王 猛

(唐河縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473400)

線套扎法與常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王 猛

(唐河縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473400)

目的：比較線套扎法與常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取72例子宮肌瘤患者，隨機分為對照組和觀察組各36例。均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)中對照組采用腹腔鏡下常規(guī)處理，觀察組采用腹腔鏡線套扎法處理，觀察兩組手術(shù)基本情況，術(shù)后隨訪1年觀察恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)均成功完成，手術(shù)安全性較好；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別較對照組低，術(shù)后24 h血紅蛋白濃度較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術(shù)后1年隨訪顯示兩組患者月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等癥狀均有效恢復(fù)，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：線套扎法與常規(guī)縫合均是子宮肌瘤小切口剔除術(shù)治療子宮肌瘤的有效方法，但線套扎法操作簡單安全，能有效縮短手術(shù)時間和減少出血量，適合臨床推廣使用。

子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)；線套扎法；腹腔鏡

子宮肌瘤又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤，是女性較為常見的生殖器良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，患者臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)過多、下腹部包塊、排尿排便困難等癥狀。腹腔鏡下子宮肌瘤小切口剔除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，具有對盆腔干擾少、腹部創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點[1]。但手術(shù)對醫(yī)師的操作熟練度要求較高，術(shù)中多采用的腹腔鏡下縫合處理法也存在著操作困難、時間長、出血量多等缺點，且對血運較為豐富如肌壁間肌瘤的處理也難以令人滿意[2]，因此尋找更為安全、高效的手術(shù)操作對降低手術(shù)風險具有重要意義。本研究對收治的72例子宮肌瘤患者分組治療研究中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下線套扎法體現(xiàn)出較好的優(yōu)越性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年10月期間入唐河縣人民醫(yī)院接受子宮肌瘤剔除術(shù)治療的72例患者，入院后詢問觀察均伴有月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血等癥狀，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大或可觸到肌瘤結(jié)節(jié)，B超檢查可顯示肌瘤的圖像，排除宮頸肌瘤及黏膜下肌瘤。將其抽簽隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組年齡29～41歲，平均(33.4±5.4)歲；腫瘤單發(fā)28例，多發(fā)8例；肌瘤直徑5.1～8.7 cm，平均(6.3±1.1) cm。觀察組年齡31～42歲，平均(33.7±5.6)歲；肌瘤單發(fā)29例，多發(fā)7例；腫瘤直徑5.0～8.5 cm，平均(6.2±0.9) cm。本次研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，且兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 常規(guī)器官插管靜脈復(fù)合麻醉后，取膀胱截石頭低足高位并放置保留尿管和舉宮器，氣腹氣壓設(shè)置在15 mm Hg左右，肚臍上緣行小切口置入腹腔鏡，在下腹部置入2～3個穿刺戳卡并連接相應(yīng)的器械進行操作。對于帶蒂漿膜下肌瘤可在肌瘤的基底部行梭形小切口切開肌瘤包膜，用大抓鉗鉗夾肌瘤結(jié)節(jié)，牽拉旋轉(zhuǎn)將其剔除后用1號Dexon線呈“8”字形間斷縫合漿肌層創(chuàng)面。對于壁間肌瘤和無蒂漿膜下肌瘤可先在肌瘤基底部注射垂體后葉素6U和20 mL生理鹽水，用單極電鉤于肌瘤正中縱行切開子宮肌層，深度約為肌瘤的3/4，大抓鉗鉗夾瘤核牽拉旋轉(zhuǎn)將其分離剔除，采用1號Dexon線呈“8”字形間斷縫合漿肌層創(chuàng)面。

1.2.2 觀察組 常規(guī)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉、肚臍切口置入腹腔鏡等操作同對照組，術(shù)中對于帶蒂漿膜下肌瘤，根據(jù)肌瘤大小用1號Dexon線打結(jié)制成合適大小的線圈，將線圈套扎在蒂部并在推結(jié)器的推動下收緊線圈，邊收緊線圈邊繼續(xù)向外牽拉肌瘤結(jié)節(jié)，阻斷血液并將肌瘤切下，創(chuàng)面電凝止血。對于壁間肌瘤可在肌瘤基底部注射6U垂體后葉素和20 mL生理鹽水，根據(jù)肌瘤大小用1號Dexon線制成線圈并在肌瘤基底部和子宮體交界處套扎，當套扎線上方組織呈缺血改變時用單極電鉤梭形切開子宮漿膜及肌層，切透肌瘤假包膜直至瘤核，采用大抓鉗鉗夾瘤體并牽拉旋轉(zhuǎn)將其剔除，牽拉過程中逐漸收套扎線圈，至肌瘤基底部時應(yīng)用雙極電凝緊貼瘤體切斷，電凝創(chuàng)面止血，按照此方法重復(fù)線圈套扎2次，直至殘端無活動性出血，采用碎瘤器將肌瘤粉碎取出。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術(shù)基本結(jié)果；比較兩組手術(shù)所耗時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白濃度、住院時間等指標差異；術(shù)后定期隨訪1年觀察兩組癥狀改善情況，B超檢查觀察有無復(fù)發(fā)病例。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本結(jié)果比較

