耿麗，張冬(山東能源新礦醫(yī)院，山東新泰700；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

15例Miller-Fisher綜合征的神經(jīng)電生理特點(diǎn)

耿麗1，張冬2
(1山東能源新礦醫(yī)院，山東新泰271200；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目的 探討Miller-Fisher綜合征(MFS)的神經(jīng)電生理特點(diǎn)。方法 回顧2013年1月～2016年6月收治的15例MFS患者的神經(jīng)電生理檢查資料。結(jié)果 本組部分患者除具有經(jīng)典三聯(lián)征外，部分患者存在瞳孔異常及其他顱神經(jīng)損害癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力癥狀，但客觀體征相對(duì)較少。神經(jīng)電生理檢查結(jié)果感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常率為29%，主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)波幅下降或消失；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常率為8.8%；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常率明顯高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常率。所有患者F波檢測(cè)出現(xiàn)率及潛伏期均在正常范圍。H反射異常的比例為95%，其中H反射消失比例為45%；波幅下降比例為50%。結(jié)論 H反射波幅異?；蛳荕FS患者最常見的異常電生理表現(xiàn)，其次為感覺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅下降或消失。

Miller-Fisher綜合征；神經(jīng)電生理檢查；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常；比目魚肌H反射

Miller-Fisher綜合征 (MFS) 以臨床出現(xiàn)眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減低三聯(lián)征為特點(diǎn)，血清中常出現(xiàn)GQ1b抗體，被認(rèn)為是格林-巴利綜合征(GBS)的變異型。MFS患者的神經(jīng)電生理改變包括感覺傳導(dǎo)波幅(SNAP)輕至中度下降、感覺傳導(dǎo)速度(SCV)減慢、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)下降、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)下降、F波及H反射異常等，但以何種為主尚不明確。本研究回顧了2013年1月～2016年6月收治的15例MFS患者的臨床資料，分析其神經(jīng)電生理特點(diǎn)。

1 資料分析

選擇山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2013年1月 2016年6月收治的15例MFS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減低；排除腦干腦炎、糖尿病、風(fēng)濕性疾病及甲狀腺疾病等。其中男5例，女10例，發(fā)病年齡為6 73歲(51.13±17.49)歲，有前驅(qū)感染者6例，均表現(xiàn)為上呼吸道感染，臨床除表現(xiàn)為經(jīng)典三聯(lián)征外，5例患者存在瞳孔異常，表現(xiàn)為瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；7例患者存在其他顱神經(jīng)癥狀，包括表現(xiàn)為吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞的后組顱神經(jīng)損害癥狀及面癱；11例患者出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力癥狀，客觀查體體征相對(duì)較少。12例患者行腦脊液檢查，5例患者存在蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，除1例患者腦脊液蛋白明顯升高(2.67 g/L)，余4例患者腦脊液蛋白均呈輕度升高(0.45～0.93 g/L)

15例患者均在齊魯醫(yī)院肌電圖室行肌電圖檢查，檢查時(shí)間距發(fā)病時(shí)間為5 30(11.94±6.17)天。15例患者共行68條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，68條感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，18次F波檢測(cè)，20次H反射檢測(cè)。結(jié)果運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常6條(8.8%)，其中DML延長(zhǎng)6條(8.8%)、MCV下降3條(4.4%)、CMAP降低3條(4.4%)，均未達(dá)到經(jīng)典GBS的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常20條(29%)，其中SNAP下降9條(13%)、SNAP未引出11條(16%)、SCV下降2條(3.5%)。18次F波檢測(cè)出現(xiàn)率及潛伏期均在正常范圍。15例患者共行20次H反射檢測(cè)，19次(95%)異常，9次(45%)H反射消失，10次(50%)H反射波幅下降，同時(shí)4次存在潛伏期延長(zhǎng)，為輕度。

