崔秀平 丁敏 孫多成 肖忠 李瑋

·綜 述·

血漿D-二聚體濃度測定在急腹癥中的應(yīng)用

崔秀平 丁敏 孫多成 肖忠 李瑋

通過血漿D-二聚體在國內(nèi)外急腹癥——急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腸系膜缺血中的應(yīng)用狀況，結(jié)合筆者在這方面的研究，提出了通過D-二聚體等凝血指標(biāo)來間接反映急腹癥腹腔病變器官血運(yùn)狀況的思路，從病變器官的血運(yùn)狀況來判斷該病變器官的嚴(yán)重程度，有望為急腹癥診斷增加一種新的檢驗(yàn)診斷方式。

D-二聚體； 急腹癥； 血液循環(huán)

據(jù)統(tǒng)計(jì)急腹癥發(fā)病率占急診就診人數(shù)的15%～20%，如果算上婦科的急腹癥可達(dá)就診人數(shù)的1/4左右。急腹癥具有發(fā)病急、病情變化快、誤診率高，如果診斷延誤，治療不當(dāng)，能給病人帶來嚴(yán)重危害，甚至死亡。因此，及時(shí)判斷和診斷急腹癥具有十分重要的作用，在非創(chuàng)傷性急腹癥治療中往往根據(jù)病情輕重決定治療方案，從治療上講急腹癥可分為兩大類：一類不需要手術(shù)治療的，另一類需要手術(shù)治療的，而需要手術(shù)治療的急腹癥往往涉及血運(yùn)障礙。 在臨床上可用于診斷非創(chuàng)傷性急腹癥的檢查方式不是很多，通常在診斷急腹癥過程中除了依靠癥狀、體征外，主要依靠影像學(xué)、感染指標(biāo)等主要檢查方式，少數(shù)情況下行診斷性腹腔穿刺及灌洗，只有極少數(shù)病種有特異性的酶學(xué)檢測。近幾十年來，D-二聚體已成為心、腦、肺梗死及血栓性疾病的診斷與臨床監(jiān)測的重要指標(biāo)。現(xiàn)通過國內(nèi)外D-二聚體在非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用狀況，結(jié)合筆者在纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)凝血指標(biāo)方面的研究，提出了用Fib、D-二聚體等凝血指標(biāo)來間接反映急腹癥病變器官血運(yùn)狀況[1-2]，從病變器官的血運(yùn)狀況來判斷該病變器官的嚴(yán)重程度及診斷預(yù)分型，為需要手術(shù)治療的急腹癥診斷增加一種新的檢驗(yàn)診斷方式。為此，本文就目前血漿D-二聚體在急腹癥中的應(yīng)用狀況及展望作一綜述。

一、D-D在急腹癥中的應(yīng)用狀況

(一)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)

