劉 玲，何沖梅，張世華，董鵬飛

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州 510280）

·護(hù)理管理·

消毒供應(yīng)中心滅菌包質(zhì)量管理控制改進(jìn)方法的實施

劉 玲，何沖梅，張世華，董鵬飛

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州 510280）

消毒供應(yīng)中心；滅菌包；質(zhì)量管理控制；實施；效果

消毒供應(yīng)中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，承擔(dān)著各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的清洗消毒和滅菌工作，其發(fā)放的無菌物品質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院臨床工作的質(zhì)量與安全［1］。我科在2015年7—12月期間，對滅菌包中存在的質(zhì)量問題進(jìn)行統(tǒng)計分析，找出影響滅菌包質(zhì)量的關(guān)鍵因素并實施相應(yīng)改進(jìn)措施，有效地提高了消毒供應(yīng)中心滅菌包的質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院是1所3級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位2 200張，消毒供應(yīng)中心工作人員29名，配備預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器4臺，每天處理滅菌包約210個，包括縫合包、靜脈切開包、氣管切開包、人工流產(chǎn)包、接產(chǎn)包和手術(shù)器械包（腹腔鏡包、碎石包、上肢包、椎間盤包和甲狀腺包等）。選取2015年1—12月我科處理的滅菌包58 501個。以2015年1—6月處理的滅菌包26 985個為對照組，以2015年7—12月處理的滅菌包31 516個為試驗組。統(tǒng)計消毒供應(yīng)中心《器械清洗質(zhì)量登記表》、《滅菌包包裝質(zhì)量記錄表》、《臨床科室包裝質(zhì)量反饋記錄表》和《滅菌包濕包記錄表》。統(tǒng)計結(jié)果顯示，對照組中，器械清洗質(zhì)量方面：總清洗件數(shù)為963 722件，不合格件數(shù)為4 852件，總不合格率約0.50%。包裝質(zhì)量方面：標(biāo)識不合格298個，總標(biāo)識不合格率為1.10%；器械缺失導(dǎo)致不合格的滅菌包62個，不合格率為0.23%；滅菌包破損導(dǎo)致質(zhì)量不合格22個，不合格率為0.08%。滅菌質(zhì)量方面：發(fā)生濕包86個，濕包發(fā)生率為0.32%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滅菌包質(zhì)量不合格主要發(fā)生于晚間工作中。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 影響滅菌包質(zhì)量的原因包括：①清洗質(zhì)量方面：部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜、污染嚴(yán)重的器械缺乏統(tǒng)一規(guī)范的清洗流程要求。夜間手術(shù)器械使用后未及時進(jìn)行預(yù)處理，干結(jié)的血污嚴(yán)重影響隔天的清洗效果。②包裝質(zhì)量方面：缺少統(tǒng)一規(guī)范的滅菌包標(biāo)識核對流程，導(dǎo)致核對制度無法落實。滅菌包外標(biāo)識的粘貼位置和方法不利于標(biāo)識的固定，導(dǎo)致粘貼不牢固，容易脫落。標(biāo)簽打印操作系統(tǒng)設(shè)計欠科學(xué)，輸入信息繁瑣，易出錯。工作人員對手術(shù)器械不熟悉。缺少對應(yīng)組裝圖譜或者手術(shù)器械包配置清單未及時更新。③滅菌質(zhì)量方面：濕包主要發(fā)生在超大超重器械包上，主要由于干燥時間不足或冷卻方法不正確。此外，滅菌包質(zhì)量不合格主要發(fā)生在晚間，由于晚間工作人員較少，人均工作量過大，易出現(xiàn)趕工情況，出錯率較高。

1.2.2 實施改進(jìn)措施

1.2.2.1 合理配置崗位人員工作 區(qū)域?qū)嵭薪M長責(zé)任制，由組長根據(jù)現(xiàn)場工作量，對所在工作區(qū)域人員進(jìn)行合理配置，實行彈性排班，在器械處理量大的中午和晚間保證足夠的人力；優(yōu)化工作流程，手術(shù)器械由分時間段回收改為即時回收，避免工作忙閑不均，保證各環(huán)節(jié)工作無縫銜接，提高工作效率，加快日間器械的處理，避免工作量過多堆積至晚間。

1.2.2.2 改進(jìn)清洗方法 對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、污染嚴(yán)重的器械，制定對應(yīng)的清洗操作流程。如對于咬骨鉗類器械，可以借助塑料管充分撐開其關(guān)節(jié)處，以便機(jī)洗時能清洗到位；對于管腔類器械，單獨分類出來后統(tǒng)一進(jìn)行手工清洗加機(jī)械清洗。此外，還制定了針對顯微器械、窺陰器、活檢鉗、婦科吸球、呼吸機(jī)管道和電動工具等器械的清洗操作流程。

