謝會全

（重慶市潼南區(qū)中醫(yī)院，重慶 402660）

泄瀉證治體會

謝會全

（重慶市潼南區(qū)中醫(yī)院，重慶 402660）

泄瀉，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣。泄瀉是中醫(yī)臨床常見疾病，臨床辨證論治不可拘于常法，應(yīng)注意靈活變通，體會如下。

1 暑濕泄瀉注意兼夾風(fēng)寒

夏秋季節(jié)，炎暑亢盛，雨濕較多。濕熱之邪傷及腸胃，受涼則風(fēng)寒客于表。癥見惡寒發(fā)熱、頭痛無汗、脈浮等表癥，暑濕內(nèi)阻并見胸悶、嘔吐、腹痛、泄瀉、舌苔白膩。治宜散寒解表、祛暑化濕。方用新加香薷飲加減。若見高熱煩躁、口渴、小便短赤、舌紅苔黃膩，為濕熱內(nèi)盛，宜加黃連、滑石、葛根。

本證外有表寒，里有濕熱，故用香薷、葛根發(fā)汗散寒解肌，金銀花、連翹清熱祛暑，厚樸理氣化濕，黃連苦寒清熱燥濕，滑石淡滲利濕。諸藥合用，使邪從表里雙解。暑濕夾風(fēng)寒瀉屬感受外邪之列，臨床論治應(yīng)當(dāng)把握辨證要領(lǐng)。

2 濕熱泄瀉與暑濕泄瀉分別論治

對于濕熱、暑濕泄瀉的辨證論治，臨床一般將兩者相提并論，多采用清熱利濕法，常用方劑為葛根芩連湯。誠然兩者有諸多共同的癥候表現(xiàn)，但濕熱泄瀉一年四季均可發(fā)病，發(fā)病程度一般較緩。而暑濕泄瀉是在特定的夏秋季節(jié)發(fā)病，小兒尤為多見，其特點(diǎn)是發(fā)病急、傳變速、易傷津液，初起即嘔吐頻繁，瀉下急迫，每晝夜可達(dá)10～20次，病勢急劇，持續(xù)吐瀉，高熱煩躁，大渴引飲。古代醫(yī)家認(rèn)為“暑為火邪，其性急迫沖逆”，顯然兩者從病因、病機(jī)和證候等方面，有很大差異，應(yīng)分別論治。濕熱泄瀉治宜清熱利濕，病變?nèi)站枚鄠捌㈥枺皇顫裥篂a應(yīng)重在祛暑瀉火、解暑利濕，治不及時(shí)易傷脾陰，故有大邪傷陰之虞，如進(jìn)而出現(xiàn)傷津之象，應(yīng)亟加益氣生津之品。

3 脾胃虛弱泄瀉應(yīng)重視陰虛

脾胃虛弱泄瀉一般認(rèn)為多為脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)而引發(fā)，古今醫(yī)家對此多有論述。而素體陰虛引起的泄瀉，以及因久瀉傷及脾胃之陰進(jìn)而導(dǎo)致纏綿難愈的泄瀉，臨床亦應(yīng)引起重視。脾胃虛弱泄瀉，既可傷陽，亦可傷陰，有陽虛泄瀉，亦有陰虛泄瀉。董建仁說：“久瀉傷陰，脾陰虧虛，胃津損傷者，在臨床上亦非少見。”其癥見大便時(shí)瀉時(shí)溏，遷延反復(fù)，日久不愈，小便短赤，胃中嘈雜不適，納少，食后脘悶不舒，口干燥渴，手足心熱，舌紅無苔，脈沉細(xì)數(shù)。治當(dāng)養(yǎng)陰健脾，益胃生津。

久瀉傷陰較之脾胃氣虛或脾腎陽虛者，在治療上較難把握。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“欲滋其陰而脾胃易泥，欲健其脾而真陰愈耗，涼潤溫補(bǔ)，皆不對癥，治療頗為棘手。”歷來醫(yī)家對此多從養(yǎng)陰健脾、酸甘化陰著手，藥用山藥、太子參、石斛、烏梅、蓮子、山楂、白芍、甘草、白扁豆、木瓜、訶子、石榴皮等組方論治。葉天士對滑瀉不止、食下便溏傷及腎陰者，用補(bǔ)腎益陰法治療，方用六味地黃丸去山茱萸加牡蠣。獨(dú)張錫純組方，以大量山藥為主，滋補(bǔ)脾腎，創(chuàng)薯蕷粥、加味天水散等方劑。認(rèn)為山藥能滋補(bǔ)腎經(jīng)，使腎陰足而小便自利，大便自無溏瀉之患。筆者根據(jù)“久病痼疾，抓住主癥，方簡力專”這一原則，臨床采用張氏諸方治療陰虛泄瀉效果頗佳。

