王 蘋，楊玉金，顏興偉，鄭春艷，劉素云，張歡歡，袁慶文，陳 敏

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.血管外科; b.骨科,南昌 330006； 2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心辦公室,南昌 330008 )

間歇充氣加壓裝置預(yù)防骨科手術(shù)患者深靜脈血栓形成依從性的研究

王 蘋1a，楊玉金1a，顏興偉2，鄭春艷1a，劉素云1b，張歡歡1a，袁慶文1a，陳 敏1b

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.血管外科; b.骨科,南昌 330006； 2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心辦公室,南昌 330008 )

間歇充氣加壓裝置(IPCD)是預(yù)防骨科術(shù)后患者深靜脈血栓形成的一種有效的物理治療方法。本文對(duì)骨科術(shù)后患者使用IPCD依從性的現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)方法、影響因素及提高依從性的策略進(jìn)行分析。認(rèn)為使用IPCD的有效性取決于患者的依從性；提高依從性則要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握IPCD使用的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，減少IPCD使用的不適感和并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者做好IPCD相關(guān)知識(shí)的宣教。

間歇充氣加壓裝置； 深靜脈血栓形成； 依從性

深靜脈血栓形成(DVT)指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病[1]，是靜脈血栓栓塞癥的一種類型，多見于下肢，骨科手術(shù)特別是骨科大手術(shù)后常發(fā)生，發(fā)病率為1.8%～2.9%[2]。DVT會(huì)影響骨科患者的功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還可引起肺栓塞(PTE)。因此，對(duì)骨科術(shù)后患者進(jìn)行DVT的預(yù)防顯得尤為重要，而預(yù)防主要包括物理預(yù)防、藥物預(yù)防和基本預(yù)防，其中藥物預(yù)防有出血的風(fēng)險(xiǎn)。間歇充氣加壓裝置(IPCD)是目前臨床上常用的DVT物理預(yù)防措施[3](推薦等級(jí),2C)，是一種非侵入性的機(jī)械預(yù)防方法。其預(yù)防機(jī)制是減少靜脈血液瘀滯，促進(jìn)纖維蛋白溶解，達(dá)到預(yù)防DVT的目的，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。Kwak等[5]發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者使用IPCD后末梢DVT發(fā)生率(0.4%)明顯低于非IPCD治療組(4.1%)；莫占峰[6]研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行IPCD治療后1周時(shí)D-二聚體、2周時(shí)APTT、TT顯著低于對(duì)照組。Liu等[7]研究指出，與單獨(dú)使用利伐沙班相比，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，IPCD結(jié)合抗凝能很大程度上降低末梢和肌間DVT的發(fā)生。要達(dá)到預(yù)防DVT的良好效果，提高IPCD的依從性是關(guān)鍵。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外使用IPCD的依從性的現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)方法和影響因素以及提高依從性的對(duì)策等問(wèn)題進(jìn)行綜述如下。

1 使用IPCD依從性的現(xiàn)狀

IPCD要達(dá)到預(yù)防DVT發(fā)生的效果，需要有足夠長(zhǎng)的使用時(shí)間(美國(guó)ACCP第9版指南[3]推薦骨科大手術(shù)后物理預(yù)防或藥物預(yù)防至少持續(xù)10～14 d，對(duì)處于DVT高風(fēng)險(xiǎn)的骨科大手術(shù)患者，建議延長(zhǎng)至手術(shù)后35 d。)和正確的使用方法。謝煜等[8]對(duì)國(guó)外住院患者使用IPCD的依從性進(jìn)行Meta分析，顯示依從率為54.9%。根據(jù)以前的研究[9]，依從性低于75%為低依從性，提示臨床住院患者使用IPCD預(yù)防DVT的依從率有待提高。國(guó)內(nèi)IPCD治療依從性問(wèn)題少見報(bào)道。Huo等[10]指出關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者90 d內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生率在1%～4%。在住院時(shí)間縮短的情況下，DVT可能會(huì)發(fā)生在患者出院后，因此對(duì)于居家康復(fù)的患者，提高IPCD使用依從性顯得尤為重要。

2 評(píng)價(jià)IPCD依從性常用方法

評(píng)價(jià)IPCD依從性常用方法有以下幾種：裝置上的計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)法；護(hù)理記錄單記錄法[11]。Westrich等[12-13]報(bào)道其依從性計(jì)算方式為觀察時(shí)患者使用裝置的總時(shí)間除以總共觀察時(shí)間得出的結(jié)果；另一種研究依從性計(jì)算方式為觀察階段內(nèi)屬于依從性范疇的使用機(jī)械裝置的患者數(shù)目除以全部觀察患者數(shù)目[14]，這種方法能更好地反映患者使用IPCD的依從性，也能反映醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者是否有裝置使用的操作指導(dǎo)及指導(dǎo)的有效性。

