袁華平，劉艷軍，陳春(三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北宜昌443003)

腹腔鏡全子宮切除術中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)用對患者蘇醒期躁動的預防效果

袁華平，劉艷軍，陳春
(三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北宜昌443003)

目的 觀察腹腔鏡全子宮切除術全麻過程中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)合應用對蘇醒期躁動的預防效果。方法 全麻下行腹腔鏡全子宮切除術的患者80例，隨機分為D組、P組、DP組和C組，每組20例。D組、P組、DP組、C組分別于手術結(jié)束前30 min靜注右美托咪定0.5 μg/kg、帕瑞昔布鈉40 mg、右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg及等量生理鹽水。進行拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動評分觀察蘇醒期躁動發(fā)生情況(5～7分為躁動)。記錄拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察并記錄各組拔管前(T0)、拔管時(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP、HR，蘇醒時間，拔管時間。結(jié)果 D組、P組、DP組、C組分別有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例發(fā)生蘇醒期躁動，D組、DP組蘇醒期躁動的發(fā)生率低于C組、P組(P均<0.05)。D組蘇醒時間和拔管時間較其余三組延長，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于其余三組(P均<0.05)；C組和P組Riker鎮(zhèn)靜躁動評分高于D組、DP組(P均<0.05)。與T0時比較，P組和C組T1、T2時MAP升高，HR加快(P均<0.05)；與C組比較，D組和DP組T1、T2時MAP降低，HR減慢(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡全子宮切除術全麻過程中聯(lián)合應用右美托咪定和帕瑞昔布鈉能預防蘇醒期躁動發(fā)生，穩(wěn)定血壓和心率，且不延長患者的蘇醒時間和拔管時間。

右美托咪定；帕瑞昔布鈉；蘇醒期躁動；腹腔鏡手術；全子宮切除術；全身麻醉

腹腔鏡全子宮切除術是臨床常見的手術之一，全身麻醉(后簡稱全麻)術后蘇醒期躁動在臨床麻醉中較常見，可引起血壓升高、心率加快，可能導致心腦血管意外發(fā)生，還可導致切口裂開、出血、氣管導管脫出等不良后果。研究[1～3]表明，多種藥物能預防全麻患者術后蘇醒期躁動，單一用藥或聯(lián)合用藥大都集中在阿片類藥物。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥理作用，其在預防蘇醒期躁動中的應用一直是研究熱點。帕瑞昔布是一種非甾體類抗炎藥，可選擇性抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)活性，抑制疼痛的外周和中樞敏化，臨床上常與阿片類藥物聯(lián)合應用于圍術期多模式鎮(zhèn)痛[4]。本研究觀察了腹腔鏡全子宮切除術全麻過程中右美托咪定復合帕瑞昔布鈉預防蘇醒期躁動的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～6月在全麻下行腹腔鏡全子宮切除術的患者80例，年齡45～65歲，體質(zhì)量48～72 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為四組，每組20例，其中右美托咪定組(D組)年齡(52.5±7.4)歲，體質(zhì)量(60.7±9.8)kg；帕瑞昔布鈉組(P組)年齡(54.6±9.5)歲，體質(zhì)量(62.4±8.7)kg；右美托咪定復合帕瑞昔布鈉組(DP組)年齡(53.8±10.2)歲，體質(zhì)量(62.4±10.2)kg；對照組(C組)年齡(56.1±9.0)歲；體質(zhì)量(64.4±8.6)kg。四組患者年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義。排除有嚴重心腦血管疾病、糖尿病，肝腎功能不全、消化性潰瘍病史及非甾體類藥物過敏史的患者。

1.2 麻醉方法及右美托咪定、帕瑞昔布鈉用藥方法 所有患者術前禁食12 h，入室常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2，建立右上肢外周靜脈通道。依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.7 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉誘導，2 min后行氣管插管，連接Drager麻醉機行間歇正壓通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2 35～45 mmHg。術中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)維持麻醉。切皮時追加舒芬太尼0.3 μg/kg。四組分別于手術結(jié)束前30 min經(jīng)靜脈緩慢注射藥物，D組給予右美托咪定0.5 μg/kg，P組給予帕瑞昔布鈉40 mg，DP組給予右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg，C組給予與D組等容量的生理鹽水。四組同時停止泵注順式阿曲庫銨，手術結(jié)束時停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。術畢所有患者均送入麻醉后恢復室(PACU)蘇醒，待患者達到拔管指征時拔除氣管插管。

1.3 觀察方法 記錄各組拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動評分[5]以評價拔管前躁動發(fā)生情況(5～7分為躁動)。拔管后5 min進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分：煩躁、不安靜計1分，安靜合作計2分，嗜睡、能聽從指令計3分，嗜睡、可喚醒計4分，嗜睡、呼之反應遲鈍計5分，深睡、呼之不應計6分。觀察并記錄拔管前(T0)、拔管時(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP和HR，蘇醒時間，拔管時間。

