楊廣影

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

品管圈在預(yù)防腦血管患者非計(jì)劃性拔管的應(yīng)用

楊廣影

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

目的探討品管圈管理在預(yù)防腦血管病患者非計(jì)劃性拔管中的作用。方法成立品管圈，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法確立預(yù)防胃管尿管非計(jì)劃性拔管為活動(dòng)的主題，擬定計(jì)劃，分析現(xiàn)狀，統(tǒng)計(jì)繪制柏拉圖及魚(yú)骨圖分析原因，針對(duì)3項(xiàng)主要原因設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策，將實(shí)施對(duì)策進(jìn)行效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化，修改并制定科室的管道理制度。結(jié)果實(shí)施措施后我科腦血管留置管道患者拔管率由3.57%，（6／168）降低至1.16%（2/172），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；設(shè)定的目標(biāo)值均已達(dá)到，目標(biāo)達(dá)成率100.87%，進(jìn)步率44.9%。圈員自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力等得到提升。結(jié)論品管圈管理研究了影響非計(jì)劃性拔管的主要因素，制定了切實(shí)有效的預(yù)防措施，有效解決非計(jì)劃性拔管的問(wèn)題，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。

品管圈；腦血管病；非計(jì)劃性拔管

品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）就是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)體，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具、品管圈的手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題[1]。重視安全管理是醫(yī)院管理活動(dòng)的重要內(nèi)容，護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)的重要指標(biāo)之一。非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意病人自行拔出管道，或其他原因造成的插管脫落，又稱(chēng)意外拔管。留置胃管在腦血管病患者供給營(yíng)養(yǎng)、水分，給予口服藥物等方面應(yīng)用；留置尿管在腦血管疾病的尿失禁及尿潴留患者應(yīng)用。部分置管患者會(huì)出現(xiàn)意外脫管的現(xiàn)象，胃管的脫管造成鼻黏膜損傷等并發(fā)癥，尿管的脫管造成尿道黏膜損傷、重新置管增加患者的痛苦及護(hù)士的工作量。我科將QCC的方法應(yīng)用于非計(jì)劃性拔管的預(yù)防中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～6月我科應(yīng)用品管圈前住院的腦血管病留置胃管、尿管患者168例，脫落6例，男69例，女99例；年齡51～78歲，平均72歲；格拉斯評(píng)分3～8分，平均（5.13±0.34）分；腦梗死115例，腦出血53例。應(yīng)用品管圈后，2015年7月～12月住院的腦血管患者留置胃管、尿管患者172例，脫落2例；男77例，女95例；年齡45～84歲，平均73歲；格拉斯評(píng)分3～8分，平均（4.59±0.69）分；腦梗死134例，腦出血38例。所有患者經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)，符合《中國(guó)腦血管病防治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后根據(jù)醫(yī)囑給予留置胃管、尿管，患者及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、文化程度、陪護(hù)人員知識(shí)掌握程度等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）組建品管圈。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行品管圈的知識(shí)培訓(xùn)，并成立品管圈，由主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，6名護(hù)士自愿加入為圈員，并設(shè)立了圈名、圈徽、口號(hào)。（2）確認(rèn)主題。使用品管圈圈員的頭腦風(fēng)暴法選出5項(xiàng)待解決問(wèn)題，根據(jù)圈員的充分討論及每項(xiàng)問(wèn)題的重要性、緊迫性、可行性的分析，圈員以5票確立主題為非計(jì)劃性拔管。根據(jù)主題制訂活動(dòng)的進(jìn)度安排。（3）分析現(xiàn)狀。圈員通過(guò)調(diào)查，2015年1月～6月住院的腦血管病患者中，發(fā)生脫管6例。