在國外文獻(xiàn)中，Badhal等[3]對38例AP病人(其中包括13例死亡者)定期檢測D-二聚體等指標(biāo)，結(jié)果顯示與對照組比較Fib、D-二聚體的濃度在各期均明顯升高，其中D-二聚體水平升高與病情程度呈正相關(guān)，經(jīng)多元回歸分析顯示，D-二聚體> 400 μg/L和抗凝血酶-Ⅲ < 71%時(shí)，病人處于高死亡風(fēng)險(xiǎn)，說明D-二聚體在AP中可能作為判斷病情輕重及預(yù)后的指標(biāo)。Gupta等[4]比較凝血酶原時(shí)間(PT)、Fib、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)在重癥AP(SAP)組比輕癥AP(MAP)組高，抗凝血酶-Ⅲ在SAP組比MAP組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D-二聚體水平在SAP組高于參考值5倍，在MAP高于參考值1.7倍。D-二聚體與CRP呈正相關(guān)。Gomercic等[5]報(bào)道71例AP病人中，36例(53.1%)發(fā)展為有并發(fā)癥AP。在腹痛48 h后 D-二聚體水平大于1 474 ng/ml閾值是可預(yù)測并發(fā)癥的(AUC為0.76)，與CRP結(jié)合預(yù)測并發(fā)癥增加(AUC為0.83)；在腹痛36 h時(shí)D-二聚體水平大于1 474 ng/ml可預(yù)測并發(fā)癥(AUC為0.75)。Radenkovic等[6]檢測91例AP病人(其中包括24例并發(fā)器官衰竭者)入院時(shí)D-二聚體，其最佳截?cái)帱c(diǎn)為414 mg/L，敏感性為90%，特異性為89%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為96%，認(rèn)為D-二聚體可作為預(yù)測AP發(fā)生器官衰竭的一種參數(shù)。Ke等[7]選取了45例SAP病人作為研究對象，發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平可精確預(yù)測其并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，還可反應(yīng)SAP嚴(yán)重程度，并且可作為一種簡單、便宜的早期標(biāo)志物。Zhu等[8]在25例SAP病人凝血、溶血檢驗(yàn)研究中顯示，SAP組溶血檢驗(yàn)的最大程度、纖維蛋白溶解時(shí)間、凝血加速程度和平衡指數(shù)較健康對照組顯著增高(均P<0.05)，傳統(tǒng)凝血因子Fib、纖維蛋白溶酶原、D-二聚體也較對照組增高(均P<0.05)。Boskovic等[9]對36例兒科AP病人將有并發(fā)癥組與沒有并發(fā)癥組比較，有并發(fā)癥組患兒D-二聚體顯著上升(P<0.001)，D-二聚體在預(yù)測急性壞死性病例中具有高度準(zhǔn)確性，其最佳截?cái)帱c(diǎn)為442.5 μg/L，敏感性為100%，特異性為62.1%，在預(yù)測MODS中也有高度準(zhǔn)確性。總之，在AP中D-二聚體對判斷病情輕重、了解病情演變及預(yù)后具有重要的價(jià)值。

在國內(nèi)文獻(xiàn)中，董文會[10]分析了80例AP資料，顯示SAP組PT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、Fib、D-二聚體水平均顯著高于對照組和MAP組(均P<0.01)，MODS組凝血功能指標(biāo)均顯著高于無MODS組(P<0.05)，在重癥病人中Fib和D-二聚體與APACHE II評分呈正相關(guān)(r=0.78，0.82，P<0.01)，說明在AP中凝血功能變化對判斷病情輕重是有價(jià)值的，而Fib、D-二聚體更有價(jià)值。還有些學(xué)者[11-12]在研究AP病人凝血功能的過程中，認(rèn)為凝血功能(特別是Fib、D-二聚體)測定在AP中可用于判斷病人的微循環(huán)狀況，了解病情輕重及預(yù)后。沈金根等[13]研究證實(shí)了不同時(shí)間點(diǎn)SAP組D-二聚體均高于MAP組，入院1 h、24 h、48 h、72 h、5 d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而入院7 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，認(rèn)為D-二聚體水平與AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，發(fā)病72 h時(shí)D-二聚體呈下降趨勢，可初步排除SAP和(或)壞死性胰腺炎。吳紅軍等[14]對32例住院的SAP病人檢測入院即刻、24 h、48 h、72 h血漿D-二聚體水平，顯示胰腺CT分級D、E級病人D-二聚體水平顯著高于B、C級(均P<0.05)，SAP并發(fā)MODS病人入院24 h、48 h時(shí)D-二聚體水平與非MODS組比較顯著升高(均P<0.05)，說明SAP病人血漿D-二聚體水平可以很好地反映病情的嚴(yán)重程度。總之，檢測血漿D-二聚體水平可用于AP病人病情的評估及診斷預(yù)分型，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。

(二)急性闌尾炎(acute appendicitis ，AA)

