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        頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)治療長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥效果比較

        2017-04-04 11:16:39彭兵程招軍胡煒王紫括張仁贊任志帥張宏杰張學(xué)利
        山東醫(yī)藥 2017年8期
        關(guān)鍵詞:全椎板骨化后路

        彭兵,程招軍,胡煒,王紫括,張仁贊,任志帥,張宏杰,張學(xué)利

        (1天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2天津市人民醫(yī)院)

        頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)治療長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥效果比較

        彭兵1,2,程招軍1,胡煒2,王紫括2,張仁贊2,任志帥2,張宏杰1,張學(xué)利2

        (1天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2天津市人民醫(yī)院)

        目的 比較頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)治療長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床效果。方法 選擇擬行手術(shù)治療的長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者67例,隨機(jī)分為成形術(shù)組36例和減壓術(shù)組31例,分別行頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)(鈦板法)和全椎板減壓術(shù)(側(cè)塊螺釘法)。兩組術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月行日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分及頸椎正側(cè)位X線檢查,計(jì)算JOA評(píng)分改善率及頸椎曲度指數(shù)(CCI);記錄兩組術(shù)后軸性癥狀評(píng)分及C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。結(jié)果 兩組術(shù)后JOA評(píng)分均高于術(shù)前(P均<0.05);兩組術(shù)后JOA評(píng)分及其改善率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后CCI均低于術(shù)前,但成形術(shù)組降低更明顯(P均<0.05)。成形術(shù)組術(shù)后CCI丟失度、術(shù)后軸性癥狀評(píng)分均高于減壓術(shù)組,C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率低于減壓術(shù)組(P均<0.05)。結(jié)論 頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)均可改善長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者的神經(jīng)功能;前者術(shù)后軸性癥狀輕、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低,后者維持頸椎生理曲度效果好。

        長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥;頸后入路;單開(kāi)門椎管成形術(shù);全椎板減壓術(shù)

        頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是由于各種原因?qū)е骂i椎后縱韌帶異位骨化,壓迫脊髓而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。該病保守治療效果不佳,通常需行手術(shù)治療。當(dāng)OPLL發(fā)生在下頸椎且受累節(jié)段≤2個(gè)時(shí)可選擇前路手術(shù),受累節(jié)段≥3個(gè)的長(zhǎng)節(jié)段OPLL需采用后路手術(shù),而長(zhǎng)節(jié)段OPLL合并巨大椎間盤突出(椎管侵占率≥50%)時(shí)宜采用前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)[1]。長(zhǎng)節(jié)段OPLL的頸后路術(shù)式主要包括單開(kāi)門椎管成形術(shù)和全椎板減壓術(shù),目前臨床頸后路兩種術(shù)式的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。為此,我們于2011年3月~2014年3月進(jìn)行了如下研究。現(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇同期天津市人民醫(yī)院收治的長(zhǎng)節(jié)段OPLL患者67例,男43例、女24例,年齡38~71(52.7±9.5)歲;手術(shù)節(jié)段:C3~624例、C3~743例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者符合OPLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且CT矢狀位檢查顯示后縱韌帶骨化物壓迫≥3個(gè)脊髓節(jié)段;②受累節(jié)段為下頸椎,即C3~7;③臨床表現(xiàn)為OPLL壓迫脊髓所致的髓性癥狀,受累節(jié)段與臨床癥狀相符;④保守治療3個(gè)月以上無(wú)效,擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①有頸椎外傷史、頸椎手術(shù)史者;②合并脊柱畸形、腫瘤、感染及胸腰段脊髓神經(jīng)壓迫者;③合并巨大頸椎間盤突出者(椎管侵占率≥50%)。隨機(jī)將患者分為成形術(shù)組36例和減壓術(shù)組31例。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。

        1.2 手術(shù)方法 兩組均于全麻下施術(shù)?;颊呷「┡P位,身下墊枕,頸部中立位稍前屈固定,頸后方正中入路,根據(jù)脊髓壓迫的節(jié)段決定手術(shù)切口。用電刀依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜,電凝止血后繼續(xù)切開(kāi)項(xiàng)韌帶,于雙側(cè)頭夾肌之間切至棘上,電刀緊貼棘突切斷雙側(cè)軟組織附著點(diǎn),骨膜下鈍性剝離,顯露手術(shù)節(jié)段棘突及兩側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。成形術(shù)組行單開(kāi)門椎管成形術(shù)(鈦板法):以脊髓壓迫嚴(yán)重側(cè)為開(kāi)門側(cè),開(kāi)門側(cè)用磨鉆磨透椎板全層;門軸側(cè)用磨鉆在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣0.5 cm處磨透外層椎板皮質(zhì),但保留內(nèi)層椎板皮質(zhì),修整成“V”型骨槽。將椎板由開(kāi)門側(cè)向門軸側(cè)掀開(kāi),邊掀邊分離硬膜囊與黃韌帶之間的粘連帶,用微型鈦板支撐掀開(kāi)的椎板,將其固定在相應(yīng)的側(cè)塊及椎板上,止血后放置傷口引流管,逐層縫合傷口。減壓術(shù)組行全椎板減壓術(shù)(側(cè)塊螺釘法):采用Magerl[3]技術(shù)確定進(jìn)入點(diǎn)及進(jìn)針角度,選取合適的螺釘、開(kāi)口錐開(kāi)口,絲錐套扣,于相應(yīng)節(jié)段雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘;取長(zhǎng)度合適的鈦棒,使其彎曲至適合的弧度,置于螺釘尾端,擰緊尾冒。將事先剪碎的骨片植入雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),行植骨融合,止血后放置傷口引流管,逐層縫合傷口。兩組術(shù)后均予甘露醇脫水及地塞米松抗炎治療;術(shù)后24~72 h引流量<30 mL/h時(shí)拔除引流管;術(shù)后5天佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)下床;術(shù)后14天頸后方切口拆線。

