呂 醒，饒 琳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

·專科護(hù)理·

疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩結(jié)局的分析與護(hù)理

呂 醒，饒 琳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

疤痕子宮；陰道分娩；產(chǎn)婦；分娩結(jié)局；護(hù)理

疤痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、肌壁間肌瘤剝除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)后。隨著我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)成為疤痕子宮的最主要原因。調(diào)查顯示，我國大城市剖宮產(chǎn)率已達(dá)30%以上，個別地區(qū)甚至高達(dá)70%［1］。隨著我國二孩生育政策的全面開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的發(fā)生率大幅度上升，疤痕子宮妊娠分娩方式的選擇也備受關(guān)注。疤痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇存在較大爭議，曾有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點［2］。近年來，越來越多的婦產(chǎn)科專家支持疤痕子宮妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率為34.1%～90.1%［3］。疤痕子宮妊娠陰道分娩相對再次剖宮產(chǎn)而言，可減少產(chǎn)后出血，降低圍生產(chǎn)期感染的發(fā)生率，減少住院天數(shù)［4］；但在試產(chǎn)過程中，也面臨子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤、感染以及子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。目前尚缺乏可靠的方法評估妊娠期間疤痕子宮的牢固性并預(yù)測孕婦試產(chǎn)成功的概率。本文主要研究疤痕子宮妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的過程與結(jié)局，為疤痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的規(guī)范化管理提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年1月—2016年12月于我院分娩的疤痕子宮產(chǎn)婦108例，均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡21～44歲，平均年齡（33.3±3.7）歲，其中，20～29歲15例，30～34歲56例，≥35歲37例。孕周（36～41+6）周，平均孕周（37.5±3.0）周。造成疤痕子宮的因素分別是前次剖宮產(chǎn)和子宮手術(shù)，其中，前次剖宮產(chǎn)者78例，分娩前接受過子宮手術(shù)者30例。前次疤痕子宮術(shù)后距本次分娩間隔時間1～16年，平均間隔時間（5.9± 3.2）年，其中≤2年者9例，占9%，3～5年50例，占46%，6～10年38例，占35%，＞10年11例，占10%。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕期在我院定期產(chǎn)檢；疤痕子宮產(chǎn)婦；本次分娩方式為經(jīng)陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期未接受正規(guī)產(chǎn)檢；順產(chǎn)后經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的疤痕子宮經(jīng)陰道分娩問卷回顧性地進(jìn)行資料收集，問卷內(nèi)容包括4個部分：①產(chǎn)婦一般資料：年齡、孕周、前次疤痕子宮術(shù)后距本次分娩間隔時間、妊娠期并發(fā)癥與合并癥。②產(chǎn)程情況：醫(yī)療干預(yù)方式、產(chǎn)程時間、胎盤剝離方式。③產(chǎn)婦分娩結(jié)局：產(chǎn)后并發(fā)癥、產(chǎn)后出血量、會陰撕裂情況。④新生兒分娩結(jié)局：新生兒出生體重、出生后1 min Apgar評分、出生后5 min Apgar評分、新生兒窒息情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期合并癥與并發(fā)癥 108例產(chǎn)婦中，發(fā)生妊娠期合并癥29例，占26.9%；其中，抑郁癥1例，子宮肌瘤2例，性病4例（B族鏈球菌陽性3例，梅毒1例），肥胖癥5例，慢性乙型肝炎5例，輕度貧血5例，甲狀腺疾病7例（甲狀腺功能減退3例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥3例，甲狀腺癌1例）。發(fā)生妊娠期并發(fā)癥60例，占55.6%；其中，胎盤早剝1例，產(chǎn)前出血2例，產(chǎn)前發(fā)熱3例，妊娠期高血壓5例，羊水污染14例，妊娠期糖尿病16例，胎膜早破19例。