1.2.2.3 做好使用后手術(shù)器械的預(yù)處理 與手術(shù)室和臨床科室溝通，器械使用后應(yīng)立即進(jìn)行沖洗，及時去除明顯的血污和附著物，防止其干結(jié)導(dǎo)致微生物大量繁殖，從而提高器械的清洗質(zhì)量。

1.2.2.4 規(guī)范標(biāo)識 建立核對的操作流程，即包裝崗位滅菌包標(biāo)識雙人復(fù)核操作規(guī)程，主要包括：①組裝前核對：手術(shù)器械包的標(biāo)簽打印出來后，由另1名工作人員再次核對標(biāo)簽信息，包括器械包名稱、科室、滅菌日期、失效日期、組裝包裝、滅菌人員編號和滅菌爐號爐次。②組裝后核對：手術(shù)器械包組裝完成后，由另1名工作人員再次核對包內(nèi)器械數(shù)量、規(guī)格、潔凈度和功能完好性，以及手術(shù)器械包標(biāo)簽信息。③包裝時核對：由包裝者核對手術(shù)器械包名稱是否與標(biāo)簽中器械包名稱一致，確認(rèn)無誤后方可包裝。

1.2.2.5 統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)識粘貼方式 滅菌標(biāo)識粘貼于滅菌包的正面，均貼在化學(xué)指示膠帶上，不易松脫［2］。要求標(biāo)識的文字方向與包裝者平行：當(dāng)滅菌包只由1條化學(xué)指示膠帶貼在中間作固定時，標(biāo)識貼于該指示膠帶上，如單包物品；當(dāng)滅菌包的中間及左右兩邊均有化學(xué)指示膠帶固定時，標(biāo)識貼于滅菌包右側(cè)的化學(xué)指示膠帶上，如手術(shù)器械包。

1.2.2.6 改進(jìn)標(biāo)識打印軟件 將包裝材料的選擇與失效日期、滅菌包名稱等信息綁定，避免因手工輸入信息過于繁瑣而導(dǎo)致標(biāo)識信息打印錯誤。

1.2.2.7 優(yōu)化滅菌程序，設(shè)立適宜的干燥時間 我科使用的脈動式真空滅菌器，滅菌參數(shù)由廠商提供，抽真空和后真空設(shè)定絕對值為-0.9 bar，后真空即干燥時間根據(jù)物品的多少、結(jié)構(gòu)和材質(zhì)設(shè)為5～10 min不等；對于超大超重器械包數(shù)量多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、蒸汽滅菌過程中產(chǎn)生的大量蒸汽冷凝水的特點，后真空干燥階段需要的時間較常規(guī)手術(shù)器械需要的時間長，但延長干燥時間可能導(dǎo)致器械干烤過度，縮短器械使用壽命，同時造成滅菌器工作效率低下，影響工作進(jìn)程［3］。因此，在后處理程序的基礎(chǔ)上，增加空氣脈沖進(jìn)行干燥這一環(huán)節(jié)，時間以10～20 min為宜，不僅可使超大超重器械包達(dá)到更好的干燥效果，而且可減少抽真空時間，從而減少真空泵的磨損。

1.2.2.8 選擇正確的冷卻方法 滅菌完成后，把爐門打開5～10 cm縫隙，大約20～25 min后，將載物架放在遠(yuǎn)離冷氣出口的地方冷卻［4］。根據(jù)滅菌包材質(zhì)和重量的不同，選擇冷卻時間，約30～50 min不等，待物品溫度降至室溫時，方可放置在無菌物品存放架上。卸載時避免滅菌包未冷卻充分，即放入冷的傳遞柜內(nèi)或密閉箱內(nèi)。

1.2.2.9 定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn) 定期組織員工學(xué)習(xí)消毒供應(yīng)中心的有關(guān)知識，如各類手術(shù)器械的識記，同時對各崗位的工作流程和崗位技能進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，從而提高工作人員對手術(shù)器械的熟悉度、崗位技能水平和專業(yè)素養(yǎng)，提高其工作依從性。

1.2.2.10 定期召開滅菌包質(zhì)量分析會 消毒供應(yīng)中心各工作區(qū)均設(shè)立工作質(zhì)量問題登記表，對各區(qū)工作中存在的問題進(jìn)行實時記錄，由各區(qū)域組長進(jìn)行匯總分析，每月召開質(zhì)量分析會，提出滅菌包存在的質(zhì)量問題及改進(jìn)措施，保證滅菌包質(zhì)量的不斷改進(jìn)。

