩查量表不少，但多缺乏信、效度檢驗(yàn)，且部分量表的敏感度不理想[4]。有些問(wèn)卷設(shè)置問(wèn)題數(shù)量多，篩查耗時(shí)較長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)方法復(fù)雜，限制了在門(mén)診及大規(guī)模篩查中的應(yīng)用。近年，Gozal等[5]發(fā)明了僅有6個(gè)篩查問(wèn)題的《簡(jiǎn)明兒童OSAS篩查量表》(本文簡(jiǎn)稱量表)，并已證實(shí)對(duì)于篩查兒童OSAS具有良好的敏感度和特異度。本文旨在漢化量表并探討其用于篩查中國(guó)OSAS兒童的信度、效度和篩查的臨界值。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 漢化量表。以PSG作為診斷OSAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。前瞻性對(duì)因睡眠打鼾而就診的兒童先行量表篩查再行PSG檢測(cè)，考察量表信度和效度，評(píng)價(jià)量表不同界值的篩查效能。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2015年1月至2015年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(我院)睡眠門(mén)診和耳鼻咽喉科門(mén)診就診的、以夜間睡眠打鼾為主訴的、年齡≥3歲的連續(xù)病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并遺傳性疾病、顱面部畸形、智力缺陷，②患慢性疾病：心臟疾病、糖尿病、腦癱、早產(chǎn)兒慢性肺部病變。

1.4 倫理 本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：SCMC IRBK201308)，行量表篩查和PSG檢測(cè)時(shí)取得患兒監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。

1.5 PSG檢測(cè)方法 PSG為澳大利亞Compumedics公司產(chǎn)品(型號(hào)：Siesta)。①監(jiān)測(cè)前2周內(nèi)無(wú)呼吸道感染疾病；②檢查前24h禁用安眠藥、瀉藥、飲酒和興奮性飲料；③監(jiān)測(cè)室內(nèi)環(huán)境溫度維持在24℃，連接調(diào)試腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、心電圖、血氧飽和度、鼾聲和實(shí)時(shí)數(shù)字視頻等；④在1名家屬陪護(hù)下受試者21:00～21:30上床并關(guān)燈自然入睡，次日7:00喚醒或自然覺(jué)醒；⑤采用美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)2007年制定的操作指南[6]對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)及相關(guān)事件定義和分析，并出具報(bào)告，報(bào)告人不知曉量表的評(píng)分情況。

1.6 OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中國(guó)兒童OSAS的診療指南[7]，以PSG報(bào)告結(jié)果中的阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAHI)每小時(shí)≥5次診斷為OSAS。

1.7 量表 鑒于Gozal的量表語(yǔ)言簡(jiǎn)單且條目?jī)H6條，由從事呼吸睡眠專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)生直接翻譯(表1)。量表共6條，因子1為睡眠呼吸暫停和低通氣(Q1～Q4),因子2為打鼾頻度和響度(Q5和Q6)。

表1 簡(jiǎn)明兒童OSAS篩查量表中英文內(nèi)容對(duì)照

1.7.1 量表施測(cè) 在行PSG檢測(cè)前施測(cè)人員發(fā)放量表，由患兒家長(zhǎng)回顧孩子近6個(gè)月的睡眠情況自行填寫(xiě)，施測(cè)人員在填表人遇到困惑時(shí)給予指導(dǎo)，填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.7.2 賦分原則 Q1～Q4和Q6的回答均采用李克特量表分：“從不”賦0分，“很少”(每周1次)賦1分，“偶爾”(每周2次)賦2分，“經(jīng)?！?每周3～4次)賦3分，“總是”(>每周4次)賦4分；Q5：“輕微”賦0分，“稍響”賦1分，“響亮”賦2分，“很響”賦3分，“非常響”賦4分。

1.7.3 總分計(jì)算公式 A=(Q1+Q2)/2， B=(A+Q3)/2，C=(B+Q4)/2，D=(C+Q5)/2，問(wèn)卷總分=(D+Q6)/2。