        1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

        1.3.1 神經(jīng)功能 兩組術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月行日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[4];評(píng)分越高,說(shuō)明神經(jīng)功能越好。術(shù)后24個(gè)月計(jì)算JOA評(píng)分改善率。JOA評(píng)分改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。

        1.3.2 頸椎曲度指數(shù)(CCI) 兩組術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月分別行頸椎正側(cè)位X線檢查,采用Ishihara法[5]于側(cè)位X線片上作C2與C7椎體后下角連線,測(cè)量長(zhǎng)度記錄為A;分別作C3、C4、C5、C6椎體后下角至A的垂線距離,記為a3、a4、a5、a6;CCI=(a3+a4+a5+a6)/A×100%,CCI丟失度=術(shù)前CCI-術(shù)后CCI。CCI丟失度越小,說(shuō)明頸椎曲度維持越好。

        1.3.3 軸性癥狀發(fā)生情況 術(shù)后24個(gè)月行日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科制定的頸椎軸性癥狀(長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)出現(xiàn)頸肩背部疼痛、頸部活動(dòng)受限、肌肉痙攣)量表[6]評(píng)分,總分12分。評(píng)分越高說(shuō)明軸性癥狀越輕。

        1.3.4 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率 記錄兩組術(shù)后1周C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生情況,即患者在原有髓性癥狀未加重的情況下出現(xiàn)三角肌和(或)肱二頭肌癱瘓,主要臨床表現(xiàn)為三角肌癱瘓、肩部疼痛或伴隨C5神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木、遲鈍[7]。計(jì)算C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能比較 成形術(shù)組手術(shù)前后JOA評(píng)分分別為(8.39±1.48)、(13.79±1.81)分,減壓術(shù)組分別為(8.13±1.52)、(14.23±1.77)分;兩組術(shù)后JOA評(píng)分均高于術(shù)前(P均<0.05),但術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成形術(shù)組、減壓術(shù)組JOA評(píng)分改善率分別為(61.72±22.87)%、(66.82±22.22)%,兩組比較P>0.05。

        2.2 兩組手術(shù)前后頸椎曲度比較 成形術(shù)組手術(shù)前后CCI分別為(15.46±5.40)%、(11.61±5.63)%,減壓術(shù)組分別為(16.71±4.26)%、(14.26±5.12)%;兩組術(shù)后CCI均降低,但成形術(shù)組降低更明顯(P均<0.05)。成形術(shù)組、減壓術(shù)組CCI丟失度分別為(3.79±1.42)%、(2.45±1.65)%,兩組比較P<0.05。

        2.3 兩組術(shù)后軸性癥狀評(píng)分比較 成形術(shù)組、減壓術(shù)組術(shù)后軸性癥狀評(píng)分分別為(10.78±0.99)、(9.99±1.13)分,兩組比較P<0.05。

        2.4 兩組C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率比較 成形術(shù)組、減壓術(shù)組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率分別為2.78%(1/36)、19.35%(6/31),兩組比較P<0.05。