分析科室留置胃管現(xiàn)狀為護(hù)士遵醫(yī)囑留置胃管，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后即給予固定，進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危者上報(bào)護(hù)理部，同意約束的家屬簽字約束肢體，交代注意事項(xiàng)及日常護(hù)理。圈員對(duì)患者脫管的原因進(jìn)行魚(yú)骨圖分析；對(duì)所占百分比進(jìn)行圈統(tǒng)計(jì)。（4）設(shè)定目標(biāo)值：根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)、圈員的能力設(shè)定目標(biāo)值。通過(guò)圈員統(tǒng)計(jì)繪制柏拉圖顯示二八線坐標(biāo)落標(biāo)為改善重點(diǎn)，主要為：患者及陪護(hù)的依從性差未進(jìn)行有效約束 、管道固定不妥，在活動(dòng)、翻身時(shí)的脫管、護(hù)士評(píng)估不夠未及時(shí)約束造成的脫管 ，繪制柏拉圖，根據(jù)二八原則，80%的改善重點(diǎn)為以上3項(xiàng)，累計(jì)百分比為83.27%。因此改善重點(diǎn)為83.27%。按圈員能力算法分為圈員能自行解決、需陪護(hù)配合、需陪護(hù)、患者等多人配合，分別賦予分值5，3，1 分，由圈員進(jìn)行打分，分值為51.6分。根據(jù)前3項(xiàng)脫管原因，設(shè)立目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）。即目標(biāo)1：因患者及陪護(hù)的依從性差未進(jìn)行有效約束而發(fā)生的脫管例數(shù)由3例降至1例；目標(biāo)2：管道固定不妥，在活動(dòng)、翻身時(shí)的脫管例數(shù)由2例降至1例；目標(biāo)3：降低因護(hù)士評(píng)估不夠未及時(shí)約束造成的脫管例數(shù)由1例降至0例。（5）擬定對(duì)策及負(fù)責(zé)人：根據(jù)對(duì)脫管原因的分析，科室制定改進(jìn)對(duì)策，每項(xiàng)對(duì)策均由圈員負(fù)責(zé)，并對(duì)每項(xiàng)對(duì)策的可行性、效果性、自主性由圈員進(jìn)行評(píng)定，通過(guò)后執(zhí)行。對(duì)策1：患者及陪護(hù)的依從性差未進(jìn)行有效約束，在床頭放置警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)宣教及巡視。警示標(biāo)識(shí)根據(jù)患者家屬依從性可以分為：同意約束，不同意約束，不簽署約束同意書(shū)。用自制脫管的危害圖文并茂宣教卡進(jìn)行宣教；置管的重要意義、置管的注意事項(xiàng)、患者在睡意朦朧狀態(tài)下對(duì)身體的不良刺激會(huì)不自主的做出抗拒反應(yīng)而造成自行拔管，引起陪護(hù)及家屬重視，并對(duì)陪護(hù)及患者進(jìn)行知識(shí)水平、掌握程度進(jìn)行評(píng)估，反復(fù)提醒。加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)時(shí)段如夜間、午間重點(diǎn)巡視[2]。對(duì)策2：管道固定不妥，在活動(dòng)、翻身時(shí)脫出造成脫管。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)及時(shí)整理各種導(dǎo)管，妥善放置。每班追蹤胃管的留置情況、胃管外露刻度、通暢度等[3]。胃管尾端固定在頭部扁帶上或病人服胸前口袋上。尿管尾端用膠布固定在大腿上面防止?fàn)坷摴?。?duì)策3：降低因護(hù)士評(píng)估不夠，未及時(shí)約束患者脫管造成拔管。腦血管病患者容易出現(xiàn)躁動(dòng)，評(píng)估病人的意識(shí)、導(dǎo)管固定情況及耐受程度[4]。對(duì)護(hù)士評(píng)估知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，高?；颊叽差^懸掛標(biāo)識(shí)，改進(jìn)約束工具，在原先約束帶固定手腕的基礎(chǔ)上，佩戴手套、襪套等固定患者的手指。患者拔出胃管、尿管或出院為觀察期結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較腦血管住院患者拔管發(fā)生率。（2）比較圈員能力變化。能力指標(biāo)包括：責(zé)任心、自信心、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力5個(gè)方面，在品管圈前后讓6名圈員進(jìn)行了根據(jù)自身情況自評(píng)，每項(xiàng)值最高為5分，最低為1分。（3）統(tǒng)計(jì)總體目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。總體目標(biāo)達(dá)成率＝（改善前－改善后）／（目標(biāo)值－改善前）×100%；進(jìn)步率＝（改善前－改善后）／改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的實(shí)施，我科2015年7月～12月腦血管住院患者拔管例數(shù)2例（1.16%，2/172），與實(shí)施品管圈活動(dòng)前（3.57%，6／168）比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 無(wú)形成果