1.8 一般資料收集 采集兒童的年齡、性別；行PSG檢測(cè)前測(cè)量?jī)和纳砀?精確至0.1 cm)、體重(精確至0.1 kg)和頸圍。

1.9 分組考慮 鑒于近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[8]指出應(yīng)將OAHI每小時(shí)≥1次作為兒童OSAS的PSG診斷界值，因此將PSG作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以O(shè)AHI 每小時(shí)≥1次、3次和5次為界值分別設(shè)組考察量表篩查兒童OSAS效能。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用單因素方差分析。使用WHO的BMIz評(píng)分計(jì)算軟件計(jì)算BMIz評(píng)分。量表的內(nèi)在信度通過(guò)計(jì)算克朗巴赫α系數(shù)反映；量表結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析。以O(shè)AHI及篩查量表總分的判斷結(jié)果繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積及95%可信區(qū)間，并進(jìn)行臨界值的判斷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的480例主訴打鼾的兒童中，排除存在慢性基礎(chǔ)疾病(唐氏綜合征8例，顱中面部畸形15例，肺動(dòng)脈高壓3例)26例。剔除因睡眠等原因?qū)е挛赐瓿蒔SG監(jiān)測(cè)17例，剔除量表填寫(xiě)缺項(xiàng)12例，425例打鼾兒童進(jìn)入本文分析，其中男275例，女150例，平均檢查年齡(5.3±0.1)歲。

2.2 PSG結(jié)果 以O(shè)AHI每小時(shí)≥5次為診斷標(biāo)準(zhǔn)，425例兒童中82例(19%)診斷為OSAS(OSAS組)，343例為非OSAS組。兩組的一般資料、總體睡眠結(jié)構(gòu)和夜間最低血氧飽和度等比較見(jiàn)表2。OSAS組和非OSAS組的BMIz評(píng)分和總體睡眠結(jié)構(gòu)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAS組的男性比例高于非OSAS組(P=0.043)，OAHI OSAS組高于非OSAS組(P<0.001)，夜間最低血氧飽和度OASA組低于非OSAS組(P<0.001)。

2.3 量表篩查OSAS的信、效度評(píng)價(jià)

2.3.1 內(nèi)在信度 量表整體克朗巴赫α系數(shù)0.785，因子1(睡眠呼吸暫停和低通氣)克朗巴赫α系數(shù)0.793，因子2(打鼾頻度和響度)克朗巴赫α系數(shù)0.568。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)量表6個(gè)問(wèn)題項(xiàng)目進(jìn)行探索性因子分析，主成分相關(guān)性陣距分析，KMO為0.783，Bartlett's球形檢驗(yàn)P<0.001，適合做因子分析。用最大方差旋轉(zhuǎn)法共提取2個(gè)因子，解釋的總方差累計(jì)65.34%，分別以因子1和因子2表示，與原量表中的公因子一致，因子1對(duì)Q1、Q2、Q3和Q4的載荷系數(shù)分別為0.762、0.792、0.771和0.734；因子2對(duì)Q5和Q6的載荷系數(shù)分別為0.849和0.773；各因子包含的問(wèn)題項(xiàng)目的載荷系數(shù)均>0.5。

2.4 量表篩查兒童OSAS效能 圖1顯示，以O(shè)AHI每小時(shí)≥5次、≥3和≥1次分別作為OSAS組和非OSAS組的分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ROC曲線下面積分別為0.672(95%CI：0.62～0.71)、0.683(95%CI：0.64～0.73)和0.596(95%CI：0.55～0.64)，以約登指數(shù)最大時(shí)的總分值作為最佳臨界值，分別為2.32、2.32和1.99，表3顯示，篩查的敏感度均>65%，特異度50%～60%。

表2 OSAS組和非OSAS組一般資料和總體睡眠結(jié)構(gòu)比較

注 OAHI：阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù) (次/小時(shí)，總睡眠時(shí)間)；CAI：中樞性呼吸暫停指數(shù) (次/小時(shí) ，總睡眠時(shí)間)

表3 中文版簡(jiǎn)明兒童OSAS篩查量表總分篩查兒童OSAS的診斷參數(shù)

3 討論

2012年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南提出，所有夜間經(jīng)常打鼾的兒童都需要接受PSG檢查以明確是否存在OSAS[9]。2010年第6次人口普查提示，在上海市常住人口中，0～14歲人口數(shù)量為1 985 634。根據(jù)中國(guó)兒童OSAS的發(fā)病率估算，僅在上海市至少有95 310名0～14歲的兒童需要立即接受PSG檢查和評(píng)估。如果以夜間經(jīng)常打鼾發(fā)生的概率進(jìn)行估算，需要接受PSG檢查的人數(shù)更是巨大。但目前上海市開(kāi)展PSG檢查的條件根本無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述醫(yī)療需求。通過(guò)量表對(duì)打鼾兒童進(jìn)行OSAS篩查不失為一種有效的解決手段。