        3 討論

        后縱韌帶起于第2頸椎,止于骶管。頸椎后縱韌帶分為兩層,其淺層自顱底下行,在側(cè)方延伸到椎間孔;其深層呈齒狀,頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊一些纖維即始于此層。OPLL是由于各種原因?qū)е骂i椎后縱韌帶骨化,壓迫脊髓、神經(jīng)根等,繼而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的疾病[8]。OPLL是脊髓型頸椎病的最常見(jiàn)致病因素之一[9],但目前關(guān)于其致病因素及其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。Lunsford等[10]研究認(rèn)為,OPLL的發(fā)生與遺傳、代謝性疾病、頸椎外傷、生活方式等密切相關(guān)。目前,OPLL的臨床治療主要依靠外科手術(shù)。隨著臨床醫(yī)師對(duì)OPLL相關(guān)治療理念的研究日漸成熟、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及手術(shù)器械的不斷發(fā)展,其手術(shù)治療方式出現(xiàn)了更多的選擇。如按照手術(shù)入路分類可大致分為前入路、后入路、前后聯(lián)合入路。前路手術(shù)具有直接切除骨化物,手術(shù)對(duì)肌肉韌帶損傷小,可在椎間植骨,保持椎體的穩(wěn)定性,Kawano等[11]研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)前路減壓治療OPLL,患者神經(jīng)功能評(píng)分明顯優(yōu)于通過(guò)后路減壓治療者;但當(dāng)OPLL累及多個(gè)節(jié)段(≥3個(gè)),前路手術(shù)時(shí)需要椎間植骨融合多個(gè)節(jié)段,降低了頸椎活動(dòng)度并且加速了相鄰節(jié)段退變,若骨化物與硬膜囊粘連較重,手術(shù)時(shí)易造成硬膜囊破裂,引起腦脊液漏等并發(fā)癥,故當(dāng)OPLL累及多個(gè)節(jié)段時(shí)應(yīng)采用頸后入路手術(shù)。

        OPLL的治療目的是解除骨化物對(duì)脊髓的壓迫、維持頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性。劉忠軍[12]認(rèn)為,脊髓受壓和頸椎節(jié)段間不穩(wěn)定是OPLL引發(fā)臨床癥狀的兩個(gè)重要因素,頸后路手術(shù)具有術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全等特點(diǎn),聯(lián)合內(nèi)固定系統(tǒng)能夠在改善神經(jīng)功能同時(shí),維持頸椎的穩(wěn)定性。

        頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)是治療長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥的兩種常用方法,均可在解除脊髓壓迫癥狀的同時(shí),使頸椎節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定性,兩種方法均具有術(shù)野開(kāi)闊、減壓范圍長(zhǎng)、對(duì)脊髓和神經(jīng)損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。頸后路全椎板減壓術(shù)采用椎弓釘法固定,較側(cè)塊螺釘法更為牢固,但是椎弓釘法對(duì)手術(shù)操作要求較高、技術(shù)復(fù)雜,且OPLL常伴有小關(guān)節(jié)退變、增生,解剖部位不清晰可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),而側(cè)塊螺釘法也能夠滿足生物力學(xué)要求,因此臨床上全椎板減壓術(shù)常采用側(cè)塊螺釘法。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前升高,兩組術(shù)后JOA評(píng)分及其改善率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明兩種方法均可改善長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者的神經(jīng)功能。單開(kāi)門椎管成形術(shù)椎管擴(kuò)大面積較全椎板切除術(shù)小,說(shuō)明椎管擴(kuò)大面積對(duì)神經(jīng)功能的影響并不顯著,與既往研究[13,14]報(bào)道一致。

        頸椎失穩(wěn)是OPLL的危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)頸椎失穩(wěn)時(shí)后縱韌帶會(huì)代償性骨化,以維持頸椎穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示,成形術(shù)組CCI丟失度高于減壓術(shù)組;其原因可能是由于全椎板減壓術(shù)中后路釘棒系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)頸后路三維內(nèi)固定,從而對(duì)頸椎失穩(wěn)進(jìn)行良好固定,有助于曲度變直或后凸畸形患者恢復(fù)頸椎生理性前凸[15]。Kawaquchi等[16]研究認(rèn)為,頸后路手術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率為45%~85%,其發(fā)生率與手術(shù)時(shí)肌肉損傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,成形術(shù)組術(shù)后軸性癥狀評(píng)分高于減壓術(shù)組;其原因可能是單開(kāi)門椎管成形術(shù)對(duì)頸后方肌肉韌帶損傷相對(duì)較小,而全椎板減壓術(shù)的釘棒系統(tǒng)對(duì)頸后路干擾較大[17]。C5神經(jīng)根麻痹是頸后路手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,頸后路手術(shù)后其發(fā)生率為0~40%[18]。C5神經(jīng)根解剖學(xué)部位特殊,受牽拉后容易造成栓系效應(yīng),從而導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹。本研究結(jié)果顯示,成形術(shù)組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯低于減壓術(shù)組,可能與單開(kāi)門椎管成形術(shù)中椎管擴(kuò)大面積較小,脊髓向后方移動(dòng)距離較小有關(guān)[19]。

        綜上所述,頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)均可改善長(zhǎng)節(jié)段OPLL患者的神經(jīng)功能。前者術(shù)后軸性癥狀輕、C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率低,后者可更好地維持頸椎生理曲度。

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        張學(xué)利(E-mail: zxlspine@163.com)

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        R687.3

        B

        1002-266X(2017)08-0096-03

        2016-05-14)

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        膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷并發(fā)異位骨化的臨床研究①
        全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥效果觀察
        微創(chuàng)減壓融合術(shù)與椎板切除術(shù)治療腰椎管狹窄的療效比較研究
        創(chuàng)傷性骨化性肌炎中醫(yī)治療概述
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