4 久瀉可從血瘀、水飲論治

目前對于久瀉多從肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰論治，但對于血瘀腸結(jié)、水飲留腸二型，臨床雖較少見，卻為頑固久瀉提出了有效的治療方法。

血瘀腸結(jié)論治：中醫(yī)的久瀉多屬于西醫(yī)的潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、糖尿病性泄瀉等疾病，結(jié)腸鏡檢查常有腸黏膜充血、水腫，或有潰瘍病灶、黏膜糜爛等。對于諸方調(diào)治無效的久瀉，可考慮采用膈下逐瘀湯治療。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用此方?！北静〕醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)，寒熱濕滯，蘊(yùn)結(jié)曲腸，日久導(dǎo)致瘀血傷絡(luò)，腹瀉不止。癥見腹瀉反復(fù)發(fā)作，腹部刺痛或腹痛綿綿，痛有定處，按之痛甚，晨起必瀉，腹瀉不爽，瀉后有不盡感，便溏夾黏液及少量暗紅色膿血，臉色晦滯，形體消瘦，手足欠溫，神疲乏力，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，舌苔膩或厚膩。例如陳繼明治婦女患腹瀉3年，經(jīng)前1周腹瀉更甚，經(jīng)行少腹冷痛，夾有血塊，經(jīng)后腹痛減輕，偶而大便亦可成行，舌色暗紅，亦有瘀斑，脈弦澀，用膈下逐瘀湯原方不變，服5劑，經(jīng)行腹痛已罷，腹瀉亦止。許蘭葶對五更泄瀉之治認(rèn)為“五更泄瀉非獨(dú)脾腎陽虛一端，服四神丸其效不著者，應(yīng)求之于泄木安土、化瘀通絡(luò)，用少腹逐瘀湯，可獲良效。”他如名老中醫(yī)葉益豐、韋獻(xiàn)貴對久瀉不愈之潰瘍性結(jié)腸炎，認(rèn)為不必慮其久病之虛，治以溫陽化瘀，可在辨證基礎(chǔ)上加活血化瘀、通絡(luò)止痛法，用活絡(luò)效靈丹加減，確有良效。

水飲留腸論治：水飲留腸型泄瀉多由中陽虛衰，水液運(yùn)化失職，滯留腸間而引發(fā)。喻嘉言云：“有形之飲，留結(jié)于腸胃之間?！逼浒Y見面色蒼白無華，久瀉時(shí)作時(shí)止，每日4～8次，脘腹或脹或痛，腸鳴漉漉，便瀉清水或泡沫狀，瀉后反覺輕松，脹痛略減，繼又腹?jié)M如故，形體日漸消瘦，四肢不溫，畏寒，口溢清 或口干不欲飲，舌淡胖，舌白膩，脈沉濡滑。近代名醫(yī)衣震寰根據(jù)《金匱要略》有“病者脈伏，其人欲自利，雖反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”的論述，認(rèn)為其與留飲泄瀉脈證相合，其后用此方屢起沉痼之久瀉，一般藥后瀉下濃痰水液樣便，常使多年夙疾頓除，或見轉(zhuǎn)機(jī)，稍事調(diào)理即痊。洪哲明認(rèn)為，水濕不除，瀉終難止，治療時(shí)一般先予控涎丹蕩滌，水飲得逐后，再議健運(yùn)中州，認(rèn)為控涎丹確可蕩滌內(nèi)外宿疾積飲，水毒垢濁，推陳出新。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)確有很多久瀉患者，中陽虛衰，水飲停滯，雖久用補(bǔ)陽溫運(yùn)而效不顯，經(jīng)攻逐痰飲后，非但陽衰易扶，更有不少患者不扶陽而陽氣自振。

5 典型病例

鄧某，女，54歲。反復(fù)腹瀉3余年，復(fù)發(fā)3天，訴大便時(shí)溏時(shí)瀉，反復(fù)發(fā)作，稍有飲食不慎，大便次數(shù)即增多，飲食減少，口干，面色少華，舌質(zhì)淡紅少津，苔白，脈細(xì)弱。大便常規(guī)檢查正常。方用參苓白術(shù)散加減。藥用太子參20g，茯苓15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，陳皮10g，蓮子20g，山藥50g，白芍12g，烏梅15g，白扁豆15g，薏苡仁30g，砂仁15g，訶子（去油）10g。5劑，日1劑，水煎服。二診，大便未瀉，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，口干消失。前方基礎(chǔ)上加用石斛15g、山楂20g，再服7劑。三診，大便基本正常，面色紅潤，飲食基本正常，但飲食量稍多后及進(jìn)辛辣食物后有溏瀉，用第2次方藥15劑，制成丸藥口服，每次6～9g，每日2～3次，服1個(gè)月后復(fù)診，基本治愈。

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1004-2814（2017）01-0093-02

2016-10-24