最早OSAS的篩查量表是Brouillette評(píng)分量表[10]。該量表應(yīng)用之初對(duì)于判斷OSAS有高敏感度和低特異度，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)不同的人群中適用性差異很大。OSA-18量表共包含18個(gè)問(wèn)題，涉及睡眠破壞、軀體不適、情緒焦慮和日間癥狀，早期發(fā)現(xiàn)其與呼吸紊亂指數(shù)有很好的相關(guān)性，但近期研究發(fā)現(xiàn)該量表對(duì)于診斷兒童OSAS的敏感度僅40%左右[11]。兒童睡眠習(xí)慣量表(CSHQ)[12]也是臨床使用較多的量表，包含45個(gè)問(wèn)題，從8個(gè)維度對(duì)兒童睡眠進(jìn)行評(píng)價(jià)。CSHQ總分>41分時(shí)，診斷睡眠疾病的敏感度為80%，特異度為72%，但CSHQ總體來(lái)說(shuō)更傾向于兒童睡眠習(xí)慣的篩查，且篩查結(jié)果需要綜合判讀，臨床應(yīng)用更為不便。目前被廣為接受的問(wèn)卷是 PSQ[13]，也是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2012年OSAS指南[9]中唯一推薦的篩查問(wèn)卷。PSQ包含22個(gè)問(wèn)題，聚集于夜間(主要是呼吸)和日間癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育和注意缺陷/多動(dòng)綜合征，完成整個(gè)問(wèn)卷需要15～20min。PSQ問(wèn)卷的敏感度81%，特異度87%。中文版的PSQ已經(jīng)過(guò)信效度的檢驗(yàn)，對(duì)于夜間打鼾的兒童是否存在OSAS具有預(yù)測(cè)作用[14]，但在香港地區(qū)開(kāi)展的研究表明，以0.33作為臨界值，PSQ診斷兒童OSAS(AHI每小時(shí)>1.5次)的敏感度為50%，特異度為55%，均不理想[15]。

圖1 中文版簡(jiǎn)明兒童OSAS篩查量表總分篩查兒童OSAS的ROC曲線

由于文化習(xí)俗和價(jià)值觀的不同，從國(guó)外引入中國(guó)的測(cè)量工具，在使用前需要在中國(guó)相關(guān)人群中進(jìn)行信度和效度的考核，以證實(shí)其測(cè)量性能。信度是評(píng)價(jià)量表或問(wèn)卷的重要指標(biāo)，主要包括內(nèi)在信度和外在信度。本研究量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)大于0.7，內(nèi)在信度較好。測(cè)量的效度反映測(cè)量的有效性，也就是測(cè)量的結(jié)果是否能夠有效反應(yīng)測(cè)量的特征。結(jié)構(gòu)效度是檢驗(yàn)量表或問(wèn)卷效度的重要方法，本研究中采用探索性因子分析的方法，提取特征根>1的2個(gè)公因子，能解釋總變異的65.3%。從因子負(fù)荷來(lái)看，第1個(gè)公因子主要反映睡眠呼吸和家長(zhǎng)焦慮程度，第2個(gè)公因子反映的是睡眠打鼾的頻度和響度。通過(guò)上述可以基本判斷，量表用以評(píng)定兒童睡眠呼吸問(wèn)題的結(jié)構(gòu)合理，符合兒童OSAS的主要臨床特征?？傊?，量表在中國(guó)兒童中進(jìn)行睡眠呼吸障礙評(píng)價(jià)方面的測(cè)量學(xué)性能是穩(wěn)定而有效的。

Gozal等[5]在基于社區(qū)的橫斷面研究中證實(shí)量表總分≥2.72時(shí)，診斷兒童OSAS(AHI每小時(shí)>3次)的敏感度是59.0%，特異度是82.8%。但將量表應(yīng)用于加拿大鼾癥兒童中時(shí)，以2.72作為界值判斷OSAS(OAHI每小時(shí)>1.5次)，敏感度只有20%；用量表總分≥1時(shí)，診斷中重度OSAS(AHI≥每小時(shí)5次)的敏感度可以達(dá)到83%，特異度為64%[16]。兩個(gè)研究界值的差異可能與研究人群相關(guān)，后者的研究人群主要來(lái)源于門(mén)診就診人群。本研究以2.72作為界值時(shí)，ROC曲線沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)不同的國(guó)家、不同的研究人群和不同的OSAS判斷標(biāo)準(zhǔn)的界值并不完全相同。

