王家美，文 鳳，劉楚君，王 蓓

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

冠狀動(dòng)脈介入治療患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃的實(shí)施與效果

王家美，文 鳳，劉楚君，王 蓓

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；PCI；出院準(zhǔn)備計(jì)劃；效果評(píng)價(jià)

隨著生活水平的提高，心血管疾病已成為發(fā)展中國(guó)家人群的主要死因，占全部死因的24%以上，且遠(yuǎn)高于日本和歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。心血管疾病尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，除了藥物治療之外，相當(dāng)一部分患者需要手術(shù)治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）僅是治療過(guò)程中的一部分，疾病能夠真正得到長(zhǎng)期改善有賴于長(zhǎng)期、系統(tǒng)的疾病管理。1979年，F(xiàn)enwick［1］最先提出了出院準(zhǔn)備度的概念，它是指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開(kāi)醫(yī)院，回歸社會(huì)，進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力。本文主要探討PCI術(shù)后患者實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃，以提高患者的出院準(zhǔn)備度對(duì)自我管理行為的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法，選取2014年1月—2015年10月收治于我院心內(nèi)科的冠心病PCI術(shù)后患者182例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各91例。觀察組中，男55例，女36例，年齡38～89歲，平均年齡（64.0±6.6）歲；婚姻狀況：已婚88例，未婚3例；學(xué)歷：高中及以上16例，初中27例，小學(xué)及以下48例。對(duì)照組中，男59例，女32例，年齡41～87歲，平均年齡（61.0±7.5）歲；婚姻狀況：已婚85例，未婚6例；學(xué)歷：高中及以上17例，初中31例，小學(xué)及以下43例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后Killip心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡30～80歲，能夠完成問(wèn)卷作答；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常，認(rèn)知功能障礙，無(wú)法理解問(wèn)卷意義；合并嚴(yán)重的器官功能損害或惡性腫瘤；不愿參加本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)。為了減少對(duì)該研究的影響，在進(jìn)行隨機(jī)分組后，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師和患者的協(xié)商后將同一組患者分配在同一病房，以保證不同組患者不在同一病房。

1.2 方法

1.2.1 建立出院準(zhǔn)備度 護(hù)理小組由護(hù)士長(zhǎng)1名、主治醫(yī)師3名、工作5年以上具有較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和溝通能力的護(hù)師5名共同組成。針對(duì)出院準(zhǔn)備度進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核合格后，進(jìn)行出院準(zhǔn)備護(hù)理。

1.2.2 出院準(zhǔn)備內(nèi)容 對(duì)照組由高級(jí)責(zé)任護(hù)師進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教。觀察組在入院后即刻開(kāi)始出院準(zhǔn)備培訓(xùn)，住院日平均為7 d，培訓(xùn)內(nèi)容分5 d進(jìn)行。①第1天，了解疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握疾病知識(shí)是減少并發(fā)癥、挽救生命的關(guān)鍵；積極控制危險(xiǎn)因素，是防治冠心病的根本。②第2天，宣教健康的生活方式。飲食方面：“三多”即多吃新鮮蔬菜水果、粗糧、糙米等；“三少”即少脂，少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪類食物；少食，即每日控制總熱量；少鹽，每天鹽攝入量＜6 g。不食腌制食品，戒酒戒煙。運(yùn)動(dòng)方面：支架術(shù)后一般1～2周恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。休息方面：可午休30 min。③第3天，掌握藥物的相關(guān)知識(shí)。PCI術(shù)后雖然血管暫時(shí)通暢，但仍然存在再次形成血栓的危險(xiǎn)，應(yīng)按時(shí)吃藥，防止復(fù)發(fā)。④第4天，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處置。冠心病患者應(yīng)常備硝酸甘油，胸骨后或心前區(qū)持續(xù)疼痛，持續(xù)15 min以上仍不緩解，應(yīng)立即躺平，舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)可重復(fù)含服并盡快撥打急救電話120。⑤第5天，學(xué)習(xí)心理疏導(dǎo)的方法。結(jié)合冠心病治愈患者的現(xiàn)身說(shuō)法，請(qǐng)病情緩解的患者介紹自己在治療過(guò)程中的具體體會(huì)。教會(huì)患者學(xué)會(huì)排解壓力的方法，如慢運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)輕音樂(lè)、閱讀、向家人或朋友訴說(shuō)心理壓力。指導(dǎo)輔助檢查的項(xiàng)目（肝、腎功能、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、心電圖，必要時(shí)心臟彩超）；健康宣教形式包括?？浦R(shí)宣傳冊(cè)、?？平】到逃改?、專科教育處方、專科視頻電教、模具展示和專科教育大講堂等，力求做到圖文并茂，通俗易懂。