在國外文獻(xiàn)中，Zhao等[15]對455例AA病人根據(jù)病理結(jié)果分為單純性、化膿性、壞疽性、穿孔性4組， ROC曲線下Fib、D-二聚體、WBC為0.84、0.71、0.55。所有病人中Fib平均值是3.99 g/L，在穿孔性闌尾炎組(組4)病人Fib平均值為5.72 g/L，與其他組相比顯著升高(P=0.005)。在所有病人中D-二聚體平均值是0.57 μg/ml，而組4 D-二聚體平均值是1.07 μg/ml,明顯高于組1和組2(P=0.035，P=0.001)，組4和組3病人D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1)。該研究顯示Fib、D-二聚體對壞疽性、穿孔性闌尾炎的判斷有意義，而Fib價(jià)值更大。 Cayrol等[16]在135例兒童腹痛病人(52例AA組中51例經(jīng)病理證實(shí))中監(jiān)測D-二聚體等，在AA組中和壞疽性闌尾炎組中D-二聚體值更高(P<0.05)，而壞疽性闌尾炎組中D-二聚體值最高。在AA中的D-二聚體的ROC曲線下面積是0.66，D-二聚體截?cái)帱c(diǎn)為230 ng/ml，靈敏度為40%，特異性為80%，陽性預(yù)測值為57%，陰性預(yù)測值為66%。 在壞疽性闌尾炎中D-二聚體的ROC曲線下面積是0.93，D-二聚體截?cái)帱c(diǎn)為230 ng/ml，靈敏度為69%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為72%，陰性預(yù)測值為100%。作者研究認(rèn)為在AA中D-二聚體水平增高，可作為判斷病情輕重的一個(gè)很好的預(yù)后標(biāo)志物。在國內(nèi)樓亞玲等[17]將180例AA術(shù)后病人按病理類型分為急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫4組，檢測了D-二聚體、Fib、WBC水平，結(jié)果各組病人D-二聚體、Fib、WBC水平均比健康對照組顯著升高(均P<0.05)；而急性壞疽性及穿孔性闌尾炎組與其他組比較D-二聚體、Fib水平也顯著升高(均P<0.05)，說明急性壞疽性及穿孔性闌尾炎組比其他組D-二聚體、Fib等凝血系統(tǒng)改變更明顯。莫克旗等[18]檢測了80例AA病人D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白、WBC的水平，根據(jù)病理分為：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫4組，發(fā)現(xiàn)AA病人D-二聚體等指標(biāo)比正常對照組升高(P<0.05)，其中壞疽性及穿孔性闌尾炎比其他組升高(P<0.05)，這提示著D-二聚體在化膿性狀態(tài)中會升高，同樣在AA中也會升高，尤其在壞疽性及穿孔性闌尾炎中D-二聚體升高較明顯。包翔寧等[19]將85例AA根據(jù)病理結(jié)果分為4個(gè)亞組，結(jié)果AA組降鈣素原、D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白、WBC水平均高于健康對照組(均P<0.05)，穿孔性及壞死性闌尾炎病人D-二聚體、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯高于其他3個(gè)亞組(均P<0.05)，三者聯(lián)合檢測有助于AA的診治。總之，D-二聚體檢測對AA判斷病情輕重及診斷預(yù)分型，特別是對壞疽、穿孔性闌尾炎具有重要作用。

(三)腸梗阻

在國外文獻(xiàn)中，Yang等[20]共納入接受手術(shù)治療的急性腸梗阻274例病人，血漿D-二聚體水平的最佳截?cái)嘀禐?.965 mg/L，可作為診斷腸壞死的一個(gè)指標(biāo)，它產(chǎn)生的敏感性為84.0%，特異性為45.6%，陽性預(yù)測值為60.7%，陰性預(yù)測值為74.0%，檢測的敏感性為84.0%、特異性為70.0%，當(dāng)截?cái)嘀翟?.65 mg/L可區(qū)分可逆性腸缺血及腸壞死，D-二聚體與腹膜刺激征結(jié)合起來能產(chǎn)生一個(gè)可靠的陰性預(yù)測值，這有助于排除腸壞死的診斷。Chen等[21]發(fā)現(xiàn)在急性腸梗阻中確診腸壞死通常伴有術(shù)前血漿D-二聚體水平升高。一些急性腸梗阻的病人癥狀、體征輕度或不典型，但在保守治療中血漿D-二聚體逐漸增加，最終也證明是腸壞死，認(rèn)為血漿D-二聚體是腸壞死的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因子。在國內(nèi)林琳等[22]將84例腸梗阻病人分為2組：單純性腸梗阻組和絞窄性腸梗阻組，其中絞窄性腸梗阻組分為有腸壞死組和無腸壞死組，檢測血清肌酸激酶、CRP和D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻組這三項(xiàng)指標(biāo)均較正常對照組及單純性腸梗阻組明顯升高(P<0.01)；絞窄性腸梗阻組中無腸壞死組這三項(xiàng)指標(biāo)均高于單純性腸梗阻組(分別為P<0.005，P<0.001，P<0.001)；且在術(shù)中證實(shí)為絞窄性腸梗阻組中有腸壞死組這三項(xiàng)指標(biāo)均高于無腸壞死組(分別為P<0.005，P<0.001，P<0.001)；絞窄性腸梗阻組病人的這三項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)之間相互呈正相關(guān)(分別為：r=0.821 1，r=0.854 6，r=0.647 9；均P<0.001)。這說明檢測D-二聚體等檢查指標(biāo)不僅可以對腸絞窄的早期診斷提供依據(jù)，還可以用來判斷腸絞窄損傷的程度?？傊?，在腸梗阻中測定D-二聚體是可以用來判斷腸絞窄及腸壞死的，甚至有助于排除腸壞死。