1.3 效果評價 ①使用消毒供應(yīng)中心《器械清洗質(zhì)量登記表》、《滅菌包包裝質(zhì)量記錄表》和《滅菌包濕包記錄表》，統(tǒng)計滅菌包質(zhì)量管理控制改進(jìn)方法實施前后器械清洗合格情況、滅菌包包裝質(zhì)量情況和器械包濕包發(fā)生情況。②使用我科自行設(shè)計的《消毒供應(yīng)中心滅菌包質(zhì)量滿意度調(diào)查表》對改進(jìn)措施實施前后手術(shù)室和其他臨床科室對滅菌包質(zhì)量的滿意度進(jìn)行調(diào)查。《消毒供應(yīng)中心滅菌包質(zhì)量滿意度調(diào)查表》包括10個評價條目，每個條目滿分10分，采用選項法，選項包括“很好”、“較好”、“一般”和“差”，總滿意度評分滿分為100分，選擇9項“很好”則總滿意度評分為90分，以此類推。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)方法實施前后器械清洗合格情況 見表1。

2.2 改進(jìn)方法實施前后滅菌包包裝質(zhì)量情況 見表2。

2.3 改進(jìn)方法實施前后器械包濕包發(fā)生情況 見表3。

2.4 改進(jìn)方法實施前后手術(shù)室和其他臨床科室對滅菌包質(zhì)量的滿意度 見表4。

表1 改進(jìn)方法實施前后器械清洗合格情況

表2 改進(jìn)方法實施前后滅菌包包裝質(zhì)量情況

表3 改進(jìn)方法實施前后器械包濕包發(fā)生情況

表4 改進(jìn)方法實施前后手術(shù)室和其他臨床科室對滅菌包質(zhì)量的滿意度 （分，±s）

表4 改進(jìn)方法實施前后手術(shù)室和其他臨床科室對滅菌包質(zhì)量的滿意度 （分，±s）

組別 手術(shù)室滿意度 臨床科室滿意度實施前60.00±20.00 70.00±10.00實施后 90.00±10.00 90.00±10.00 t值4.678 4.900 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

將滅菌包質(zhì)量化整為零，對各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量加以控制改善，才能保證滅菌整體質(zhì)量的提升。清洗、包裝和滅菌質(zhì)量，環(huán)環(huán)相扣，只有注重工作流程的每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，才能提高消毒供應(yīng)中心滅菌包的整體質(zhì)量，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。消毒供應(yīng)中心滅菌包改進(jìn)方法的實施提高了手術(shù)室和其他臨床科室對滅菌包質(zhì)量的滿意度。手術(shù)器械包的質(zhì)量控制是任何手術(shù)成功的必要保障［5］。手術(shù)器械包質(zhì)量出現(xiàn)質(zhì)量管理控制問題，將影響手術(shù)的正常運行。通過實施改進(jìn)方法，提高了手術(shù)器械包清洗、包裝和滅菌質(zhì)量，保證了患者的安全。本文通過發(fā)現(xiàn)問題-研究問題-科學(xué)改進(jìn)-效果評價的方式，應(yīng)用一系列針對性的改進(jìn)措施，提高了滅菌包的整體質(zhì)量。在滅菌包質(zhì)量問題數(shù)據(jù)收集的過程中，應(yīng)用《器械清洗質(zhì)量登記表》、《滅菌包包裝質(zhì)量記錄表》、《臨床科室包裝質(zhì)量反饋記錄表》和《滅菌包濕包記錄表》，收集包裝工作質(zhì)量的原始數(shù)據(jù)，鼓勵全體工作人員主動及時的上報滅菌包質(zhì)量問題，建立非懲罰上報制度，讓全體工作人員共同參與到科室質(zhì)量管理中來，讓“用數(shù)據(jù)說話”的理念深入到每名工作人員的思想中，逐步建立了非懲罰性、積極參與、精益求精的科室文化。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.WS 310.1-2009中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范［S］.北京：衛(wèi)生部，2009.

［2］向藝，鄭宣冬.品管圈活動在提高手術(shù)器械包裝合格率中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2014，（3）：301-303.

［3］李冬鳳，紀(jì)馥芳，葉凱斌，等.壓力蒸汽滅菌時不同包裝材料及不同干燥時間濕包發(fā)生情況觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，29（4）：421-422.

［4］劉世華，朱麗輝，易惠娟，等.脈動真空滅菌中不同包裝材料濕包形成的原因及預(yù)防對策［J］.中國感染控制雜志，2010，9（5）：366-368.

［5］王繼梅，葉頌，張榮華.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心對再生醫(yī)療器械集中式處理的優(yōu)勢分析［J］.護(hù)理學(xué)報，2008，15（5）：81-83.

（本文編輯：張夢佳）

R472.1

B

1009-8399（2017）03-0080-03

2015-08-11

劉 玲（1974—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（A2015368）。