2.2 產(chǎn)程情況 108例產(chǎn)婦分娩過程中，接受醫(yī)療干預(yù)48例，占44.4%；接受2種及2種以上干預(yù)方式7例，占6.5%；其中，催產(chǎn)素引產(chǎn)5例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例，鎮(zhèn)痛分娩16例，人工破膜17例?？偖a(chǎn)程平均時間為（290.8±175.9）min；第1產(chǎn)程平均時間為（254.2± 170.8）min；第2產(chǎn)程平均時間為（30.6±32.1）min，其中，第2產(chǎn)程延長4例；第3產(chǎn)程平均時間為（6.8± 3.0）min，其中，行人工剝離胎盤4例。

2.3 產(chǎn)婦妊娠結(jié)局 108例產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥67例，占62.0%；其中，子宮切除1例，彌散性血管內(nèi)凝血1例，子宮破裂1例，帆狀胎盤2例，血性羊水4例，急產(chǎn)23例，早產(chǎn)25例；產(chǎn)后出血10例，產(chǎn)后平均出血量為（331.98±223.76）mL，其中，出血量500～1 000 mL者6例，出血量＞1 000 mL者4例。108例產(chǎn)婦中，行會陰側(cè)切術(shù)42例，行正中切開術(shù)1例，行非會陰切開術(shù)65例；其中，會陰部無撕裂8例，Ⅰ度撕裂47例，Ⅱ度撕裂10例。

2.4 新生兒結(jié)局 新生兒體重1 110～4 215 g，平均出生體重（3 028.4±675.2）g；其中，極低體重兒6例，低體重兒14例，正常體重兒87例，巨大兒1例。Apgar評分出生時平均得分（9.65±1.32）分，出生后1 min平均得分（9.81±0.94）分，出生后5 min平均得分（9.83±0.93）分；其中，新生兒窒息3例。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致疤痕子宮的主要原因 在108例疤痕子宮分娩產(chǎn)婦中，30歲以上產(chǎn)婦93例，占86.1%，其中35歲以上產(chǎn)婦37例，占34.3%。隨著二孩政策的全面開放，大齡產(chǎn)婦逐漸增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的發(fā)生率也不斷增加。本研究中導(dǎo)致疤痕子宮的原因主要為剖宮產(chǎn)和子宮手術(shù)，其中，前次剖宮產(chǎn)者78例，占72.2%，與目前臨床上以前次剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的疤痕子宮居多的結(jié)果相一致，可能與近10年來對剖宮產(chǎn)指征控制的不嚴(yán)格，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢且一直居高不下等有關(guān)。

3.2 疤痕子宮后再次陰道分娩的妊娠期監(jiān)測與管理組建剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after caesarean section，VBAC）孕期監(jiān)測與管理團(tuán)隊，制定VBAC管理規(guī)范，做好VBAC全面評估；與孕婦及其家屬做好溝通工作，給予詳細(xì)的護(hù)理宣教，并簽訂VBAC知情同意書。成立VBAC護(hù)理?？崎T診，由資深助產(chǎn)士團(tuán)隊組成，做好登記、病史標(biāo)識、問卷調(diào)查、分組預(yù)約，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行孕期評估、監(jiān)測與咨詢工作。其中，孕期評估與監(jiān)測的主要內(nèi)容包括孕期體重增長、胎兒生長發(fā)育以及宮內(nèi)情況。本研究中，VBAC產(chǎn)婦在孕期進(jìn)行了較好的體重監(jiān)測與控制，大部分新生兒出生體重控制在正常范圍，早產(chǎn)低體重兒20例，巨大兒僅1例。

3.3 疤痕子宮后再次陰道分娩的產(chǎn)程監(jiān)測與護(hù)理

3.3.1 產(chǎn)時準(zhǔn)備。由經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士全程陪伴，對母胎進(jìn)行詳細(xì)、充分的評估。開放靜脈通道，警惕子宮破裂的發(fā)生，隨時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，確保試產(chǎn)失敗后短時間內(nèi)行剖宮產(chǎn)，保證母嬰安全。做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，與產(chǎn)婦建立信任關(guān)系，詳細(xì)講解陰道分娩的相關(guān)知識及產(chǎn)程中的注意事項，及時解答產(chǎn)婦與家屬提出的問題，消除其緊張情緒，減輕產(chǎn)婦的壓力和顧慮，提高產(chǎn)婦自信心。