品管圈后6名圈員各項(xiàng)能力均較活動(dòng)前提高。

2.3 目標(biāo)達(dá)成情況

本次品管圈活動(dòng)均已達(dá)到設(shè)立的3項(xiàng)目標(biāo)值，總體目標(biāo)達(dá)成率100.87%，進(jìn)步率=44.9%。

3 討 論

在本次QCC活動(dòng)中，護(hù)士在鼻胃管、尿管留置過(guò)程中進(jìn)行的健康宣教對(duì)降低非計(jì)劃性拔管率效果明顯。根據(jù)警示標(biāo)識(shí)牌可以了解患者約束的依從性；制定的管道置管告知書(shū)、約束及拔管危害性告知書(shū)，保證宣教到位；將護(hù)理人員的置管培訓(xùn)流程制作成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)，保證護(hù)理人員置管的護(hù)理質(zhì)量。有效進(jìn)行肢體約束可防止非計(jì)劃性拔管引發(fā)的意外事件。根據(jù)病情，選擇性應(yīng)用約束帶，盡量減少纏綁時(shí)活動(dòng)范圍受限制，可使患者在安全的范圍內(nèi)活動(dòng)而不影響約束效果。品管圈活動(dòng)前患者因固定不牢、胃管尾端在活動(dòng)、翻身時(shí)脫出導(dǎo)致的胃管滑脫占27.27%，因此，對(duì)胃管滑脫問(wèn)題進(jìn)行全面分析及制定全面的干預(yù)措施是非常必要的。在此次品管圈活動(dòng)中，圈員對(duì)現(xiàn)存的胃管、尿管滑脫問(wèn)題，進(jìn)行人、物、環(huán)、法4方面的分析，分析全面透徹，幾乎包含了導(dǎo)致脫管的所有方面。同時(shí)，圈員對(duì)原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，找到影響脫管的最主要因素，使制定的預(yù)防措施更具有針對(duì)性。品管圈活動(dòng)制定切實(shí)有效的預(yù)防措施，有效解決管道脫管問(wèn)題。胃管尾端固定在頭部扁帶上或在病人服胸前口袋上。尿管尾端固定在大腿上面防止?fàn)坷摴?。同時(shí)本研究分析了胃管容易脫管的重點(diǎn)時(shí)段，加強(qiáng)了護(hù)士培訓(xùn)，重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù)及健康教育，并將各項(xiàng)措施責(zé)任到人，負(fù)責(zé)切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)措施，并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)多方面預(yù)防措施的落實(shí)，對(duì)管道滑脫進(jìn)行綜合干預(yù)，取得了良好的效果。

品管圈活動(dòng)提高了圈員的工作積極性，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動(dòng)由圈長(zhǎng)、圈員組成，在進(jìn)行各項(xiàng)品管圈的活動(dòng)時(shí)，進(jìn)行定期討論、腦力激蕩、集思廣益，圈員間取長(zhǎng)補(bǔ)短，能發(fā)揮每個(gè)人的聰明才智，有效地解決了臨床問(wèn)題，提高護(hù)士解決問(wèn)題的能力。在整個(gè)品管圈的活動(dòng)中，選題為迫切需要解決的臨床問(wèn)題，分析現(xiàn)狀準(zhǔn)確，找到了關(guān)鍵原因所在，目標(biāo)設(shè)置合理明確，對(duì)策實(shí)施到位，既為患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)效益，又減少了患者的痛苦，最后將各項(xiàng)措施標(biāo)準(zhǔn)化，有效地解決了臨床問(wèn)題，規(guī)范了臨床護(hù)理工作，改善了臨床護(hù)理質(zhì)量，也有效避免了醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。應(yīng)用品管圈管理有效解決了腦血管病患者胃管意外滑脫的臨床問(wèn)題，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，提升了圈員的綜合素質(zhì)，增加了科室的凝聚力。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.06.154.02