1.2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容 ①出院準(zhǔn)備度量表。采用Weiss和Piacentine［2］編制的出院準(zhǔn)備度量表，該量表包含4個(gè)維度：自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力和出院后期望得到的社會(huì)支持。共21個(gè)條目，分值為0～10分，得分越高，表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。王艷瓊等［3］將該量表翻譯成中文，并通過(guò)臨床專家評(píng)定和預(yù)調(diào)查，測(cè)得該量表的內(nèi)容效度為0.82，重測(cè)信度為0.84。②冠心病自我管理行為量表。該量表是在慢性病自我管理理論和冠心病循證醫(yī)學(xué)行為學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的，由7個(gè)維度27個(gè)條目組成，包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救知識(shí)管理、疾病知識(shí)管理、日常生活管理和治療依從性管理。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分范圍27～135分，分?jǐn)?shù)越高，表明個(gè)體的自我管理行為越好［4］。

1.2.4 資料收集方法 對(duì)患者出院前進(jìn)行冠心病出院準(zhǔn)備度量表調(diào)查，采用發(fā)放問(wèn)卷形式，患者獨(dú)立完成問(wèn)卷內(nèi)容，并當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷182份，回收有效問(wèn)卷180份；其中，觀察組90份，對(duì)照組90份，有效回收率均為98.9%。出院時(shí)將冠心病自我管理行為量表發(fā)給患者，1個(gè)月后通過(guò)郵寄回收冠心病自我管理行為問(wèn)卷，調(diào)查患者的自我管理行為，共發(fā)放問(wèn)卷182份，回收有效問(wèn)卷173份；其中，觀察組85份，有效回收率93.4%，對(duì)照組88份，有效回收率96.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩樣本間均數(shù)差異比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者冠心病自我管理行為得分 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分 （分，±s）

表1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分 （分，±s）

組別 身體狀況 疾病知識(shí) 出院后的應(yīng)對(duì)能力 可獲得的社會(huì)支持 出院準(zhǔn)備度總分觀察組 44.62±11.35 39.76±12.75 18.11±11.09 27.87±4.62 131.01±33.34對(duì)照組 35.55±10.57 29.08±9.06 13.46±9.74 19.96±2.88 109.87±18.32 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者冠心病自我管理行為得分 （分，±s）

表2 兩組患者冠心病自我管理行為得分 （分，±s）

維度 觀察組 對(duì)照組 P值日常生活管理11.51±0.88 7.73±1.77 ＜0.05不良嗜好管理 18.23±2.46 13.34±7.30 ＜0.05情緒認(rèn)知管理 12.75±1.80 9.91±1.27 ＜0.05疾病知識(shí)管理 13.76±4.51 8.96±2.81 ＜0.05急救知識(shí)管理 7.70±1.69 4.87±2.84 ＜0.05癥狀管理 8.75±1.33 6.44±3.35 ＜0.05治療依從性 6.74±1.91 4.04±2.06 ＜0.05自我管理行為總分77.01±13.91 55.04±8.8 ＜0.05

