袁華平，劉艷軍，陳春(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)用對(duì)患者蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防效果

袁華平，劉艷軍，陳春
(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

目的 觀察腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過(guò)程中右美托咪定、帕瑞昔布鈉聯(lián)合應(yīng)用對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防效果。方法 全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為D組、P組、DP組和C組，每組20例。D組、P組、DP組、C組分別于手術(shù)結(jié)束前30 min靜注右美托咪定0.5 μg/kg、帕瑞昔布鈉40 mg、右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg及等量生理鹽水。進(jìn)行拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分觀察蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況(5～7分為躁動(dòng))。記錄拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。觀察并記錄各組拔管前(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP、HR，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間。結(jié)果 D組、P組、DP組、C組分別有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，D組、DP組蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率低于C組、P組(P均<0.05)。D組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較其余三組延長(zhǎng)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于其余三組(P均<0.05)；C組和P組Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分高于D組、DP組(P均<0.05)。與T0時(shí)比較，P組和C組T1、T2時(shí)MAP升高，HR加快(P均<0.05)；與C組比較，D組和DP組T1、T2時(shí)MAP降低，HR減慢(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和帕瑞昔布鈉能預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，穩(wěn)定血壓和心率，且不延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

右美托咪定；帕瑞昔布鈉；蘇醒期躁動(dòng)；腹腔鏡手術(shù)；全子宮切除術(shù)；全身麻醉

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)之一，全身麻醉(后簡(jiǎn)稱全麻)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)在臨床麻醉中較常見(jiàn)，可引起血壓升高、心率加快，可能導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生，還可導(dǎo)致切口裂開(kāi)、出血、氣管導(dǎo)管脫出等不良后果。研究[1～3]表明，多種藥物能預(yù)防全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，單一用藥或聯(lián)合用藥大都集中在阿片類(lèi)藥物。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥理作用，其在預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用一直是研究熱點(diǎn)。帕瑞昔布是一種非甾體類(lèi)抗炎藥，可選擇性抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)活性，抑制疼痛的外周和中樞敏化，臨床上常與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛[4]。本研究觀察了腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過(guò)程中右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～6月在全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者80例，年齡45～65歲，體質(zhì)量48～72 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為四組，每組20例，其中右美托咪定組(D組)年齡(52.5±7.4)歲，體質(zhì)量(60.7±9.8)kg；帕瑞昔布鈉組(P組)年齡(54.6±9.5)歲，體質(zhì)量(62.4±8.7)kg；右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉組(DP組)年齡(53.8±10.2)歲，體質(zhì)量(62.4±10.2)kg；對(duì)照組(C組)年齡(56.1±9.0)歲；體質(zhì)量(64.4±8.6)kg。四組患者年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病，肝腎功能不全、消化性潰瘍病史及非甾體類(lèi)藥物過(guò)敏史的患者。

1.2 麻醉方法及右美托咪定、帕瑞昔布鈉用藥方法 所有患者術(shù)前禁食12 h，入室常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SPO2，建立右上肢外周靜脈通道。依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.7 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，2 min后行氣管插管，連接Drager麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2 35～45 mmHg。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/(kg·h)維持麻醉。切皮時(shí)追加舒芬太尼0.3 μg/kg。四組分別于手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)靜脈緩慢注射藥物，D組給予右美托咪定0.5 μg/kg，P組給予帕瑞昔布鈉40 mg，DP組給予右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg，C組給予與D組等容量的生理鹽水。四組同時(shí)停止泵注順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢所有患者均送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)蘇醒，待患者達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管插管。

1.3 觀察方法 記錄各組拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分[5]以評(píng)價(jià)拔管前躁動(dòng)發(fā)生情況(5～7分為躁動(dòng))。拔管后5 min進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：煩躁、不安靜計(jì)1分，安靜合作計(jì)2分，嗜睡、能聽(tīng)從指令計(jì)3分，嗜睡、可喚醒計(jì)4分，嗜睡、呼之反應(yīng)遲鈍計(jì)5分，深睡、呼之不應(yīng)計(jì)6分。觀察并記錄拔管前(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP和HR，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