2 討論

MFS是GBS的變異型 ，臨床上較少見，該病由Fisher于1956年首次報(bào)道，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹、腱反射消失三聯(lián)征。大部分患者出現(xiàn)腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)電生理檢查提示周圍神經(jīng)受損，尤其感覺神經(jīng)受累常見。該病一般預(yù)后較好，很少有后遺癥，大部分患者于發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。但是該種疾患近些年據(jù)相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。MFS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,發(fā)生于感染性疾病、疫苗接種或外科處理后, 也可無(wú)明顯誘因。臨床及流行病學(xué)證據(jù)顯示, 起病前大部分有明確上呼吸道感染或腹瀉病史。分子生物學(xué)研究認(rèn)為, MFS發(fā)病是由于病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似, 機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識(shí)別, 產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體, 產(chǎn)生針對(duì)周圍神經(jīng)組分的異常免疫應(yīng)答。MFS患者體內(nèi)的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體對(duì)有抗原性的髓鞘起交叉反應(yīng), 對(duì)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)鞘的感受性增高并發(fā)生自溶現(xiàn)象,同時(shí)中樞及周圍神經(jīng)的相應(yīng)部位有脫髓鞘性改變。最近的研究強(qiáng)調(diào)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體對(duì)于神經(jīng)肌肉接頭處的損傷具有高度選擇性, 與抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體/抗脂多糖交叉反應(yīng)有密切關(guān)系, 而脂多糖的結(jié)構(gòu)僅僅部分性決定抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的特異性。 總之, 抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體對(duì)于神經(jīng)肌肉接頭處的損傷在 MFS發(fā)病中起重要作用, 而抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體 /抗LPS交叉反應(yīng)決定了這種損傷的高度選擇性。

Miller-Fisher綜合征的常見臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹、腱反射消失三聯(lián)征，具體如下：① 眼肌麻痹是本征的特征性表現(xiàn), 大多數(shù)是完全性眼外肌麻痹, 1/3有眼內(nèi)肌麻痹。 有的患者以雙側(cè)眼內(nèi)肌麻痹為首發(fā)癥狀, 表現(xiàn)為視物模糊。有些患者出現(xiàn)凝視障礙, 特別是向上或側(cè)方的注視麻痹, 有時(shí)可出現(xiàn)瞳孔改變,眼球震顫。35%的典型MFS患者可出現(xiàn)急性兩側(cè)瞳孔散大?；颊叱霈F(xiàn)的眼外肌麻痹、瞳孔直接及間接對(duì)光反射消失、眼震等均為周圍神經(jīng)受損所致,定位于第 Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 對(duì)腦神經(jīng),水平眼震可能是在眼外肌麻痹情況下所表現(xiàn)出的代償反應(yīng)。②共濟(jì)失調(diào)也較常見,主要累及軀干部,呈小腦性共濟(jì)失調(diào)、肌張力減低、醉漢樣步態(tài)等。共濟(jì)失調(diào)定位于小腦及聯(lián)系纖維, 可能累及腦干內(nèi)的小腦傳出通路, 或是由于肌梭的本體感覺的傳入沖動(dòng)與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺沖動(dòng)分離造成。眼外肌麻痹也可以引起共濟(jì)失調(diào),但也有報(bào)道認(rèn)為脊神經(jīng)后根的損傷與患者的共濟(jì)失調(diào)密切相關(guān)。③常見腱反射減弱和消失,尤以踝反射減弱明顯,個(gè)別患者腱反射活躍,通常不出現(xiàn)肢體感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。深、淺感覺障礙及腱反射消失定位于周圍神經(jīng)病變。

本研究表明MFS患者在臨床上除表現(xiàn)為經(jīng)典三聯(lián)征外，還可表現(xiàn)為其他顱神經(jīng)損害，包括飲水嗆咳、聲音嘶啞、面癱，同時(shí)還可出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力癥狀，但臨床查體除腱反射異常外，肢體其他客觀體征相對(duì)較少。部分患者有前驅(qū)感染史，均表現(xiàn)為上呼吸道感染，三分之一的患者腦脊液存在蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。既往文獻(xiàn)報(bào)道中56%～76%的患者存在上呼吸道感染，20%～50%患者可存在肢體肌力下降及淺感覺減退[2,3]，與本研究結(jié)果不矛盾。

本研究結(jié)果顯示，MFS患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常主要表現(xiàn)為感覺傳導(dǎo)波幅下降或消失，提示感覺神經(jīng)軸索變性可能，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)多數(shù)正常，與以往研究一致。對(duì)于MFS患者感覺傳導(dǎo)異常的比例，不同研究結(jié)果差異較大，為32%～94%[4,5,6,7],分析原因如下：首先單次的檢查判斷感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常的敏感性低。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅在正常人群中變異較大，檢查時(shí)雖在正常下限以上，但對(duì)其本身而言可能已有下降，此種異常只有經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)觀察才能發(fā)現(xiàn)，在回顧性研究中異常比例較低，而前瞻性研究中連續(xù)的神經(jīng)測(cè)定顯示異常比例較高也證明了這一點(diǎn)。其次與實(shí)驗(yàn)室選擇神經(jīng)有關(guān)，特別是下肢感覺神經(jīng)，如果選擇脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)可能異常率較高，而選擇腓腸神經(jīng)異常率可能較低(GBS多有腓腸神經(jīng)逃逸的特點(diǎn))。本研究屬于回顧性研究，下肢多選擇腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)檢查，所以感覺異常率相對(duì)較低。以往對(duì)于F波的研究尚有爭(zhēng)議，部分研究顯示F波基本正常，而另一些研究則顯示部分患者可出現(xiàn)F波出現(xiàn)率下降，但很快可恢復(fù)[2,4]。本組患者F波均正常，可能與檢測(cè)時(shí)機(jī)有關(guān)。