3 影響IPCD依從性的主要因素

3.1 IPCD的不適感及使用期間的并發(fā)癥

Ritsema等[15]報(bào)道，患者使用IPCD依從性較差的原因中，充氣加壓裝置運(yùn)行時(shí)產(chǎn)生的噪聲影響睡眠占15%，在治療的這一段時(shí)間患者不能下床活動(dòng)占47%，腿部因袖帶纏繞而活動(dòng)比較拘束占25%，腿部皮膚長(zhǎng)期受壓后產(chǎn)生疼痛感，容易出汗、發(fā)熱、發(fā)癢、袖帶太緊、皮膚刺激、穿戴后腳麻木，這些都影響了患者的舒適感。Won等[16]報(bào)道患者因使用IPCD后而發(fā)生了廣泛大皰的嚴(yán)重皮膚并發(fā)癥。?arl等[17]報(bào)道下肢中度腫脹的患者使用IPCD后而發(fā)生了皮膚毛囊炎并發(fā)癥。Windisch等[18]研究得出當(dāng)患者能活動(dòng)之后，患者使用IPCD的依從性會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低。一方面患者感覺不舒服，一方面護(hù)士擔(dān)心患者長(zhǎng)時(shí)間使用該裝置后會(huì)出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥。

3.2 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員是機(jī)械裝置的操作者和裝置知識(shí)的宣傳教育者。Ritsema等[15]研究得出造成患者依從性低的原因，50%是患者返回病床30 min后，護(hù)士還沒(méi)能給患者用上間歇充氣加壓裝置，時(shí)間上的延遲影響了患者的依從性。Restrepo等[14]研究表明，一方面，護(hù)士不知道手術(shù)后的患者使用IPCD的潛在作用，也不清楚使用這一裝置的正確方法；另一方面，醫(yī)生開IPCD醫(yī)囑由74%下降到53%，反映較多患者進(jìn)行IPCD治療時(shí)沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑。在另外一些研究[19]中護(hù)士對(duì)IPCD的使用充滿了擔(dān)憂和疑慮。

3.3 社會(huì)因素方面

設(shè)備不足等因素在一定程度上也影響了患者使用IPCD治療的依從性。Ritsema等[15]指出醫(yī)院設(shè)備有限，不能及時(shí)供應(yīng)給患者是導(dǎo)致患者依從性降低的主要原因之一。Obi等[20]的一項(xiàng)研究顯示標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)膝間歇充氣加壓裝置的依從性只有47%，原因是該泵的使用需要插電源，當(dāng)患者下地行走或離開病房時(shí)，這一治療就被中斷，使患者的連續(xù)性治療受到影響。

4 提高患者IPCD使用依從性的措施

4.1 選擇合適的治療頻次和充氣壓力

關(guān)于裝置每天的使用次數(shù)和充氣壓力報(bào)道不一。Giddings等[21]研究顯示每次使用IPCD的時(shí)間超過(guò)2 h能達(dá)到增強(qiáng)纖溶蛋白溶解和抑制促凝血活性的效果。張競(jìng)等[22]研究顯示不同頻次使用IPCD對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的效果相同，但每日上午2 h集中使用IPCD可降低醫(yī)務(wù)工作者的工作量，提高醫(yī)務(wù)工作者的依從性，同時(shí)使患者有充足的時(shí)間進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和各項(xiàng)檢查的篩查工作，有助于提高患者的依從性和住院期間的滿意度。根據(jù)患者的病情設(shè)置個(gè)性化的充氣壓力，當(dāng)患者感覺壓力過(guò)高而疼痛時(shí)，可以適當(dāng)?shù)亟档蛪毫?，提高患者治療的可接受性以提高依從性[23]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不依從時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該詢問(wèn)患者不使用該裝置的原因，因?yàn)檫@些問(wèn)題可能會(huì)通過(guò)改變治療頻次或者降低壓力而得到解決。

4.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員IPCD治療知識(shí)的培訓(xùn)

4.2.1 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)

