劉石萍

（南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

1例AECOPD合并心力衰竭伴大皰性表皮松解型藥疹患者的護理

劉石萍

（南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

AECOPD；心力衰竭；大皰性表皮松解型藥疹

我科于2017年2月成功救治1例AECOPD合并心力衰竭伴發(fā)嚴重大皰性表皮松解型藥疹患者?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者，女，90歲，住院號：0009379581，退休干部，主因反復咳嗽、咯痰30余年，氣喘10余年，加重5天由急診擬“呼吸衰竭”收入呼吸監(jiān)護病房。入科時患者神志清楚，張口呼吸，汗出，血氧飽和度80%，急查血氣分析結果示：pH7.07，PaCO2109 mmHg，PaO253 mmHg，BE3.7 mmol/L,立即予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式：S/T，F(xiàn)iO2：40%，f：15次/min，IPAP：10 cmH20，EPAP：4 cmH20。既往“慢支、冠心病”病史多年，有“高血壓、糖尿病”病史2年余。胸部CT提示：雙肺條索影考慮陳舊性病變；左下肺感染；左側胸腔積液。實驗室檢查：白細胞(WBC)14.3×109/L；B-型鈉尿肽(NT-ProBNP)3974 pg/mL。入室診斷：中醫(yī)：喘癥（痰熱蘊肺）；西醫(yī)：慢性阻塞性肺病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性心力衰竭、2型糖尿病、高血壓病、腦梗后遺癥。入室后給予抗感染、化痰、平喘、強心等對癥治療。

入室5h后患者突然出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸急促、大汗淋漓，心電監(jiān)護示SpO2：80%，BP：90/50 mmHg，HR：130次/min，R：37次/min，予吸痰處理后SpO2維持在85%左右，急查血氣分析結果示：pH：7.19，PaCO2：83 mmHg，PaO2：60 mmHg，BE：1.5 mmol/L，立即予調(diào)整呼吸機參數(shù)，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管的藥物,告知家屬必要時行氣管插管或氣管切開，家屬拒絕并簽字。醫(yī)囑繼續(xù)予抗感染、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、糾酸、尼可剎米興奮呼吸、護肝、改善心功能等對癥治療。

入院5d后，患者四肢出現(xiàn)散在皮疹、較多融合成片,請皮膚科會診，疑似藥疹，醫(yī)囑即停用頭孢哌酮舒巴坦,左氧氟沙星等藥物，3 d后從四肢擴散至軀干、足部出現(xiàn)大小不等水皰,皮膚多處壞死松解,尤其與床面接觸部位,出現(xiàn)較多大皰約10 cm×10 cm,輕觸即表皮與真皮大片分離，全身皮膚破潰處滲出較多，呼吸道分泌物增多，呼衰再次加重,再次請皮膚科會診確診為“獲得性大皰表皮松解型藥疹”?；颊呙娌科つw部分破潰，面部腫脹明顯，不宜繼續(xù)無創(chuàng)通氣，但家屬拒絕氣管插管。繼續(xù)抗感染、呼吸機輔助通氣等治療，并予靜脈推注地塞米松10 mg/次/d，持續(xù)1周后逐漸減量，抗過敏治療，加以支持療法，輔以精心護理,逐漸長出新鮮肉芽組織，20 d后全身創(chuàng)面修復滿意。

患者入科52 d后血氣分析：PaO2＞90 mmHg，PaCO2＜50 mmHg，肺部感染逐漸控制，心衰、缺氧癥狀基本改善，給予患者試脫機訓練，患者于入院后61 d成功脫機，并于第85 d好轉出院。

2 護理措施

2.1 心力衰竭的護理

入室5 h后患者突然出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸急促、大汗淋漓，心電監(jiān)護示SpO2：80%，BP：90/50 mmHg，HR：130次/min，R：37次/min，考慮患者慢性心力衰竭急性發(fā)作，立即予半坐位，調(diào)整輸液速度100 ml/h改為80 ml/h,并將出入量匯報醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予呋塞米20 mg靜推，多巴胺20 mg、單硝酸易山梨酯20 mg、托拉塞米20 mg等微量泵輸注，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度變化、記錄每小時尿量,患者第1小時、第2小時尿量均大于100 mL。患者用藥4 h后，心率降至90次/min，血壓102/60 mmHg，R：24次/min。治療期間需輸注大量的藥物及營養(yǎng)液，液體精確泵控維持，限制液體每小時入量，精密尿袋監(jiān)測尿量，保持每天出入量負平衡約500 mL。5 d后患者水腫減輕，血壓、心率未再出現(xiàn)大幅度波動，實驗室指標基本維持正常水平，因患者出現(xiàn)皰疹，皮膚破損滲出物較多，予減少液體平衡量，基本維持出入平衡。