兩組手術(shù)均在腹腔鏡下成功完成，無肌瘤剔除操作失敗或大出血等導致中轉(zhuǎn)開腹。

2.2 手術(shù)基本指標比較

兩組在住院時間上比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別較對照組低，術(shù)后24 h血紅蛋白較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較(±s)

2.3 隨訪比較

兩組術(shù)后均定期復(fù)查1年，對照組失訪5例，有效隨訪率86.11%，患者月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等癥狀均得到有效正常恢復(fù)，B超復(fù)查顯示無復(fù)發(fā)病例，其中有1例于隨訪10個月妊娠，截稿時仍處于觀察隨訪中；觀察組失訪3例，有效隨訪率91.67%，無意外妊娠和復(fù)發(fā)病例，臨床癥狀均已恢復(fù)正常。兩組均達到了滿意的臨床治療效果。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能較好保留患者身體的完整性，其微創(chuàng)、有效已得到廣大醫(yī)師和患者的認可。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)屬于IV類腹腔鏡手術(shù)，相較其他婦科腹腔鏡手術(shù)難度較大，需要醫(yī)師熟練的掌握縫合技術(shù)和止血技術(shù)，對于多發(fā)性子宮肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤處理較為困難，易導致手術(shù)時間延長、出血量增多[3]。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證主要有：a)中等大小的漿膜下子宮肌瘤，肌瘤直徑<9 cm；b)中等大小的肌壁間子宮肌瘤，直徑<9 cm，數(shù)量≤3個為宜；c)子宮的后壁肌瘤和肌壁間突向黏膜下的肌瘤。但是受不同醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)者操作技術(shù)的熟練度差異的影響，導致適應(yīng)證也無明確固定的范圍，所以掌握熟練的手術(shù)技術(shù)和選擇合適的剔除處理方法對降低手術(shù)風險、減少出血是十分重要的[4]。腹腔鏡下縫合是剔除術(shù)中常用的操作方法，但長期的臨床實踐表明肌壁間肌瘤、多發(fā)子宮肌瘤的手術(shù)時間、出血量要明顯高于漿膜下肌瘤和子宮闊韌帶肌瘤，這說明常規(guī)縫合并不能有效避免此類患者的手術(shù)出血風險[5]。本次研究中對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量也較好的反映常規(guī)縫合處理的局限性。

有蒂子宮肌瘤的血運主要來自瘤蒂的細小血管，無蒂的子宮肌瘤血運則主要來自于假包膜[6]，因此根據(jù)這一血流特點，如何有效阻斷肌瘤血運成為肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵所在。常規(guī)縫合法中對于血運豐富的較大肌壁間肌瘤直接切開剝出肌瘤并縫合子宮創(chuàng)面，因為尚缺乏有效的止血手段因此會導致術(shù)中出血量增加，也給縫合帶來較大困難，少數(shù)患者術(shù)后會因止血不充分出現(xiàn)穿刺口周圍皮下淤血等并發(fā)癥[7]。線圈套扎法在術(shù)中使用1號Dexon線根據(jù)瘤體大小制成線圈，將線圈套在肌瘤的基底部或蒂部，在推結(jié)器的作用下可牢固套扎在血管基底部，可有效阻斷肌瘤局部血運，減少術(shù)中出血量和血紅蛋白的流失，而且操作較為簡單，有利于縮短手術(shù)時間[8]。本次研究結(jié)果也得到了成九梅等[9]的支持，該研究中運用線圈套扎法使得手術(shù)時間、出血量明顯少于對照組，且在兩組剔除子宮肌瘤數(shù)目、子宮肌瘤大小、住院時間方面并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，充分說明了線圈套扎在取得滿意療效的同時也體現(xiàn)了微創(chuàng)安全的優(yōu)點。

綜上，線套扎法和常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中均可取得滿意療效，但是出于手術(shù)風險和患者角度考慮，線套扎法能體現(xiàn)出安全、操作簡單、風險系數(shù)低等優(yōu)點，可進一步在臨床中推廣使用。

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本文編輯：王知平

王 猛，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作

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