聶娜妮

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200336）

腰椎間盤突出癥術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的研究進(jìn)展

聶娜妮

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200336）

腰椎盤突出癥是骨科臨床上常見的疾病，患者在手術(shù)治療后需要精心康復(fù)鍛煉，本文就患者術(shù)后鍛煉的時(shí)機(jī)和各個(gè)肌群的具體訓(xùn)練方法，以期為臨床護(hù)理人員提供參考，更好地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量。

腰椎間盤突出癥；術(shù)后早期功能鍛煉；研究進(jìn)展

腰椎間盤突出癥是一種骨科常見的綜合征，且發(fā)病率和反復(fù)發(fā)作的幾率都很高，其臨床表現(xiàn)以腰腿發(fā)麻及疼痛等癥狀為主，使患者承受著來(lái)自心理和家庭經(jīng)濟(jì)的壓力，嚴(yán)重影響了患者的日常工作和生活。目前臨床上對(duì)該疾病的治療方法很多，而手術(shù)是常用的有效治療方法。手術(shù)治療可有效的緩解腰腿痛或肢體麻木的癥狀，其術(shù)后的功能鍛煉是鞏固其療效和恢復(fù)其功能極為重要的措施?，F(xiàn)將臨床功能鍛煉的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 功能鍛煉的時(shí)機(jī)

術(shù)后的功能鍛煉要盡早進(jìn)行。李燦輝[1]采用隨機(jī)分組的方法將80例腰椎間盤突出癥手術(shù)患者分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)鍛煉方法，觀察組在常規(guī)鍛煉的基礎(chǔ)上接受階段性功能鍛煉，與干預(yù)三個(gè)月時(shí)相比，觀察組患者干預(yù)6個(gè)月的殘留腰腿痛、直腿抬高試驗(yàn)角度、皮膚感覺及神經(jīng)反射等術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，腰椎間盤突出癥手術(shù)后進(jìn)行早期的功能鍛煉能夠促進(jìn)患者神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，縮短治療的時(shí)間，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 功能鍛煉的方法

2.1 股四頭肌收縮鍛煉

術(shù)后麻醉消失即鼓勵(lì)患者做伸臂深呼吸和做股四頭肌靜止?fàn)顟B(tài)下收縮與舒張功能練習(xí)。方法是取平臥位，下肢伸直，收縮摒緊股四頭肌15 s后放松，3～4次/d，每次50～100遍左右?；颊咦鐾晔中g(shù)的第二天，護(hù)理人員可以給予患者相關(guān)項(xiàng)的鍛煉方法，相關(guān)項(xiàng)包括踝泵運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌功能，以防患者發(fā)生深靜脈血栓，并借此輔助患者對(duì)肌力的恢復(fù)，以便對(duì)下床行走奠定基礎(chǔ)。

2.2 直腿抬高鍛煉

患者在術(shù)后根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行支腿太高鍛煉，具體方法如下：患者采取仰臥姿勢(shì)，同時(shí)將兩臂緊貼身體兩側(cè)保持平放狀態(tài)，將兩腿交替伸直向上進(jìn)行抬高鍛煉，每次抬高時(shí)間以3～5 s為宜，幅度在30°度左右即可。堅(jiān)持一段時(shí)間后，可根據(jù)醫(yī)囑將抬高的幅度逐漸增加，最終的抬高幅度達(dá)到75°左右即可。有困難的患者可由護(hù)理人員輔助實(shí)施。