D組、P組、DP組、C組分別有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，D組、DP組蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率低于C組、P組(P均<0.05)。D組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較其余三組延長(zhǎng)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于其余三組(P均<0.05)；C組和P組Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分高于D組、DP組(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。與T0時(shí)比較，P組和C組T1、T2時(shí)MAP升高，HR加快(P均<0.05)；與C組比較，D組和DP組T1、T2時(shí)MAP降低，HR減慢(P均<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 各組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分和Riker評(píng)分比較

注：與D組相比，*P<0.05；與C組相比，#P<0.05。

表2 各組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

注：與同組T0時(shí)相比，*P<0.05；與同時(shí)點(diǎn)C組相比，#P<0.05。

3 討論

全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，雖然持續(xù)時(shí)間短且有自限性，但如果不進(jìn)行干預(yù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。多項(xiàng)研究[6～9]顯示，預(yù)防性用藥對(duì)減少全麻蘇醒期躁動(dòng)有效，比發(fā)生躁動(dòng)后再處理更為安全，患者感覺(jué)也更為舒適。因此，術(shù)中采用有效藥物及方法預(yù)防患者全麻蘇醒期躁動(dòng)有重要意義。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。Yu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛、氣管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管刺激是患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的最主要原因，此外還與患者性別、年齡、麻醉方法、手術(shù)方式等多種因素相關(guān)。本研究中C組未給予任何藥物，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，可能也與上述多種因素有關(guān)。此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較短，停藥后也可引起爆發(fā)性疼痛。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)多種藥物如阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥、丙泊酚、α2受體激動(dòng)藥等能不同程度減少全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，但單一用藥效果有限，加大劑量可能導(dǎo)致其他的風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定是一種對(duì)α2腎上腺素能受體有高選擇性的藥物，其能抑制交感活性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能抑制應(yīng)激反應(yīng)，不抑制呼吸[11]。高峰等[12]研究右美托咪定對(duì)靜吸復(fù)合麻醉骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后機(jī)械痛閾值的影響，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)完成后立即給予右美托咪定0.5 μg/kg靜推能預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)。右美托咪定預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的作用機(jī)制可能有以下兩方面：右美托咪定與腦干藍(lán)斑核的α2受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；與脊髓后角α2受體結(jié)合后可抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或疼痛信號(hào)向上傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，研究[13～15]表明右美托咪定能有效抑制全麻氣管插管反應(yīng)，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中全麻藥物和阿片類(lèi)藥物的用量，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示D組和DP組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低，拔管期MAP、HR波動(dòng)不明顯，可能與右美托咪定抑制神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)、降低拔管期間應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但D組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間長(zhǎng)于其他三組。

帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2抑制劑，它通過(guò)抑制COX-2減少炎癥部位前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用且無(wú)鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用[16，17]。同時(shí)，帕瑞昔布鈉不抑制COX-1，對(duì)患者血小板及凝血功能影響較小[18，19]。劉曉峰等[20]研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及心血管反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前10 min肌注帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛可減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的用量，減輕圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，并減少了蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，DP組患者拔管期間MAP、HR穩(wěn)定，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，且蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)；而P組MAP、HR升高，躁動(dòng)發(fā)生率無(wú)明顯降低。上述結(jié)果提示單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布鈉并不能維持拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及降低躁動(dòng)發(fā)生率，但DP組聯(lián)合用藥則優(yōu)勢(shì)明顯。由于全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，單獨(dú)應(yīng)用某一藥物作用有限，而小劑量聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物不僅能減少蘇醒期躁動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且可以降低大劑量使用單一藥物后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡全子宮切除術(shù)全麻過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定、帕瑞昔布鈉可預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，穩(wěn)定血壓和心率，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，有一定應(yīng)用價(jià)值。

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