3.3.2 產(chǎn)時的監(jiān)測與護(hù)理。密切監(jiān)測母胎情況，使用心電監(jiān)護(hù)儀和電子監(jiān)護(hù)儀分別連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和宮縮、胎心的變化，能夠辨別子宮收縮疼痛和子宮破裂疼痛，發(fā)生異常情況時，及時通知醫(yī)師，并做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。加強(qiáng)催、引產(chǎn)期間的監(jiān)護(hù)與觀察，隨著VBAC管理規(guī)范的實施，未能自然臨產(chǎn)而需要引產(chǎn)的比例顯著增加。劉銘等［5］研究認(rèn)為，這一比例可高達(dá)35.8%，VBAC產(chǎn)程中催、引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險將增加2～3倍，急診中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加1.5倍［6］。因此，嚴(yán)格掌握催、引產(chǎn)指征并做好產(chǎn)程中的監(jiān)測和護(hù)理是降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。催引產(chǎn)過程中，助產(chǎn)士應(yīng)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的滴注速度，密切觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)宮縮過頻、強(qiáng)直宮縮、胎兒窘迫等異?，F(xiàn)象時應(yīng)立即通知醫(yī)師。做好疼痛護(hù)理，采用硬脊膜外腔麻醉鎮(zhèn)痛與非藥物性鎮(zhèn)痛的方法。分娩鎮(zhèn)痛時，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，注意產(chǎn)婦的主訴以及麻醉藥物的不良反應(yīng)。非藥物鎮(zhèn)痛方法包括呼吸指導(dǎo)法、腰骶部按摩法、自由體位的應(yīng)用等。本研究中采用鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦僅16例，與非藥物性鎮(zhèn)痛方法的使用以及產(chǎn)程時間較短有關(guān)。第2產(chǎn)程結(jié)束后，立即進(jìn)行母嬰肌膚接觸，完成早吸吮、早接觸，促進(jìn)產(chǎn)婦的宮縮。做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，產(chǎn)程中給予積極暗示和鼓勵，進(jìn)行產(chǎn)程中的用力指導(dǎo)，減輕產(chǎn)程中宮縮引起的疼痛。

3.3.3 產(chǎn)后護(hù)理與管理。做好VBAC產(chǎn)婦的管理。產(chǎn)婦在產(chǎn)房完成產(chǎn)后2 h觀察，隨后轉(zhuǎn)至ICU觀察1 d，無異常后第2天轉(zhuǎn)至病房。做好產(chǎn)后評估與護(hù)理，本研究產(chǎn)后出血發(fā)生率為9.26%，子宮收縮乏力為產(chǎn)后出血的主要因素，這主要與子宮肌壁受損（如剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后）有關(guān)［7］；觀察宮縮情況是減少產(chǎn)后出血的有效方法。胎盤娩出后，行常規(guī)的宮腔探查，檢查宮腔是否完整，宮頸、宮壁有無損傷，特別注意探查子宮原瘢痕處有無裂開，排除子宮破裂。觀察包括生命體征、陰道出血、子宮收縮和膀胱充盈等情況，能夠分辨出宮縮與子宮破裂、陰道撕裂引起的疼痛的區(qū)別。

4 小結(jié)

越來越多的研究證實了瘢痕子宮陰道分娩的可行性。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)79%［8］。選擇陰道試產(chǎn)具有一定的安全可行性，與再次剖宮產(chǎn)相比，VBAC可有效地降低因再次剖宮產(chǎn)而產(chǎn)生的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，減少產(chǎn)后疼痛的程度，降低圍生產(chǎn)期感染的發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用，并有利于產(chǎn)后的快速恢復(fù)。規(guī)范VBAC管理有助于安全開展VBAC，提高成功率，減少嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生率。

［1］張萍，陳麗娟，蔣敏，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的風(fēng)險與分娩實施中的若干問題［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（3）：235-237.

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（本文編輯：張夢佳）

R473.71

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1009-8399（2017）03-0052-03

2017-02-01

呂 醒（1991—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

饒 琳（1983—），女，主管護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理管理。

上海青年護(hù)理人才培養(yǎng)資助計劃（滬醫(yī)衛(wèi)基［2016］06號）。