2.3 腰背肌鍛煉

關(guān)于腰背肌鍛煉有很多種方法，其中以五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法和飛燕點(diǎn)水法為最常用的方法。所謂五點(diǎn)支撐法是指護(hù)理人員幫助患者采取仰臥的姿勢(shì)，兩個(gè)上肢保持趣肘狀態(tài)的同時(shí)兩個(gè)下肢保持屈膝狀態(tài)，利用患者的頭部、兩足以及兩肘作為支撐點(diǎn)，把雙手放在腰后用力向上托腰，當(dāng)腰拱起后再放下，反復(fù)進(jìn)行這一動(dòng)作。所謂三點(diǎn)支撐法是指患者同樣采取仰臥姿勢(shì)，將雙腿保持屈膝狀態(tài)，以頭部和兩足形成三個(gè)支點(diǎn)，用雙手重復(fù)五點(diǎn)支撐法中對(duì)腰的動(dòng)作。所謂飛燕點(diǎn)水法是指患者面朝上平躺后，雙臂貼身體兩側(cè)保持伸直狀態(tài)，同時(shí)將頭部、雙肩部位和兩臂向患者的后上方方向?qū)嵤┨饎?dòng)作，也可以把雙腿保持伸直狀態(tài)后向后上方抬起，這兩個(gè)動(dòng)作先分開練習(xí)，最后結(jié)合到一起同時(shí)進(jìn)行，患者在同時(shí)實(shí)施這兩個(gè)動(dòng)作時(shí)的姿勢(shì)就像燕子點(diǎn)水一樣。患者剛開始練習(xí)時(shí)先從五點(diǎn)支撐法做起，運(yùn)動(dòng)量由最初的10下/次，3次/天逐漸增長(zhǎng)到50下/次，3次/d?；颊叩难臣‰S著五點(diǎn)支撐法的練習(xí)其肌力會(huì)慢慢增強(qiáng)，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，患者就可以進(jìn)行三點(diǎn)支撐法的鍛煉了，其運(yùn)動(dòng)量大小和增加過(guò)程同五點(diǎn)支撐法。患者對(duì)于這樣的練習(xí)要堅(jiān)持下去，必須要有恒心，否則就不會(huì)收到良好的效果。利用三點(diǎn)支撐法鍛煉一段時(shí)間后，患者就可以進(jìn)行飛燕點(diǎn)水法鍛煉了。此時(shí)患者也可以將這三種方法交叉練習(xí)。當(dāng)然，患者在練習(xí)時(shí)要根據(jù)自己的身體狀況選擇合適的方法和運(yùn)動(dòng)量，例如高血壓患者在練習(xí)時(shí)可以適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，頸椎病患者可以直接選擇飛燕點(diǎn)水法的開始動(dòng)作進(jìn)行上半身的練習(xí)等?；颊呔毩?xí)的效果一般在30天后可顯現(xiàn)出來(lái)，半年后可使癥狀全部消失。

2.4 腹肌鍛煉

陳曙等[5]表明，訓(xùn)練腰背肌為主的功能鍛煉被大量臨床報(bào)道證明是有效的，但是因?yàn)?/p>

椎間盤突出發(fā)病時(shí)間往往發(fā)生在患者進(jìn)行腰椎屈曲位的時(shí)候，很多臨床醫(yī)生和患者都認(rèn)為進(jìn)行屈曲動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重，因此不敢接受相關(guān)的屈曲動(dòng)作練習(xí)和鍛煉，故往往忽視腹肌訓(xùn)練的重要性。腰背肌與腹肌對(duì)患者產(chǎn)生的作用是相反的，腰背肌的作用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，即維持身體直立、保持腰椎伸展和推進(jìn)腰椎生理前凸，腹肌的作用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，即促使腰椎屈曲、抑制腰椎生理前凸，當(dāng)這兩部分的力量處以一種平衡狀態(tài)時(shí)，患者才能保持正確的姿勢(shì)以及確保腰椎穩(wěn)定性。腹肌鍛煉采用屈腿仰臥起：取仰臥位，雙腿取髖屈膝，雙腳平踩于床面，臀部不離開床面，上身抬起，使肩胛骨離開床面即可，上身不可抬起過(guò)高，以免增加腰椎負(fù)荷，練習(xí)時(shí)雙手前平舉，負(fù)荷較小，雙手抱于胸前可增加負(fù)荷，20 s/次，10次/組，2組/d。

3 功能鍛煉的作用

3.1 防止神經(jīng)根黏連

術(shù)后早期階段的直腿、腿部抬高動(dòng)作，可牽引、松弛神經(jīng)根，通過(guò)上下移動(dòng)可加速血液循環(huán)，有助于盡早消除炎癥，防止發(fā)生粘連。樊明堂等[6]表示，腰椎管內(nèi)手術(shù)術(shù)野內(nèi)積血、術(shù)中神經(jīng)根松解時(shí)的反應(yīng)性水腫、神經(jīng)根鞘膜的微小損傷都可以使神經(jīng)根腫脹、滲出及術(shù)后血腫機(jī)化造成神經(jīng)根黏連。曾嬿[7]將55例患者分為觀察組28例，予以直腿抬高角度達(dá)到最大，對(duì)照組27例，直腿抬高不做具體要求，兩組差異無(wú)顯著性，但術(shù)后4周對(duì)腰部疼痛消失、下肢感覺和肌力恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩組差異有顯著性，觀察組療效顯著高于對(duì)照組，證實(shí)直腿抬高角度達(dá)最大幅度能有效防止神經(jīng)根黏，顯著提高手術(shù)療效。顧振芳等[8]研究顯示，術(shù)后早期行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)神經(jīng)根的血液循環(huán)，利于炎性反應(yīng)消退、避免黏連，有助于預(yù)防下肢肌肉萎縮及促進(jìn)下肢原有肌肉萎縮的恢復(fù)。