國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)MFS患者H反射的研究，因?yàn)楹芏鄬?shí)驗(yàn)室不將H反射作為常規(guī)檢查。H反射由Ia類感覺纖維傳入，在背根神經(jīng)節(jié)換元后進(jìn)入脊髓后角，經(jīng)過(guò)單突觸或寡突觸連接后興奮α前角細(xì)胞后沖動(dòng)相繼傳向運(yùn)動(dòng)軸索、肌肉，進(jìn)而在記錄肌肉上可記錄到H波。在新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒，大多數(shù)神經(jīng)可以檢測(cè)到H反射，而在成年人，只在比目魚肌和橈側(cè)腕屈肌上可記錄到；在少數(shù)健康年長(zhǎng)者，H反射可消失；這些特點(diǎn)限制了H反射的應(yīng)用。而本研究中患者組H反射的異常明顯高于健康對(duì)照組，說(shuō)明H反射的異常在MFS患者中是客觀存在的，這與國(guó)外涉及H反射研究的結(jié)果相一致[6]。有學(xué)者建議H反射可作為兒童MFS的診斷工具[8]，而本研究證明H反射亦可作為成人MFS的輔助診斷指標(biāo)。

MFS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。由于MFS為自限性疾病，大多預(yù)后良好，所以其病理資料尚缺乏，其具體病變部位有待于進(jìn)一步確定。MFS可能與感染、自身免疫、腫瘤相關(guān)。80%的MFS患者血清中可以檢測(cè)到抗GQ1b抗體，且其活性與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[9]，說(shuō)明GQ1b抗體是致病性的?？漳c彎曲菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、曲霉菌等微生物可通過(guò)分子模擬機(jī)制產(chǎn)生GQ1b抗體。GQ1b作為一種神經(jīng)節(jié)苷脂的亞型在顱神經(jīng)中廣泛存在(特別是動(dòng)眼神經(jīng)、外展、滑車神經(jīng))，因此GQ1b抗體的存在可以解釋MFS患者眼肌麻痹癥狀；而GQ1b同時(shí)在后根神經(jīng)節(jié)的節(jié)旁區(qū)大量表達(dá)，有研究證實(shí)在Ia類感覺神經(jīng)元中表達(dá)較多[10]，因此可以解釋患者的腱反射消失和共濟(jì)失調(diào)，以及電生理上H反射的異常。由于多數(shù)患者可表現(xiàn)為在感覺傳導(dǎo)正常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)H反射異常，因此有學(xué)者推測(cè)MFS是一種感覺神經(jīng)元病[6]，周圍感覺傳導(dǎo)的異?？赡芾^發(fā)于感覺神經(jīng)元病變，但此推斷尚須進(jìn)一步證實(shí)。

MFS患者臨床除表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射降低外還可出現(xiàn)其他顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，肢體癥狀較多，體征相對(duì)較少；腦脊液蛋白多正?；蜉p度升高；在神經(jīng)電生理方面，H反射波幅異?；蛳亲畛Ｒ姷漠惓ｋ娚肀憩F(xiàn)；其次為感覺傳導(dǎo)波幅下降或消失，提示感覺神經(jīng)軸索變性可能；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)多數(shù)正?；蜉p度異常，同時(shí)F波正常，提示MFS患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能保留較好。

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《山東醫(yī)藥》關(guān)于摘要與關(guān)鍵詞的說(shuō)明

論著需附中、英文摘要(包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四部分)。中文摘要300～500字，英文摘要400～500個(gè)實(shí)詞。英文摘要尚應(yīng)包括文題、作者姓名(漢語(yǔ)拼音)。論著、基礎(chǔ)研究、臨床研究、綜述與講座需標(biāo)引關(guān)鍵詞2～5個(gè)，盡量使用美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館編輯的最新版《Index Medicus》中醫(yī)學(xué)主題詞表(MeSH)所列的詞。英文關(guān)鍵詞中的縮寫詞應(yīng)按MeSH還原為全稱。

張冬(E-mail：276750937@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.025

R745.4

B

1002-266X(2017)11-0077-03

2017-01-11).