3 討論

3.1 PCI術(shù)后患者自我管理現(xiàn)狀 研究表明，對(duì)照組患者PCI術(shù)后自我管理得分并不高。謝博欽等［5］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的自我管理行為不理想，自我管理行為良好者僅占25%，提示患者的自我管理行為處于低水平。Astin等［6］調(diào)查顯示，部分患者接受介入治療后癥狀暫時(shí)緩解，過(guò)分樂(lè)觀地看待術(shù)后潛在血管再狹窄的現(xiàn)象，認(rèn)為疾病已經(jīng)治愈，這種錯(cuò)誤的想法影響了介入術(shù)后的康復(fù)治療，不利于患者健康生活方式的實(shí)踐，也影響了患者出院后冠心病2級(jí)預(yù)防的實(shí)施，與McKenna等［7］研究結(jié)果一致。如果患者出院后，未能堅(jiān)持服藥，未改變不良的生活方式，血壓、血脂、血糖控制不理想，原本正常的血管也可能產(chǎn)生新的病變，支架內(nèi)可能產(chǎn)生再狹窄和支架內(nèi)血栓，甚至導(dǎo)致患者猝死。因此，冠心病患者PCI術(shù)后迫切需要提高自我管理水平。

3.2 出院準(zhǔn)備度可有效改善冠心病患者PCI術(shù)后自我管理行為 隨著護(hù)理理念的不斷更新和發(fā)展，人們對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究也在不斷進(jìn)步，評(píng)估出院準(zhǔn)備度對(duì)出院后過(guò)渡期內(nèi)患者的康復(fù)、滿意度以及最終疾病的轉(zhuǎn)歸都起到了重要的作用［8］。大部分冠心病患者PCI術(shù)后在出院前已經(jīng)做好充分的生理和心理準(zhǔn)備，但依然有部分患者認(rèn)為出院后壓力較大。自我效能低的患者在面對(duì)疾病帶來(lái)困難和自我護(hù)理的挑戰(zhàn)時(shí)，更傾向于放棄個(gè)人努力，采取消極被動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)疾病表現(xiàn)出聽(tīng)之任之的態(tài)度，自我護(hù)理的行動(dòng)力低下，影響自我保健的能力。本研究表明，冠心病患者PCI術(shù)后在出院前，進(jìn)行出院準(zhǔn)備干預(yù)，出院準(zhǔn)備度得分和自我管理行為得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。患者在出院前做好充分的準(zhǔn)備工作，是減少PCI術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。出院準(zhǔn)備度可有效地控制心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，提高患者的自我照護(hù)能力，降低疾病的復(fù)發(fā)率，有利于提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員為患者住院期間實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃，通過(guò)良性溝通，有利于提高患者康復(fù)能力和照顧者的照顧能力。

［1］Fenwick AM.An interdisciplinary tool for assessing patients’readiness for discharge in the rehabilitation setting［J］.JAdv Nurs，1979，4（1）：9-21.

［2］Weiss ME，Piacentine LB.Psychometric properties of the Readiness for Hospital Discharge Scale［J］.J Nurs Meas，2006，14（3）：163-180.

［3］王艷瓊，寧寧，李佩芳，等.對(duì)脊柱手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，（32）：2475-2477.

［4］任紅艷，唐萍，趙慶華.冠心病自我管理量表的開(kāi)發(fā)和評(píng)價(jià)［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（11）：1087-1090.

［5］謝博欽，徐麗華.冠心病患者自我管理行為現(xiàn)況及其預(yù)測(cè)因子分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（6）：3-7.

［6］Astin F，Jones K.Changes in patients’illness representations before and after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.Heart Lung，2006，35（5）：293-300.

［7］McKenna KT，Maas F，McEniery PT.Coronary risk factor status after percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.Heart Lung，1995，24（3）：207-212.

［8］趙會(huì)玲，馮先瓊，余蓉，等.病人出院準(zhǔn)備度護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（6）：81-83.

（本文編輯：張夢(mèng)佳）

R473.54

B

1009-8399（2017）03-0063-03

2016-04-29

王家美（1976—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理。

王 蓓（1971—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。