2.2 無創(chuàng)通氣的護理

2.2.1 有效溝通

患者焦躁不安，拒絕使用呼吸機。我們首先向其家屬講解無創(chuàng)通氣的必要性，介紹無創(chuàng)通氣的原理；示范無創(chuàng)通氣示患者的呼吸動作，應用交流卡加強與患者溝通。

2.2.2 嚴密觀察，保證通氣

①監(jiān)測患者神志：觀察患者有無精神錯亂等急性缺氧癥狀,觀察患者失眠、煩躁等CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀；②生命體征、SpO2、呼吸頻率、呼吸困難改善情況；③觀察呼吸機參數(shù)、漏氣量等，根據(jù)患者情況調(diào)整適宜壓力，調(diào)整胃管位置，胃管與面罩接觸部位予紗布填塞以減少漏氣；④根據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，并維持患者SpO2≥92%[1]。

2.2.3 面部受壓部位的護理

①為患者選擇適合臉型的M號面罩；②根據(jù)汗出情況及時擦拭汗液，保持面部清潔；③鼻翼兩側、鼻梁和下頜等受壓部位均存在約0.5×0.5 cm破潰，先予碘伏輕輕擦拭消毒，再予無菌生理鹽水脫碘后，予泡沫敷料（大小10×10 cm，中間剪掉面罩形狀的“鴨梨型”，因泡沫敷料彈性較大，剪掉部分要比面罩部分縮小0.5 cm左右）墊于面罩受壓處保護。上、下呼吸機面罩時，動作輕柔，避免拖、拉的動作；④每2 h給患者翻身拍背時松解固定帶5～10 min以緩解面部壓力，并觀察皮膚情況，敷料污染時及時更換。

2.2.4 氣道管理，有效清除痰液

①使用呼吸機濕化罐加溫濕化，吸氣管路與加溫濕化器相連，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，并及時添加至水位線[2]。② 根據(jù)患者前一日液體出入量，每日給患者補充適量的液體量。③遵醫(yī)囑予布地奈德2 mg+生理鹽水2 mL霧化吸入每日2次,氨溴索2 mL靜脈推注q8h。④患者病情允許情況下遵醫(yī)囑使用機械振動排痰：上、下午各一次給患者進行振動排痰，振動排痰后及時吸痰，以促進分泌物排出。⑤患者吸痰時兩人協(xié)作，一人手拿無創(chuàng)通氣面罩，一人吸痰，吸痰時間不超過15 s，吸痰后立即予面罩通氣，防止血氧飽和度下降。

2.2.5 腹脹護理

①給予患者床頭抬高30°，保持頭、頸、肩在同一水平；②患者時有張口呼吸，反復指導并向患者示范有規(guī)律呼吸，盡量用鼻吸氣，用口呼氣直至患者配合良好；③維持患者SpO2在92%以上，調(diào)節(jié)適宜患者的理想目標值[3]：IPAP：16 cmH20，EPAP：8 cmH20；④予吳茱萸熱熨腹部以預防腹脹及長期臥床患者胃腸功能紊亂的發(fā)生，15 min/次，2次/d?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生腹脹。

2.2.6 撤機護理

患者藥疹創(chuàng)面愈合后，給予患者肺康復功能鍛煉，取半坐位：①屈伸肘關節(jié)；②雙臂外展；③雙手放肩上，向前后轉動肩膀，雙肘盡量向前后畫圓；④向左向右轉體；⑤伸屈雙膝等，每日上、下午各一次，10～20 min/次，操作過程中嚴密觀察患者生命體征變化，根據(jù)患者耐力情況適時增加或終止?；颊邿o創(chuàng)通氣46 d后，自主呼吸平穩(wěn)，SpO2在95%左右，血氣分析PaCO2：45 mmHg，PaO2：65 mmHg，予試行脫機。

2.3 大皰性表皮松解型藥疹的護理

2.3.1 預防感染

消毒隔離至關重要。將患者安置在單人房間，限制家屬1人陪同。病室內(nèi)空氣用紫外線燈消毒2次/d，30 min/次，用紫外線燈消毒期間，注意用大單遮擋患者，防止紫外線燈灼傷患者，用0.5‰含氯消毒劑擦拭物體表面、拖地2次/d，保持室內(nèi)清潔，醫(yī)護人員進出病房衣帽整潔，接觸患者前用手消毒液消毒雙手。注意保暖，預防感冒，室內(nèi)溫度控制在28～30℃，濕度保持在40%～60%。