(四)急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)

在國外文獻(xiàn)中，Akyildiz等[23]研究顯示 CTA 對 AMI診斷的特異性、敏感性分別為89.5%、92.9%，D-二聚體特異性、敏感性分別為78.6%、94.7%，當(dāng)D-二聚體水平>3.17 μg/ml 時(shí)，其特異性，敏感性可接近CTA，說明D-二聚體在 AMI 診斷中有價(jià)值，當(dāng)D-二聚體高到一定程度時(shí)價(jià)值更大。Yang等[24]在急性腸系膜上靜脈血栓形成多種潛在的嚴(yán)重程度指標(biāo)研究中認(rèn)為D-二聚體是一種嚴(yán)重程度早期標(biāo)志物。Sherid等[25]的研究認(rèn)為血漿D-二聚體檢測敏感性高，且簡便、經(jīng)濟(jì)，可成為判斷缺血性腸病類型及預(yù)后的臨床常規(guī)篩查檢查，并可成為腸系膜血栓疾病的標(biāo)志物。Chiu等[26]研究顯示血清D-二聚體最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.0 μg/ml，其敏感性為96%、特異性為18%、陽性似然比為1.17、陰性似然比為0.24，認(rèn)為D-二聚體對AMI具有排除性診斷作用。Acosta等[27-28]研究認(rèn)為D-二聚體結(jié)果正常可能作為排除急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞、急性腸系膜上靜脈血栓的依據(jù)。Acosta等[29]研究中認(rèn)為D-二聚體是在AMI中最公認(rèn)的靈敏性高、特異性低的早期標(biāo)志物?？傊?，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為D-二聚體在AMI診斷中有一定價(jià)值，其敏感性高、特異性低，若血漿D-二聚體水平正常可作為AMI的一個(gè)排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在國內(nèi)文獻(xiàn)中，周曉峰等[30]回顧分析了76例急性腸系膜動(dòng)、靜脈血管閉塞病人，顯示以D-二聚體3.0 μg/ml 為截?cái)嘀?，腸系膜動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈血栓形成、靜脈血栓形成三組病人分別占23.3%、16.7%、77.3%，腸系膜靜脈血栓形成組與另兩組比較，當(dāng)D-二聚體水平>3.0 μg/ml 病人構(gòu)成比明顯增高(P<0.01)，但無論哪一組D-二聚體均明顯高于正常值，說明D-二聚體在這三種疾病中均明顯變化，當(dāng)D-二聚體>3.0 μg/ml 可為腸系膜動(dòng)靜脈閉塞病人的鑒別診斷提供依據(jù)。呂和平等[31]回顧分析了 19 例腸系膜上靜脈血栓病人的腸壞死組、腸淤血組，比較多種因素，其中壞死組血漿D-二聚體比腸淤血組明顯升高(P<0.05)，以D-二聚體>10 μg/ml 為截點(diǎn)，對該疾病致腸壞死的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 70%、89%、87.5%、73%，認(rèn)為D-二聚體濃度對其致腸壞死有重要預(yù)測價(jià)值。虞松平等[32]通過ROC曲線確定D-二聚體診斷的分界點(diǎn)為536.5 μg/L時(shí)，靈敏性高，特異性低，陰性似然比0.104，認(rèn)為可用于急性上動(dòng)脈閉塞的臨床排除診斷。還有許多學(xué)者[33-34]認(rèn)為D-二聚體在腸系膜上動(dòng)脈栓塞、血栓診斷中有一定價(jià)值，其敏感性高，特異性低，可作為AMI的一個(gè)排除性標(biāo)準(zhǔn)?？傊鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為D-二聚體敏感性高，特異性低，可作為篩選AMI的指標(biāo)，甚至可作為AMI的一個(gè)排除性標(biāo)準(zhǔn)。