2 結(jié)果

D組、P組、DP組、C組分別有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例發(fā)生蘇醒期躁動，D組、DP組蘇醒期躁動的發(fā)生率低于C組、P組(P均<0.05)。D組蘇醒時間和拔管時間較其余三組延長，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于其余三組(P均<0.05)；C組和P組Riker鎮(zhèn)靜躁動評分高于D組、DP組(P均<0.05)。詳見表1。與T0時比較，P組和C組T1、T2時MAP升高，HR加快(P均<0.05)；與C組比較，D組和DP組T1、T2時MAP降低，HR減慢(P均<0.05)。詳見表2。

表1 各組患者蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分和Riker評分比較

注：與D組相比，*P<0.05；與C組相比，#P<0.05。

表2 各組患者不同時點MAP、HR比較

注：與同組T0時相比，*P<0.05；與同時點C組相比，#P<0.05。

3 討論

全麻腹腔鏡全子宮切除術后蘇醒期躁動發(fā)生率較高，雖然持續(xù)時間短且有自限性，但如果不進行干預可能導致嚴重后果。多項研究[6～9]顯示，預防性用藥對減少全麻蘇醒期躁動有效，比發(fā)生躁動后再處理更為安全，患者感覺也更為舒適。因此，術中采用有效藥物及方法預防患者全麻蘇醒期躁動有重要意義。蘇醒期躁動發(fā)生機制復雜，與多種因素有關。Yu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛、氣管導管及導尿管刺激是患者發(fā)生蘇醒期躁動的最主要原因，此外還與患者性別、年齡、麻醉方法、手術方式等多種因素相關。本研究中C組未給予任何藥物，蘇醒期躁動發(fā)生率較高，可能也與上述多種因素有關。此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用時間較短，停藥后也可引起爆發(fā)性疼痛。近年來發(fā)現(xiàn)多種藥物如阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、丙泊酚、α2受體激動藥等能不同程度減少全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，但單一用藥效果有限，加大劑量可能導致其他的風險。

右美托咪定是一種對α2腎上腺素能受體有高選擇性的藥物，其能抑制交感活性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能抑制應激反應，不抑制呼吸[11]。高峰等[12]研究右美托咪定對靜吸復合麻醉骨折手術患者蘇醒期躁動及術后機械痛閾值的影響，發(fā)現(xiàn)誘導完成后立即給予右美托咪定0.5 μg/kg靜推能預防蘇醒期躁動。右美托咪定預防蘇醒期躁動的作用機制可能有以下兩方面：右美托咪定與腦干藍斑核的α2受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；與脊髓后角α2受體結(jié)合后可抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或疼痛信號向上傳導而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，研究[13～15]表明右美托咪定能有效抑制全麻氣管插管反應，穩(wěn)定圍術期血流動力學，減少術中全麻藥物和阿片類藥物的用量，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示D組和DP組患者蘇醒期躁動發(fā)生率顯著降低，拔管期MAP、HR波動不明顯，可能與右美托咪定抑制神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺類遞質(zhì)、降低拔管期間應激反應有關，但D組蘇醒時間和拔管時間長于其他三組。

帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2抑制劑，它通過抑制COX-2減少炎癥部位前列腺素合成，減輕炎癥反應，具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用且無鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用[16，17]。同時，帕瑞昔布鈉不抑制COX-1，對患者血小板及凝血功能影響較小[18，19]。劉曉峰等[20]研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應的影響，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導前10 min肌注帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的用量，減輕圍拔管期應激反應，血流動力學更平穩(wěn)，并減少了蘇醒期躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，DP組患者拔管期間MAP、HR穩(wěn)定，蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低，且蘇醒時間和拔管時間無明顯延長；而P組MAP、HR升高，躁動發(fā)生率無明顯降低。上述結(jié)果提示單獨應用帕瑞昔布鈉并不能維持拔管時血流動力學穩(wěn)定及降低躁動發(fā)生率，但DP組聯(lián)合用藥則優(yōu)勢明顯。由于全麻蘇醒期躁動發(fā)生機制復雜，單獨應用某一藥物作用有限，而小劑量聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物不僅能減少蘇醒期躁動，維持血流動力學穩(wěn)定，且可以降低大劑量使用單一藥物后不良反應發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡全子宮切除術全麻過程中聯(lián)合應用右美托咪定、帕瑞昔布鈉可預防蘇醒期躁動發(fā)生，穩(wěn)定血壓和心率，且不延長蘇醒時間和拔管時間，有一定應用價值。

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