本研究中，OAHI每小時(shí)≥5次作為診斷OSAS的臨界點(diǎn)，主要是依據(jù)既往中國(guó)兒童OSAS的診療指南。近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)指出，應(yīng)將OAHI每小時(shí)≥1次作為兒童OSAS的PSG診斷界值，OAHI每小時(shí)≥5次作為中重度OSAS標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究結(jié)果以總分2.32為界值，用于OAHI每小時(shí)≥3次的人群的篩查，OAHI每小時(shí) ≥5次敏感性更高。因此在本項(xiàng)研究中篩查獲得的人群相當(dāng)于中重度OSAS兒童，也就是需要盡早完善檢查、診斷和治療的患者。在門(mén)診就診打鼾患兒人群中的研究結(jié)論得到的診斷兒童中重度OSAS的界值與Gozal基于社區(qū)人群的研究結(jié)果相仿。原因可能為：目前我國(guó)PSG檢查設(shè)備的有限，臨床癥狀明顯的中重度的OSAS患兒直接接受了手術(shù)等治療，而未在治療前進(jìn)一步完善PSG的檢查，導(dǎo)致本研究納入的研究對(duì)象中中重度OSAS病例較少。

量表具有其特有的優(yōu)勢(shì)，所包含的問(wèn)題僅6項(xiàng)，便于家長(zhǎng)在較短的時(shí)間內(nèi)完成，增加了臨床門(mén)診應(yīng)用和進(jìn)行大規(guī)模篩查的可行性和有效性。在今后的臨床實(shí)踐工作中，可以嘗試使用中文版簡(jiǎn)明兒童OSAS量表對(duì)存在睡眠呼吸障礙臨床癥狀的兒童進(jìn)行中重度OSAS初步篩查。

本文局限性：①結(jié)果來(lái)源于單中心；②未進(jìn)行重測(cè)信度評(píng)價(jià)；③鑒于OSAS的發(fā)生率存在明顯的性別差異，本研究試圖尋找不同性別人群的篩查界值的差異，但未擬合有效的ROC曲線，可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，含有6條項(xiàng)目的量表信度和效度較好，有助于在夜間打鼾兒童中篩查中重度OSAS。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

The reliability and validity of Chinese version of a short pediatric obstructive sleep apnea syndrome screening scale

ZHANGJing1 ，2,TANGMing-Yu1,JIANGFan2，3,CHENJie2 ，4,YINYong1 ，2

(1DepartmentofPulmonaryMedicine,2SleepCenter,3DepartmentofDevelopmentalandBehavioralPediatrics,4DepartmentofOtolaryngology,ShanghaiChildren'sMedicalCenteraffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

YIN Yong,E-mail:yinyong9999@163.com

Objective To evaluate the validity and reliability of Chinese version of a short obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) screening scale in snoring children and its screening ability.MethodsThe scale was translated and retranslated.Consecutive snoring children (ages above 3 years) were prospectively recruited from the sleep and otolaryngology clinic in Shanghai Children's Medical Center affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2015 to December 2015.Prior to the overnight PSG test,the parents needed to review the child's sleep situation for nearly 6 months and filled out the scale themselves.PSG was taken as the gold standard for diagnosing of OSAS (obstructive apnea hypopnea index (OAHI) ≥ 5 times/h).The reliability and validity of the screening scale were tested and the screening efficacy of the OSAS was calculated with the cutoff points as OAHI 1 times/h,3 times /h and 5 times/h.ResultsA total of 425 children were ultimately included in the study.Of them,82 (19%) children were diagnosed as OSAS group by PSG (OAHI≥5/h),others were non-OSAS group.There was significant difference in the gender,nadir SpO2 and OAHI (P<0.05) between the OSA group and non-OSA group.The internal consistency of overall questionnaire was good(Cronbach's alpha coefficient was 0.785).In the exploratory factor analysis,KMO was 0.783,Bartlett 's spherical testP< 0.001,was suitable for factor analysis.Two factors (Q1～Q6 problem) were extracted and both loading factors were above 0.5.The optimal cutoff values were 2.32,2.32 and 1.99,with the sensitivity> 65% and the specificity of 50% to 60% when OAHI≥5,≥3,≥1 times / h were used as the grouping standard for OSAS group and non-OSAS group.ConclusionReliability and validity of Chinese version of the short OSAS questionnaire are good.It appears to be an efficient instrument for screening moderate to severe pediatric OSAS in snoring children.

Obstructive sleep apnea syndrome; Screening; Questionnaire; Children

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)西醫(yī)引導(dǎo)項(xiàng)目：16411962600；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華集團(tuán)基金

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 1 呼吸科，2 睡眠障礙診治中心，3 發(fā)育行為科，4 耳鼻咽喉科 上海，200127

殷勇 ，E-mail:yinyong9999@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.004

2016-10-13

2016-12-06)