3.2 增強(qiáng)腰背肌的穩(wěn)定性

術(shù)后，對(duì)患者的腰背肌給予早期的功能恢復(fù)鍛煉有著積極的意義，既能增進(jìn)血液循環(huán)和增加供氧量，又能降低組織發(fā)生水腫的幾率和提升脊柱的穩(wěn)定性。侯艷玲[9]研究表明，早期腰背肌功能鍛煉在腰椎間盤突出癥術(shù)后，尤其對(duì)增強(qiáng)腰背肌肌力，促進(jìn)損傷的修復(fù)，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，提高療效有重要意義。呂杭州等[10]研究表明，局部穩(wěn)定肌訓(xùn)練與整體穩(wěn)定肌群訓(xùn)練具有協(xié)同作用，可以明顯的增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，改善患者整體功能，提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，有效防止復(fù)發(fā)。賀敏等[11]研究顯示，人體的脊柱對(duì)于人體的站姿等發(fā)揮著穩(wěn)定功能，這種功能有骨與其它三個(gè)方面進(jìn)行結(jié)合共同完成，其他三個(gè)方面是指關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉，其中發(fā)揮作用最大的是肌肉，因此患者每天早上對(duì)腰背肌進(jìn)行適度的鍛煉可以防止腰背肌肌力萎縮，提高脊柱穩(wěn)定性。

4 功能鍛煉的評(píng)價(jià)

4.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)腰間盤突出患者在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉效果的評(píng)價(jià)有著具體的劃分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)將康復(fù)鍛煉效果分為優(yōu)、良、可和差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)是指患者腰部和腿部的疼痛、麻木等有所緩解，腰椎可以進(jìn)行正常的活動(dòng)，患者將腿伸直后的抬高高度超過(guò)70度，神經(jīng)功能也跟以前相同了，患者可以正常的生活和工作；良是指患者腰部和腿部的疼痛、麻木等部分有所緩解，腰椎可以進(jìn)行基本的活動(dòng)，神經(jīng)功能與正常狀態(tài)相似；可是指患者的臨床表現(xiàn)部分緩解，患者在運(yùn)動(dòng)或勞累后其腰部和下肢有輕微不適的感覺（輕微痛或發(fā)麻）；差是指患者的臨床癥狀沒(méi)有任何緩解，腰椎和神經(jīng)功能都沒(méi)有恢復(fù)跡象，甚至病情進(jìn)一步惡化。

4.2 JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)

主要用于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等腰椎疾患的療效評(píng)價(jià)，正常總分為29分，此標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)潔明了，臨床上應(yīng)用比較廣泛。包括3個(gè)主要癥狀最高9分：下腰痛、腰痛和（或）麻刺感、步態(tài)；3個(gè)臨床體征即直腿抬高、感覺困難、肌力降低等，最高分為6分；7個(gè)普通活動(dòng)即翻身、立正、清洗衣物、行走、靜坐1 h、提拉重物、向前傾斜身體等，最高14分；

膀胱功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示正常，負(fù)3分表示排尿時(shí)有輕微障礙，負(fù)6分表示排尿時(shí)有重度障礙（尿失禁等）。

5 結(jié) 語(yǔ)

在人體的構(gòu)成組織中，腰椎間盤是最容易產(chǎn)生退行性變的，保持脊柱內(nèi)外處于平衡的狀態(tài)是人進(jìn)行各種功能活動(dòng)的重要前提。手術(shù)結(jié)束僅僅是康復(fù)治療的開始，早期的功能鍛煉是至關(guān)重要的。功能鍛煉應(yīng)合理科學(xué)的進(jìn)行，教育病人保持良好的心態(tài)，只要掌握好鍛煉步驟，適時(shí)適量的進(jìn)行早期腰背肌功能鍛煉，就可以有效的提高腰椎間盤突出術(shù)后的療效。腰椎手術(shù)后其生物力學(xué)平衡狀態(tài)遭到破壞，通過(guò)早期功能鍛煉可提高軀干肌的負(fù)荷能力和骨骼肌的再生能力，增加了脊柱的穩(wěn)定性，使術(shù)后下腰疼的患者能夠早期康復(fù)，恢復(fù)腰椎的正常功能，重返工作崗位。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.16.108.02