二、D-二聚體在急腹癥中的展望

D-二聚體、Fib是檢測凝血、血栓形成、纖溶的血清學(xué)標(biāo)志物，特別是D-二聚體在心肌梗死、腦梗死、肺梗死及深靜脈血栓診斷中的作用大家認(rèn)識較多，代表著病變器官梗死及血栓形成。雖然國內(nèi)外關(guān)于D-二聚體凝血指標(biāo)在急腹癥某些疾病中的作用有些報(bào)道，但是對于此類檢測在急腹癥中作用的認(rèn)識還明顯不足，特別是此類檢測在急腹癥中作用機(jī)制的認(rèn)識更是不足。而D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，在正常人體血漿中含量很低。但是，在很多病理狀態(tài)下，其水平的增高表明體內(nèi)有血栓形成，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，正常人血漿D-二聚體水平為<500 μg/L。因此，通過D-二聚體等凝血指標(biāo)(排除服用抗凝藥、影響凝血功能疾病、特殊生理狀況者)來間接反映急腹癥時(shí)病變器官的血運(yùn)狀況的思路，有望為急腹癥的診斷增加一種新的檢驗(yàn)診斷及監(jiān)測方式[1-2]。在臨床上D-二聚體的研究及應(yīng)用狀況是靈敏度高，特異性不高，陰性結(jié)果比陽性結(jié)果意義更大，多用于排除性診斷。而在急腹癥某些疾病中，特別是在急性腸系膜缺血的診斷中排除性診斷意義更大，故D-二聚體、Fib等凝血指標(biāo)在急腹癥診斷中應(yīng)該具有雙重性診斷作用，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，有必要加大現(xiàn)已有的在AP、闌尾炎、絞窄性腸梗阻、AMI等疾病中研究，將來還可擴(kuò)展到急腹癥外科、婦科多數(shù)病種的研究。因?yàn)榕R床上需要手術(shù)治療的急腹癥往往涉及血液循環(huán)障礙，如各種腸壞死、絞窄疝、壞疽性膽囊炎、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤(囊腫)蒂扭轉(zhuǎn)等。為此，該研究涉及到急腹癥內(nèi)需要手術(shù)治療的大多數(shù)疾病，又多為多發(fā)病，故具有廣泛的應(yīng)用前景，很有可能為需要手術(shù)治療非創(chuàng)傷性的急腹癥病人提供了一種新的、實(shí)用的檢驗(yàn)診斷方式。

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Application of plasma D-dimer determination in acute abdominal disease

CuiXiuping*,DingMin,SunDuocheng,XiaoZhong,LiWei.

*EmergencyDepartmentofZhongshanBoaiHospital,Zhongshan528403,China

Correspondingauthor:XiaoZhong,Email:xiaocheng63@163.com

Though the application of plasma D-dimer determination at home and abroad in acute pancreatitis, acute appendicitis, intestinal obstruction, acute mesenteric ischemia combined with the researches of authors, it was revealed that the coagulant indicators, such as d-dimer etc., were used to indirectly show that acute abdominal disease affects the blood supply of diseased organs in abdominal cavity. According to the blood supply situation the severity of the diseased organ can be assessed, which is expected to increase a new test for diagnosis of acute abdominal disease.

D-dimer; Acute abdominal disease; Blood supply

中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015B1225)

528403 廣東中山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院急診科(崔秀平、肖忠)，放射科(孫多成)；廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院12級本科生(丁敏、李瑋)

肖忠，Email:xiaocheng63@163.com

R656.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.022

2016-12-08)