2.3.2 皮膚護理

讓患者裸臥在鋪有無菌床單的氣墊床上，醫(yī)護人員在換藥時動作輕柔，盡量減少摩擦，防止表皮破潰剝脫。對于未破損的水皰，消毒后用無菌針頭從水皰底部刺破，用棉簽適當壓迫，讓水皰內(nèi)的液體全部流出，保留水皰處的皮膚，起到保護皮膚黏膜的作用。水皰及紅斑等表面皮膚完整的部位予含酚的爐甘石洗劑涂擦，剝露面采取暴露療法，使患者皮膚完全暴露于空氣中，予康復新液涂擦后，再用紅外線燈局部照射10 min，保持創(chuàng)面溫暖、干燥[4]?；颊弑巢棵訝€面有大量滲液，不能穿衣，我們給予經(jīng)過高壓消毒的嬰兒用棉質(zhì)、柔軟的紗布墊于床上，紗布墊隨時更換，如滲液滲透紗布及時予以換藥。

2.3.3 口腔護理

①口唇干裂處及破潰處用康復新液涂擦；②口周結痂外涂液體石蠟；③口腔內(nèi)用復方氯己定含漱液口腔護理3次/d，治療7 d后患者口腔黏膜水腫糜爛痊愈，血痂脫落。

2.3.4 眼部護理

保持眼部清潔，及時清除眼睛的分泌物。分泌物較多時，應用0.9%生理鹽水沖洗雙眼，每4小時1次，給予滴妥布霉素地塞米松滴眼液2次/d，防止上下眼瞼粘連。眼外周予金霉素眼膏治療。

2.3.5 會陰護理

患者會陰部潰瘍，有分泌物。予患者充分暴露創(chuàng)面，0.5%碘伏棉球會陰擦洗3次/d，采用電磁波頻譜治療儀照射以保持會陰部清潔、干燥。

2.4 血糖管理與營養(yǎng)支持

入科后患者測血糖23.9 mmol/L，遵醫(yī)囑予生理鹽水50 mL+胰島素50 U微量泵推注6 U/h，1 h后測血糖17.9 mmol/L，調(diào)整胰島素3 U/h。依據(jù)2011美國糖尿病學會（ADA）《糖尿病診療標準》建議危重患者將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L的標準，調(diào)整胰島素水平。針對患者多臟器衰竭、經(jīng)口營養(yǎng)困難的情況,我們及時給患者留置胃管,起始予瑞代30 ml/h輸注，漸日增加至90～100 ml/h，患者病情平穩(wěn)后，囑患者家屬選擇以高蛋白為主的食物制成勻漿, 配合腸內(nèi)營養(yǎng)液給患者鼻飼。

3 討 論

3.1 急性心力衰竭患者在治療呼吸衰竭的同時及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征，識別誘發(fā)急性心力衰竭的危險因素，給予患者最佳體位、嚴格容量管理、及時改善患者的缺氧狀態(tài)、遵醫(yī)囑正確用藥等有效改善了患者心力衰竭癥狀，為患者的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。

3.2 撤機是機械通氣治療的重要環(huán)節(jié)。考慮此患者高齡、心肺功能低下和伴隨疾病多的特點，撤機失敗風險高。在保證患者有效通氣的同時，給予患者康復功能鍛煉，為患者日后成功撤機打下基礎。

3.3 大皰性表皮壞死松解型藥疹是嚴重的變應性藥疹，病死率較高，多因繼發(fā)感染而死亡。本例患者年老體弱、抵抗力下降、病情復雜危重，同時伴有多處黏膜受損、皮膚破潰滲出。針對患者病情及皮膚特點，嚴格消毒隔離至關重要。此例患者護理過程中在保證醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度的同時，加強對患者和陪護家屬感染控制知識宣教，有效避免繼發(fā)感染的發(fā)生，是促進患者康復的重要環(huán)節(jié)。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1902-1906.

[2]劉 云.集束化護理在COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療中的應用[J].護理實踐與研究,2012,9(24):51-52.

[3]梁 麗,解東莉.1例口服藥物導致大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2015,14(2):78-80.

[4]許愛萍,陳榮華.1例大皰性表皮松解型藥疹患者的臨床護理[J].中國麻風皮膚病雜志,2013,29(11):721-722.

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.38.151.02

本文編輯：劉欣悅