當(dāng)醫(yī)生開完IPCD治療醫(yī)囑后，IPCD的操作需要靠護(hù)士來(lái)完成，護(hù)士應(yīng)成為IPCD治療知識(shí)宣教和操作指導(dǎo)的主導(dǎo)者，因而護(hù)士要重視自身的學(xué)習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行IPCD治療知識(shí)的宣教，提高患者預(yù)防DVT的意識(shí)。謝煜等[24]報(bào)道骨科使用IPCD的頻率最高，醫(yī)院要重視培養(yǎng)骨科?？谱o(hù)士，提高骨科?？谱o(hù)士的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)護(hù)士的護(hù)理行為也應(yīng)進(jìn)一步改善，當(dāng)患者從手術(shù)室等地方返回病房時(shí)要及時(shí)給患者重啟好IPCD設(shè)備。Won等[16]報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老人可能會(huì)出現(xiàn)感知功能障礙、精神狀態(tài)欠佳，當(dāng)IPCD應(yīng)用到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老人時(shí)，要特別注意老人的神志狀態(tài)，使用期間要經(jīng)常檢查腿部皮膚狀況，當(dāng)患者的皮膚容易破損時(shí)，即使壓力只有5.33～6.00 kPa(40～45 mmHg)，大皰皮膚并發(fā)癥也可能會(huì)發(fā)生。因此，對(duì)于年齡大和皮膚易破損的患者，要注意預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者使用不舒服時(shí)，要及時(shí)查找原因并及時(shí)給予解決。

4.2.2 加強(qiáng)醫(yī)生的培訓(xùn)

Restrepo等[14]報(bào)道在IPCD治療指南未實(shí)行前醫(yī)生開IPCD治療的醫(yī)囑很少，但是患者的使用率很高,這一數(shù)據(jù)指出護(hù)士預(yù)防DVT行為的良好改變，但醫(yī)生開醫(yī)囑的依從性有待提高，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，根據(jù)患者病情做出合理的DVT預(yù)防方案。提高患者IPCD治療的依從性，需要護(hù)士和醫(yī)生共同努力。

4.3 選擇合適的機(jī)械裝置，保證裝置的充足供應(yīng)

最佳的IPCD應(yīng)該是舒適、方便使用的。美國(guó)ACCP第9版指南[3]推薦使用可攜帶、靠電池供電的IPCD。Murakami等[13]報(bào)道，給患者提供新型小型化的充氣加壓設(shè)備能提高患者的依從性，依從率為77.7%，這一裝置體積小、質(zhì)量輕，方便攜帶，靠電池供電(使用時(shí)間最長(zhǎng)能達(dá)7 h)，因此當(dāng)患者被轉(zhuǎn)運(yùn)做檢查時(shí)，其治療的連續(xù)性也不會(huì)受到影響。Conway等[25]報(bào)道經(jīng)護(hù)士和生產(chǎn)商合作改良后的長(zhǎng)及膝部的IPCD，其袖帶材質(zhì)更柔軟，能增加患者的穿戴舒適感，這些設(shè)計(jì)提高了患者的依從性。Nichol等[26]報(bào)道增加裝置的供應(yīng)或者加快設(shè)備的周轉(zhuǎn)，讓需要該設(shè)備的患者都能用上，提高裝置的可利用率也能提高患者的依從性。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

骨科患者使用IPCD的依從性普遍較低，影響因素復(fù)雜。提高骨科患者使用IPCD的依從性，患者的參與是前提，充足且合適的間歇充氣加壓裝置是保證，對(duì)患者做好IPCD相關(guān)知識(shí)的宣教是有利的助推器，加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)是成功的關(guān)鍵，合適的治療頻次和充氣壓力是有益的補(bǔ)充。依從性的改善方法研究較多，但依然面臨許多問(wèn)題與挑戰(zhàn)，更加有效且效果持久的干預(yù)措施有待進(jìn)一步研究與探索。

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ComplianceofOrthopedicSurgeryPatientswithIntermittentPneumaticCompressionDeviceforPreventionofDeepVenousThrombosis

WANGPing1a,YANGYu-jin1a,YANXing-wei2，ZHENGChun-yan1a,LIUSu-yun1b,ZHANGHuan-huan1a,YUANQing-wen1a,CHENMin1b

(1a.DepartmentofVascularSurgery; 1b.DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China; 2.OfficeofDonghuDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Nanchang330008,China)

Intermittent pneumatic compression device(IPCD) is an effective physical therapy for the prevention of deep vein thrombosis(DVT) after orthopedic surgery.This paper analyzes the current status,evaluation methods,influencing factors and improvement strategies of compliance of patients with IPCD after orthopedic surgery.The analysis shows that the effectiveness of IPCD use depends on the compliance of patients.Medical staffs should master the indications and precautions of IPCD use and strengthen the propaganda and education of IPCD knowledge to reduce IPCD-caused discomfort and complications and to improve the compliance with IPCD.

intermittent pneumatic compression device; deep venous thrombosis; compliance

2017-06-19

江西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20171BBG70023)

王蘋(1992—)，女，碩士研究生，主要從事臨床護(hù)理學(xué)的研究。

楊玉金，主任護(hù)師，E-mail:yangyujin6312@163.com。

R473.6

A

1009-8194(2017)10-0094-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.038

羅芳)